我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中臨床實(shí)踐指南的相關(guān)研究情況

胡保玲 李亞玲 王潔玉 張 靜

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建福州 350122；2.湖北省十堰市太和醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，湖北十堰 442000；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院護(hù)理部，湖北武漢 430022；4.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心，湖北武漢 430022

臨床實(shí)踐指南（clinical practice guideline，CPG），即由多學(xué)科合作的相關(guān)專家制訂的基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)，同時(shí)平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴驯＝》?wù)的推薦意見[1-2]。臨床實(shí)踐指南綜合考慮了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、專家意見與經(jīng)濟(jì)效益，不僅可以使臨床診療與服務(wù)規(guī)范化，還可以降低醫(yī)療成本，從而提升醫(yī)療服務(wù)的綜合質(zhì)量[3]。護(hù)理臨床實(shí)踐指南特指關(guān)注解決護(hù)理問題的臨床實(shí)踐指南[4]，其作為臨床護(hù)理實(shí)踐的指示性文件旨在幫助規(guī)范護(hù)士的臨床護(hù)理行為，是提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要手段。目前國(guó)內(nèi)尚且缺乏對(duì)護(hù)理臨床實(shí)踐指南類相關(guān)研究進(jìn)行全面的梳理和總結(jié)。范圍綜述是一種通過系統(tǒng)檢索、選擇和綜合現(xiàn)有知識(shí)，解決探索性研究問題的知識(shí)整合，可幫助了解某個(gè)特定主題或研究領(lǐng)域的研究空白、證據(jù)類型等現(xiàn)狀，也可為后續(xù)實(shí)踐與科學(xué)研究提供有益信息[5]。本研究遵循澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute，JBI）循證護(hù)理中心提出的范圍綜述報(bào)告方法[6]，對(duì)2011 年6 月24 日[7]至2020 年8 月31 日國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域公開發(fā)表的指南類相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)的檢索與分析，以期明確我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中臨床實(shí)踐指南的相關(guān)研究現(xiàn)狀問題及改進(jìn)方向。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域發(fā)表的以指南為主題或基于指南的研究，特指我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域指南的構(gòu)建、應(yīng)用（指南內(nèi)容知曉情況、踐行情況；基于指南構(gòu)建循證護(hù)理方案；指南應(yīng)用效果評(píng)價(jià)；指南推薦意愿調(diào)查）、內(nèi)容分析及質(zhì)量評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)；②發(fā)表時(shí)間為2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日；③刊載于中文期刊的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理臨床實(shí)踐指南構(gòu)建及其評(píng)價(jià)的方法學(xué)介紹類文獻(xiàn)；②護(hù)理臨床實(shí)踐指南介紹與解讀類文獻(xiàn)；③無法獲取全文的文獻(xiàn)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普資源中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限均為2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)要求調(diào)整檢索策略。檢索式為：（指南OR 指引OR 常規(guī)OR 共識(shí)）AND（護(hù)理）。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

采用NoteExpress 軟件對(duì)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行去重整理。兩名經(jīng)過循證方法培訓(xùn)的研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩后閱讀全文再次篩選。

研究者使用Excel 表格提取如下資料：①基本信息。文獻(xiàn)標(biāo)題、期刊名稱、發(fā)表年份、研究者單位及基金支持情況。②研究?jī)?nèi)容和方法。研究主題、研究類型（指南構(gòu)建、指南應(yīng)用、指南內(nèi)容分析、指南質(zhì)量評(píng)價(jià)）、研究方法、研究結(jié)果。兩名研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息。核對(duì)提取結(jié)果，意見不一時(shí)討論后決定。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和分析

將上述資料導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行頻數(shù)、百分率等統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)3913 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余2858 篇。通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩后剩242 篇。深入閱讀全文后最終納入文獻(xiàn)總數(shù)為151 篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)的基本信息

本研究最終納入文獻(xiàn)151 篇，刊載時(shí)限為2011 年6 月24 日至2020 年8 月31 日。見圖2。近5 年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量為105 篇（占69.5%）。共刊載于46 種期刊，104 篇（68.9%）發(fā)表在護(hù)理類期刊上，刊文量位于前3 位的期刊依次是中華現(xiàn)代護(hù)理雜志15 篇（9.9%）、循證護(hù)理12 篇（7.9%）、護(hù)理研究10 篇（6.6%）。從資金資助上，56 篇（37.1%）文獻(xiàn)有基金支持，且主要分布于指南構(gòu)建與指南質(zhì)量評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)。從研究者所在地區(qū)看，排在前3 位的是北京（35 篇，23.2%）、上海（30 篇，19.9%）、江蘇（13 篇，8.6%）。

