初產婦陰道分娩會陰側切后再裂傷的影響因素分析

湯蓓蓓 丁煒煒 張媛媛 薛 美

南京醫科大學第一附屬醫院產科，江蘇南京 210000

陰道分娩是指胎兒由產道娩出的分娩方式，受到產婦自身、胎兒大小等因素影響，陰道分娩過程容易發生會陰裂傷。為縮短第二產程、減小胎頭受壓、避免產婦陰道發生嚴重撕裂，必要時需要實施會陰側切術[1-3]。會陰側切術增大產道開口，能夠有效避免胎兒窒息，在臨床上得到廣泛應用。然而，會陰側切術可能出現切口疼痛、切口愈合不良、出血過多等并發癥，影響產婦盆底功能，造成產后性生活疼痛，嚴重時會造成產婦子宮脫垂、尿失禁等并發癥，影響產婦產后的恢復及生活質量[4-6]。作為一種保護性措施，會陰側切后同樣會出現產道裂傷。本研究采用回顧性研究方法，探討初產婦陰道分娩會陰側切后產道再裂傷的影響因素，為減少產道損傷提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2018 年1 月至7 月南京醫科大學第一附屬醫院產科實施陰道分娩的86 例初產婦的臨床資料，年齡（28.38±4.19）歲，孕齡（39.36±0.97）周。納入標準：足月、頭位、單胎妊娠，初產婦，自然陰道分娩，實施會陰側切術，產前檢查盆底功能、肛門、尿道、陰道正常。排除標準：存在剖宮產指征，陰道助產，先天性盆底功能障礙，嚴重妊娠合并癥，嚴重貧血，凝血功能障礙，嚴重器質性疾病，病理妊娠，流產史，夫妻一方或雙方存在性功能障礙，精神及心理疾病等。本研究符合赫爾辛基宣言要求，所有產婦及家屬知情同意。

1.2 分娩方法

所有產婦均采用經陰道自然分娩，待胎頭披露后對會陰處進行局部浸潤麻醉，宮縮開始時，進行會陰側切，選擇產婦陰道口后緣中間位置，向左下方斜行剪開3～5 cm。胎兒順利娩出后，及時消毒縫合傷口，順應傷口組織肌理實施逐層縫合，確保縫合不留死腔。產后碘伏擦洗會陰，2 次/d。

1.3 觀察指標及療效評價標準

①會陰側切后再裂傷。參考2018 年美國婦產科醫師學會制訂的會陰撕裂分類標準[7]，會陰側切后發生再裂傷為會陰側切后肉眼可見的皮膚、黏膜和/或肌肉等組織的裂傷：Ⅰ度裂傷為會陰側切后會陰部皮膚和/或陰道黏膜的裂傷；Ⅱ度裂傷為伴有會陰部肌肉損傷、但無肛門括約肌損傷；Ⅲ度裂傷為累及肛門括約肌復合體；Ⅲ度裂傷又可分為3 個亞型，Ⅲa 指肛門外括約肌（external anal sphincter，EAS）裂傷厚度小于50%，Ⅲb 指EAS 裂傷厚度超過50%，Ⅲc 指EAS 和肛門內括約肌（internal anal sphincter，IAS）均受損。Ⅳ度裂傷為IAS及肛門直腸黏膜均發生損傷。依據是否發生再裂傷分為裂傷組和對照組。

②第二產程時間。觀察宮口開全到胎兒娩出時間。

③產后出血量。記錄胎兒娩出后24 h 內陰道出血量（積血盤+計量型衛生巾）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多因素分析采用logistic 回歸分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 86 例初產婦分娩情況

86 例初產婦中，10 例（11.63%）出現會陰側切后再裂傷，其中8 例為Ⅰ度裂傷，2 例為Ⅱ度裂傷，均行傷口縫合。裂傷組切口感染的發生率為10.00%（1/10）高于對照組的2.63%（2/76），差異無統計學意義（P=0.313）。裂傷組產后出血量≥500 ml 的發生率為40.00%（4/10），高于對照組的2.63%（2/76），差異有統計學意義（P=0.001）。

2.2 會陰側切后再裂傷的單因素分析

裂傷組新生兒體重≥4000 g、助產士工作年限<5 年占比高于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）。兩組年齡、體重指數、第二產程比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 會陰側切后產道再裂傷的單因素分析[例（%）]

2.3 會陰側切后再裂傷的多因素分析

新生兒體重≥4000 g、助產士工作年限<5 年是會陰側切后產道再裂傷的獨立危險因素（OR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 會陰側切后產道再裂傷的多因素分析

