肺癌高危人群的篩查

劉青清　周銳

“早診、早治”是延長肺癌患者生存時間、提高生活質(zhì)量的最有效方法。因此，國內(nèi)衛(wèi)生醫(yī)療部門和該領(lǐng)域?qū)＜覀兎磸?fù)強調(diào)對肺癌高危人群進行篩查的重要性，認為它是實現(xiàn)肺癌患者“早診、早治”的基礎(chǔ)，是降低其病死率并且減輕國家診療負擔(dān)的關(guān)鍵因素。

現(xiàn)階段倡導(dǎo)的肺癌早篩方法為二級預(yù)防，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。篩查是及時發(fā)現(xiàn)癌前病變和早期腫瘤的重要途徑。許多肺癌患者起病初期并無任何不舒適感，且常規(guī)形式的年度體檢往往不包含肺部CT項目，僅靠X線胸片對早期肺癌的檢出率極低?；谶@個原因，關(guān)于肺癌早篩方法的研究，關(guān)注于胸部低劑量螺旋CT對高危人群的篩查，有報道稱如此將肺癌的病死率下降了20%。所以，結(jié)合國情推薦高危人群使用這項檢查進行肺癌篩查。

哪些人是肺癌高危人群

肺癌高危人群的定義是指年齡達到或超過40歲并且具有以下任一危險因素者。

1.吸煙指數(shù)達到以下標(biāo)準(zhǔn)：吸煙≥400支/年（或20包/年或曾經(jīng)吸煙≥400支/年（或20包/年）。

2.有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氫等接觸者）。

3.合并慢性阻塞性肺病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者。

4.既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史。

從上述標(biāo)準(zhǔn)可以看出，吸煙有明顯促進肺癌發(fā)展的作用。臨床醫(yī)生通過吸煙指數(shù)粗略量化吸煙總和（一般以每年平均吸煙數(shù)與吸煙年數(shù)乘積表示）。此外，被動吸煙、烹飪油煙以及空氣污染也是不容忽略的因素。

肺癌篩查技術(shù)主要分為影像學(xué)和病理學(xué)檢查

1.影像學(xué)檢查

X線胸片經(jīng)濟、簡便、普及范圍廣、放射劑量較小是該檢查最突出的優(yōu)勢。但若存在正常器官與病變疊加，胸片無法體現(xiàn)其中的結(jié)構(gòu)，尤其早期肺癌基本是小結(jié)節(jié)病變，不建議用于肺癌的篩查。

胸部CT胸部CT比X線胸片能反映更微小的病灶，對被心臟、骨骼遮擋的病變都能很好體現(xiàn)。尤其是CT能否反映病灶的影像學(xué)特點，比如腫塊內(nèi)部是否合并鈣化、壞死，邊緣是否有毛刺，是否對胸膜、大血管有侵襲。同時，低劑量螺旋CT放射劑量相對安全，明顯優(yōu)于X線胸片。如今肺部CT逐漸納入常規(guī)體檢項目，肺小結(jié)節(jié)檢出人群迅速增加。CT是監(jiān)測肺結(jié)節(jié)生長情況的利器，結(jié)節(jié)直徑及密度均對是否應(yīng)當(dāng)進一步外科干預(yù)有重要指示意義。

PET-CT檢查又稱正電子發(fā)射計算機斷層顯像，是一項新興技術(shù)，在肺癌的診斷、分期、治療評價中有較高的敏感性和特異性。PET- CT因具有良好的準(zhǔn)確性以及一次性檢查全身的高效率，接受度逐年提升。部分醫(yī)院胸部手術(shù)術(shù)前檢查將PET-CT列為“必檢項目”。需要活檢明確診斷的患者，PET-CT不僅僅對原發(fā)灶顯影，還能同時對淋巴結(jié)、遠處轉(zhuǎn)移靶器官進行評估。現(xiàn)階段應(yīng)用PET-CT的缺點是費用昂貴、對設(shè)備及造影劑的要求均很高，短時間內(nèi)難以在基層醫(yī)療單位普及。

2.病理學(xué)檢查

痰細胞學(xué)、胸腔積液細胞學(xué)部分肺癌患者痰液中可以找到脫落的腫瘤細胞，細胞數(shù)量足夠的情況下能對組織學(xué)類型進行判斷。獲取痰液的方法無創(chuàng)、簡單易行，在普查及基層醫(yī)療單位中可操作性較好，但陽性檢出率偏低，有條件時可以反復(fù)送檢標(biāo)本。對于惡性胸腔積液的患者，經(jīng)胸腔穿刺獲得胸腔積液也能用來篩查是否有腫瘤細胞。胸腔穿刺微創(chuàng)安全，但需要經(jīng)過訓(xùn)練的臨床醫(yī)生完成。