圖2 納入文獻(xiàn)的時(shí)間與數(shù)量

2.3 我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐指南相關(guān)研究主題

在納入的151 篇文獻(xiàn)中，以基于指南的癥狀護(hù)理為主題的文獻(xiàn)最多，占29.8%。見表1。

表1 我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐指南類研究主題

2.4 護(hù)理臨床實(shí)踐指南相關(guān)研究類型

護(hù)理臨床實(shí)踐指南構(gòu)建24 篇（15.9%）、指南應(yīng)用95 篇（62.9%）（指南內(nèi)容知曉情況12 篇、指南內(nèi)容踐行情況6 篇、基于指南構(gòu)建詢證護(hù)理方案14 篇、指南應(yīng)用效果比較62 篇、指南推薦意愿調(diào)查1 篇）、指南內(nèi)容分析與質(zhì)量評(píng)價(jià)32 篇（21.2%）。

2.4.1 指南構(gòu)建類研究 在指南構(gòu)建類研究中，有18 篇（75%）研究參照了指南構(gòu)建的理論框架，其中7 篇使用JBI 循證衛(wèi)生保健模式、2 篇應(yīng)用ADAPTE 指南整合方法[8]、2 篇使用WHO 指南制定方法[9]；僅有2 篇文獻(xiàn)進(jìn)行了指南構(gòu)建注冊(cè)；10 篇（41.7%）文獻(xiàn)在證據(jù)檢索時(shí)使用PICO 檢索原則；22 篇（91.7%）文獻(xiàn)中使用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具對(duì)檢索出的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)（16 篇使用指導(dǎo)方針研究評(píng)估Ⅱ、6 篇使用GRADE）；有16 篇（66.7%）文獻(xiàn)表明在指南構(gòu)建過程中結(jié)合了我國(guó)臨床實(shí)際，有6 篇（25%）指南是基于證據(jù)的綜合。

2.4.2 指南應(yīng)用類研究 12 篇指南內(nèi)容知曉情況研究均顯示護(hù)士對(duì)相關(guān)指南內(nèi)容認(rèn)知處于較低水平。6 篇指南內(nèi)容踐行情況研究中，5 篇（83.3%）文獻(xiàn)顯示指南踐行情況處于中等水平。14 篇基于指南構(gòu)建的循證護(hù)理方案中，僅4 篇（28.6%）文獻(xiàn)應(yīng)用了某種循證實(shí)踐模式（知識(shí)轉(zhuǎn)化模型KTA[10]、渥太華證據(jù)應(yīng)用模式[11]、約翰·霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐模型[12]、Iowa 循證實(shí)踐模式[13]）；有2 篇（14.3%）文獻(xiàn)證實(shí)運(yùn)用循證護(hù)理方案可減少相關(guān)不良事件發(fā)生率、提高患者滿意度。62 篇指南應(yīng)用對(duì)照類研究中，26 篇（41.9%）文獻(xiàn)結(jié)果中報(bào)道按照相關(guān)護(hù)理臨床實(shí)踐指南對(duì)患者進(jìn)行照護(hù)，可降低疾病相關(guān)并發(fā)癥或減少不良事件發(fā)生率；24 篇（38.7%）文獻(xiàn)顯示可提高患者滿意度，9 篇（14.5%）文獻(xiàn)顯示可提高患者生活質(zhì)量，8 篇（12.9%）文獻(xiàn)顯示可提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

2.4.3 指南內(nèi)容分析與質(zhì)量評(píng)價(jià)類研究 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)20 篇（62.5%）、指南內(nèi)容分析類文獻(xiàn)7 篇（21.9%）、指南質(zhì)量評(píng)價(jià)與內(nèi)容分析類文獻(xiàn)5 篇（15.6%）。指南質(zhì)量評(píng)價(jià)類文獻(xiàn)（25 篇）中，24 篇（96%）的文獻(xiàn)中使用的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具是指導(dǎo)方針研究評(píng)估Ⅱ；18 篇（72%）文獻(xiàn)顯示篩選出的指南質(zhì)量較高，7 篇（28%）的文獻(xiàn)顯示指南質(zhì)量較差，其中有4 篇文獻(xiàn)中篩選出的指南中缺乏本土化相關(guān)指南，而國(guó)外相應(yīng)指南質(zhì)量較高；13 篇（52%）的研究結(jié)果顯示相關(guān)指南在嚴(yán)謹(jǐn)性、編輯獨(dú)立性、參與人員及應(yīng)用性等方面有所欠缺。指南內(nèi)容分析類文獻(xiàn)（12 篇）中，均采用內(nèi)容分析法對(duì)指南進(jìn)行主題提煉分析；8 篇（66.7%）文獻(xiàn)表明，推薦意見可在一定程度上指導(dǎo)實(shí)踐，但部分推薦意見不明確，需要進(jìn)一步細(xì)化、驗(yàn)證并及時(shí)更新。

3 討論

3.1 我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐指南類研究總體呈上升趨勢(shì)