3 討論

會陰側切術是產科常見的手術操作，其在第二產程期間，有助于擴大產道出口、減輕盆底阻力從而縮短產程、促進胎兒快速娩出，減少胎兒宮內窘迫，降低會陰、盆底組織嚴重裂傷的發生，降低陰道膨出、子宮脫垂和大小便失禁等并發癥的發生[8-9]。既往研究發現，會陰彈性差、急產、分娩時助產、肩難產、巨大兒、產婦不配合等因素是會陰裂傷的高危因素[10]。在產婦分娩過程中，如果出現宮縮乏力、會陰組織水腫堅韌、胎兒過大、胎兒宮內窘迫、產婦體質較弱、急產而會陰未充分擴展等情況時，通常需要實施會陰側切術以盡快結束分娩，保障胎兒順利娩出。在剖宮產術后再次妊娠陰道試產的產婦中，會陰側切術也得到普遍運用[11-12]。為防止試產過程中發生子宮破裂，會陰側切指征被進一步放寬，甚至出現常規會陰側切的現象[13]。

會陰側切術曾被認為是以一個直的、整潔的外科切口代替經常發生的、不整齊的會陰裂傷。會陰側切術作為創傷性手術，無疑會帶來過度的醫源性會陰損傷。其相關并發癥，包括疼痛、出血、水腫、尿潴留、切口感染、切口延期愈合等不容忽視[14-15]。此外，會陰側切后產道再裂傷的情況時有發生。本研究結果顯示，會陰側切后再裂傷的發生率為11.63%。會陰裂傷的影響因素很多，涉及產婦、胎兒、助產等等，諸如產婦會陰彈性差、組織肥厚、會陰體短、局部組織水腫、骨盆狹窄等，胎兒過大，胎位不正，助產經驗不足、保護會陰方法不正確等。邢宇等[16]研究發現，＞35 歲、初產婦、產程＞12 h、無助產、新生兒體重＞4000 g 是足月陰道分娩產婦會陰裂傷的危險因素（P ＜0.05）。陳琳等[17]研究發現，產前會陰水腫、助產士工作年限＜5 年、新生兒體重≥3000 g、產力過強為無保護會陰助產初產婦會陰裂傷的危險因素（P ＜0.05）。筆者認為，會陰側切術的實施，是人為導致產道完整性的破壞，可能會增加產道損傷的發生率及嚴重程度。本研究結果顯示，新生兒體重、助產士工作年限是導致會陰側切后再裂傷發生的獨立影響因素。Bulchandani 等[18]研究顯示，胎兒體重＞3000 g 會增加會陰裂傷的發生，尤其是Ⅲ度會陰裂傷。由于軟產道的生理性伸展有限，胎兒體重越大越易導致產婦會陰過度膨脹而發生會陰裂傷。助產士工作年限在一定程度上與助產經驗、技術水平相關，低年資助產士對會陰條件、產婦骨盆、胎兒大小、分娩過程等情況的評估不夠充分，未能及時處理分娩過程中的突發狀況，可能會導致會陰裂傷的發生。例如，分娩過快、宮縮過強時，無法有效控制分娩速度，導致胎頭娩出過快而造成會陰裂傷。

產后盆底功能的恢復是當前的研究熱點之一。會陰側切與會陰裂傷均會對產婦盆底功能產生影響[19-22]。研究表明，會陰裂傷對盆底的損傷主要集中在海綿體肌和肛提肌，較少涉及神經組織。而會陰側切會對會陰神經、陰道神經造成損傷，導致相應支配肌肉張力下降，造成盆底功能下降，增加性生活疼痛的發生[23-26]。林芳等[27]通過對431 例會陰保護與305 例會陰側切產婦的回顧性分析發現，會陰自然裂傷并未影響陰道收縮力及盆底肌力的恢復，會陰側切對盆底及陰道的保護作用并不顯著。會陰側切組產婦改良女性性功能指數量表得分較低，提示會陰側切術影響產后性功能的恢復。會陰側切后再裂傷的發生，是否會加重盆底功能的損害，有待進一步探究。

本研究為回顧性研究，樣本量相對較少，存在一定的病例選擇偏倚。筆者結合臨床實際，針對陰道分娩會陰側切后再裂傷的發生進行了初步探究，進一步提高了對于會陰側切的認識。本研究所得結論有待高質量、大樣本、前瞻性臨床隨機對照試驗進一步論證。

綜上所述，重視再裂傷的發生，需要嚴格把握會陰側切的指征，避免不必要的人為干預。新生兒體重≥4000 g、助產士工作年限<5 年是初產婦會陰側切后再裂傷的獨立危險因素。