組織病理診斷原發(fā)灶活檢有多種方法。一般來說中央型肺癌經(jīng)氣管鏡行新生物或肺組織活檢，周圍型肺癌行經(jīng)皮肺穿刺活檢。纖維支氣管鏡在氣道和肺病變中有重要作用，肺癌腫塊生長至一定體積時，氣管鏡檢查能夠直視觀察病變同時完成活檢。經(jīng)多年發(fā)展，纖維支氣管鏡已經(jīng)能夠聯(lián)合超聲探頭、針刺活檢技術(shù)提高診斷效率。但對設(shè)備及操作醫(yī)生的要求較高，不適合人群普遍篩查。上述檢查均為有創(chuàng)操作，主要并發(fā)癥為出血或氣胸。穿刺后或活檢后需要觀察患者臨床表現(xiàn)是否加重，必要時復(fù)查胸片排除氣胸。

合并淋巴結(jié)腫大的肺癌，首先應(yīng)該應(yīng)當(dāng)仔細地進行體格檢查，尤其認真檢查淺表淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶時進行淋巴結(jié)切除并活檢，診斷概率高，而且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。如果已經(jīng)安排行氣管鏡的患者，聯(lián)合超聲探頭能夠?qū)δ[大的縱隔淋巴結(jié)進行評估并且完成針吸活檢。縱隔淋巴結(jié)是肺癌最常轉(zhuǎn)移的部位，在硬件條件允許的單位和機構(gòu)可以用于篩查。

對于其他潛在的肺癌轉(zhuǎn)移病灶，在活檢方式簡單易行并且創(chuàng)傷小的前提下，也可以靈活應(yīng)用于肺癌篩查。

3.免疫組化染色

該技術(shù)有助于鑒別組織學(xué)類型。已經(jīng)獲得活檢組織的患者常規(guī)進行免疫組化染色，對腫瘤類型進行精準(zhǔn)的判斷。值得注意的是，部分患者不接受創(chuàng)傷較大的內(nèi)鏡、組織活檢術(shù)時，應(yīng)多次行脫落細胞學(xué)檢查，由此獲得的細胞團塊也能進行組織學(xué)形態(tài)、生物標(biāo)志物的檢測。

4.基因/分子診斷

基因/分子診斷是價格昂貴、技術(shù)需求高的非常規(guī)的肺癌篩查技術(shù)。首先部分非小細胞肺癌的患者腫瘤組織本身攜帶特定的基因突變，少量腫瘤細胞脫落至血液循環(huán)中，經(jīng)人為抓取后通過核酸測序，即可獲得腫瘤特有的基因突變序列。這種篩查方式適用于危重癥患者、有創(chuàng)診療存在禁忌或者患者對活檢明確拒絕的情況。

基于前文所述原理，部分腫瘤患者并不存在特定已知的基因突變，所以即便體內(nèi)有腫瘤病灶，檢測結(jié)果仍可能為陰性。此外，例如基因甲基化檢測、游離核酸檢測等創(chuàng)新技術(shù)已經(jīng)進入人們的視野，僅僅通過血液就能對患有腫瘤的風(fēng)險進行預(yù)判并且不受限于腫瘤的類型，解決了經(jīng)典技術(shù)應(yīng)用過程中的諸多限制。對包括外周血、小便、痰液、腦脊液等器官組織之外的液體成分進行檢測分析，同時評估肺癌的風(fēng)險甚至完成診斷被稱作“液體活檢”。因為標(biāo)本來源廣泛、獲取簡單，是未來研發(fā)的主攻方向。

5.其他輔助檢查——實驗室檢查及腫瘤標(biāo)志物等。

目前常用的肺癌標(biāo)記物主要包括胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌抗原，被大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)用以輔助診斷或評估療效。上述各項指標(biāo)臨床中對不同類型的腫瘤有指示意義，例如，胃泌素釋放肽前體及神經(jīng)元特異性烯醇化酶，用于小細胞肺癌的診斷和療效監(jiān)測;在肺腺癌治療過程中及治療后復(fù)發(fā)時，癌胚抗原易升高，在惡性胸腔積液中癌胚抗原也常有升高;細胞角蛋白19片段、鱗狀細胞癌抗原對肺鱗癌的診斷、預(yù)后、療效監(jiān)測有一定的意義。

值得提出的是，目前常用的血液中肺癌標(biāo)志物敏感性與特異性均有一定不足，換言之，標(biāo)志物正常的人群可能是肺癌早期患者，標(biāo)志物輕度升高也可以發(fā)生在正常人群。當(dāng)標(biāo)志物明顯升高、多項異常時，提示肺癌可能性大，但此時大多數(shù)患者已經(jīng)發(fā)展至疾病中晚期，耽誤了寶貴的治療時機。因此，血液肺癌標(biāo)志物應(yīng)當(dāng)與其他檢查手段聯(lián)合使用。

如果能全面了解、正確應(yīng)用肺癌的篩查手段，發(fā)現(xiàn)肺癌的時機將大幅度提前，明顯增加生存時間和生活質(zhì)量，這對于個人、家庭、國家都是巨大的福音。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該積極宣傳、推廣、實踐、監(jiān)督肺癌的“早診早治”工作，為廣大人民群眾帶來切實的獲益。