循證醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐指南以其科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性得在醫(yī)學(xué)界越來越被認(rèn)可，在臨床治療與決策中發(fā)揮著重要作用。近年來越來越多的護(hù)理專業(yè)組織開展制作、改編、應(yīng)用、評(píng)價(jià)基于證據(jù)的臨床實(shí)踐指南，以期提高臨床護(hù)理質(zhì)量、減少患者費(fèi)用[14]，這促使國(guó)內(nèi)護(hù)理臨床實(shí)踐指南相關(guān)研究呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，研究類型也日趨多元化。目前，指南構(gòu)建類文章相對(duì)較少，應(yīng)與指南構(gòu)建需政府及專業(yè)協(xié)會(huì)支持[15]、對(duì)參與人員要求高、國(guó)內(nèi)對(duì)指南構(gòu)建研究方法處于學(xué)習(xí)階段有關(guān)。指南構(gòu)建是一個(gè)多學(xué)科多專家共同決策的過程，其中指南方法學(xué)專家對(duì)指南構(gòu)建的方法學(xué)設(shè)計(jì)和質(zhì)量控制的作用尤為突出，而目前我國(guó)指南方法學(xué)家較為短缺[16]，應(yīng)加速培養(yǎng)指南方法學(xué)專家。

3.2 應(yīng)注重護(hù)理臨床實(shí)踐指南相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量

在指南構(gòu)建類研究中，大部分研究未參照任何指南構(gòu)建模式，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的要求指南的制訂必須嚴(yán)格采納國(guó)際循證指南制訂/修訂方法[17]，構(gòu)建指南時(shí)應(yīng)注重注冊(cè)問題，以便后期指南的國(guó)際化收錄與推廣[18]；結(jié)構(gòu)化研究問題不僅可幫助制訂準(zhǔn)確高效的檢索策略也有助于明確研究目的[19]，因此在證據(jù)檢索時(shí)應(yīng)遵循PICO 檢索原則。根據(jù)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)類研究結(jié)果可知，大部分指南構(gòu)建過程中在嚴(yán)謹(jǐn)性、編輯獨(dú)立性、參與人員與應(yīng)用性報(bào)道方面有所欠缺[20]，后期指南構(gòu)建應(yīng)完善相關(guān)報(bào)道。基于指南構(gòu)建循證護(hù)理方案較少參照循證實(shí)踐模式，而循證護(hù)理實(shí)踐作為一項(xiàng)多層次、多階段、多環(huán)節(jié)的系統(tǒng)工程，在實(shí)施中需要概念框架或理論模式的指導(dǎo)[21]。基于上述討論可知，我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐指南構(gòu)建與基于指南構(gòu)建循證護(hù)理方案類研究在方法學(xué)質(zhì)量上有待進(jìn)一步提升。

3.3 應(yīng)強(qiáng)化護(hù)理實(shí)踐指南在臨床工作中的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用

目前護(hù)士對(duì)指南內(nèi)容知曉、踐行情況度分別處于中、低水平。臨床實(shí)踐指南作為證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，若不能在臨床實(shí)踐中得到轉(zhuǎn)化應(yīng)用，就無法實(shí)現(xiàn)其臨床決策作用，不利于指南的及時(shí)修訂與更新[22]。因此將指南中的證據(jù)目標(biāo)化、流程化后向護(hù)理人群傳播并由其應(yīng)用于臨床十分有必要。具體可以從以下面來推動(dòng)指南的應(yīng)用：首先，在指南制訂的參與人員中可考慮加入患者代表，在推薦意見中納入患者在疾病診療過程中的需求與偏好，以提高患者對(duì)臨床決策的認(rèn)同感及依從性[23]；其次，指南方法學(xué)專家小組可依據(jù)PARIHS 證據(jù)應(yīng)用模式[24]、渥太華證據(jù)模式、KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化模式或循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖[25]，對(duì)指南的具體應(yīng)用情景深入進(jìn)行調(diào)研、篩選相關(guān)證據(jù)，然后基于證據(jù)構(gòu)建循證護(hù)理方案，在方案應(yīng)用過程中明確其障礙因素并提出解決方案[26]；最后，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理臨床實(shí)踐指南及基于指南的循證證據(jù)等方面的教育，提升臨床護(hù)理人員對(duì)指南內(nèi)容的知曉度與執(zhí)行水平，將指南應(yīng)用落到實(shí)處[27]。

3.4 局限性

本研究?jī)H局限于國(guó)內(nèi)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，可能遺漏中國(guó)研究者刊載在外文期刊上的相關(guān)文獻(xiàn)，也未手動(dòng)檢索圖書館紙質(zhì)資料，存在一定的選擇偏倚。

4 小結(jié)

我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南類研究近年來在數(shù)量上呈增長(zhǎng)趨勢(shì)、研究類型也日漸多樣化，但研究的方法學(xué)指導(dǎo)和報(bào)告程序上仍有優(yōu)化空間，建議在構(gòu)建指南與循證護(hù)理方案時(shí)嚴(yán)格參照已有的高質(zhì)量循證框架或模式進(jìn)行以規(guī)范制作流程；針對(duì)護(hù)理領(lǐng)域指南方法學(xué)專家短缺的情況，相關(guān)專家可考慮定期開設(shè)指南方法學(xué)培訓(xùn)班，培育更多的指南方法學(xué)人才，推動(dòng)我國(guó)護(hù)理臨床實(shí)踐指南類研究邁向新的進(jìn)程。