負壓吸引鞘碎石治療嵌頓性輸尿管結石的療效及安全性評估

員海超 王燕 胡祎民 倪梁朝 楊尚琪

輸尿管結石主要由尿路感染、職業因素及不良飲食及生活習慣所誘發的尿液中晶體增多及排尿減少形成[1-2]。輸尿管結石的發病率較高，男性為好發人群。嵌頓性輸尿管結石位于輸尿管中，其停留于同一位置的時間大多在6周以上，且患側往往合并一定程度的腎積水，同時輸尿管嵌頓性結石下方常常合并多發息肉并伴有上方輸尿管擴張迂曲，常表現為無尿、絞痛及腰腹部墜脹等癥狀，若不及時診治，易使腎積水加重及喪失腎功能，嚴重者可引發尿膿毒癥并危及生命[3]。本研究分析負壓吸引鞘輸尿管碎石取石及傳統輸尿管鏡碎石取石治療嵌頓性輸尿管結石的療效及對其血清指標的影響。

對象與方法

一、對象

2019年1月～2020年12月我院收治的輸尿管嵌頓結石病人98例。根據手術方式將其分為研究組和對照組兩組。兩組性別比例、年齡、平均體重指數、結石部位、結石平均大小、腎竇分離、平均病程比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。所有病人均簽署手術知情同意書。納入標準：(1)均經影像學檢查診斷為單側輸尿管嵌頓結石；(2)均有手術適應證。排除標準：合并泌尿系畸形、急性泌尿系感染等；既往有嚴重凝血功能障礙或嚴重心、腦、肺相關疾病。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：研究組：全身麻醉，截石位，輸尿管鏡至輸尿管結石下方，并置入F4輸尿管導管經結石嵌頓處直達腎盂，連接測壓裝置測定術中腎盂內壓力，同時留置斑馬導絲，留置鏡鞘并建立硬鏡通道，然后將固定器鎖定于鏡鞘上，和負壓泵連接，建立負壓吸引系統，放入鈥激光光纖，設置其頻率10～20 Hz，能量1.0～2.0 J。在連續灌注和負壓吸引下蠶食法碎石，將結石碎至直徑1～3 mm,過濾并收集結石標本；碎石結束后鏡檢是否存在殘石，留置輸尿管支架管,退鏡。術后留置雙J管,觀察生命體征變化，并給予常規治療，術后第1天復查腎功能、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP),腹部平片觀察結石的清除率。對照組：前同研究組，結石擊碎后結石以套石籃取出。兩組病人術后均給予雙J管并檢測生命體征。

2.觀察指標：(1)圍術期相關指標：結石清除率：術后4周采用腹部平片和泌尿系三維CT復查，無明顯結石殘留或結石直徑≤3 mm，未出現尿路感染即為結石清除成功；腎盂內壓；(2)手術前后相關檢驗指標[CRP、PCT及白細胞計數(WBC)]；(3)術后并發癥。

三、統計學方法

結果

1.兩組病人圍術期相關指標比較見表2。結果表明，研究組病人手術時間及腎盂內壓均少于(低于)對照組，結石清除率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術期相關指標比較

2.兩組病人手術前后相關指標比較見表3。結果表明，術前兩組病人相關指標比較無明顯差異，術后第1天研究組相關感染指標變化明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術前后相關指標比較

3.兩組病人術后并發癥比較見表4。結果表明，研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術后并發癥比較(例，%)

討論

嵌頓性輸尿管結石隨著結石嵌頓于輸尿管中，可引發上尿路梗阻、積水，嚴重者可出現腎功能減退，如合并尿路感染還可導致尿膿毒癥，更有甚者可危及病人生命[4]。在處理嵌頓性輸尿管結石時，常常出現因輸尿管黏膜水腫、息肉炎癥等導致的術中常因出血、結石粉末，從而視野不清，操作困難；因結石導致輸尿管完全梗阻及灌注壓力增高而損傷、穿孔、黏膜撕脫等，誘發感染加重 甚至膿毒血癥等困境[5]。

目前，臨床上主要仍以手術治療為主。經皮腎鏡取石應用較多，其手術時間較短且結石清石率較高，但術中及術后創傷較大；腹腔鏡下輸尿管切開取石，術中雖僅切開輸尿管，但手術創面較大，且對病人心肺功能要求較高；此外，輸尿管鏡碎石取石操作較為簡單，其主要是經人體自然通道進行操作，具有微創性，但術中因輸尿管梗阻嚴重，水循環不暢，常易造成熱損傷，且術后需自行排石，在此過程中可使結石上移或殘留，另外腎盂內灌注壓持續升高，可對近曲小管及腎間質有不同程度的損傷，因此如何讓經尿道輸尿管鏡碎石取石術處理輸尿管嵌頓性結石變得安全、有效并能降低腎盂內壓力，同時使結石清除率升高，已成為泌尿外科急需解決的熱點問題[6]。有研究表明，在輸尿管軟鏡碎石術中應用輸尿管負壓吸引鞘，安全、有效，縮短手術時間，提高結石清除率，減少不良反應[7]。針對輸尿管上段結石，相對于普通硬鏡,負壓吸引鞘應用能在提高手術一次清石成功率的同時,能夠縮短手術時間,減少術后發熱的發生,手術視野受滲血影響較小[8]。

本研究結果顯示，研究組病人手術時間及腎盂內壓均少于(低于)對照組，說明負壓鞘的應用降低了術中腎盂內壓，這可能是由于輸尿管負壓吸引鞘可以抽出腎集合系統內灌注液，從而降低腎內壓；此外還可以實時檢測腎內壓力變化情況，防止腎盂內液體返流入血[9]。研究組結石清除率高于對照組，表明負壓鞘的應用有利于碎石取石效率提升。其原因可能是輸尿管負壓吸引鞘所連接的負壓泵能夠通過負壓及時地將輸尿管內的小碎石、沖洗液等吸出，讓視野保持清晰，方便操作；同時，在負壓的存在下，注水速度提高，在較高的流速下，被粉碎的結石能夠快速排出體外，從而縮短治療時間，提高結石排出率[10]。Wu 等[11研究發現，負壓吸引鞘在清除結石方面效果較好，術后1個月結石清除率為100%。CRP、PCT及WBC均可作為診斷感染的敏感性指標。本研究結果表明，術后研究組CRP、PCT及WBC檢驗指標均比對照組改善明顯。這可能是輸尿管負壓吸引鞘通過“蠶食”的方式，邊碎石邊清石，避免了反復碎石，縮短手術時間，且術中灌注液循環，帶走激光碎石產生的局部高溫，有效避免輸尿管的損傷，從而降低機體炎癥反應程度[12]。在本研究中，研究組并發癥發生率低于對照組，可能與負壓鞘的應用降低了殘石率相關。此結果進一步表明，負壓吸引鞘輸尿管碎石取石的優勢所在[13]。

綜上所述，對于嵌頓性輸尿管結石，在輸尿管鏡碎石取石中使用負壓吸引鞘安全、有效，不僅可顯著提高結石清除率，同時還可減輕病人手術炎性反應，減少術后并發癥的發生，提高手術的安全性。