家庭親密度、適應性與產前抑郁的關系：基本心理需要滿足的中介作用

陳可人，李潔，周敏，劉惠軍

（1.天津醫科大學心理學研究所，天津 300070；2.天津市女性生殖健康與優生重點實驗室，天津 300052；3.天津市和平區新興街社區衛生服務中心兒童保健科，天津 300070）

產前抑郁是一個重要的心理衛生問題，影響著全球大約五分之一的孕期女性[1]。我國產前抑郁的發生率為16.3%~19.6%[2-3]。產前抑郁受許多因素影響，包括結婚時間短、意外懷孕、經濟水平低、婚姻關系和家庭支持水平差等[4]。其中，家庭尤其是伴侶的影響對孕期女性影響突出。

Olson 等[5]的拱極模型認為家庭環境和家庭功能集中體現在家庭親密度與適應性兩個方面。研究顯示，家庭親密度及適應性均與抑郁顯著相關[6]。對于部分孕期女性來說，妊娠過程伴隨著家庭親密度的下降，由此可能會引起抑郁、焦慮等不良情緒[7]。親密度低的孕婦，尤其是缺乏來自丈夫社會支持的孕婦，其發生產前抑郁的可能性是其他孕婦的3.23倍[8]。基本心理需要滿足是影響產前健康的關鍵因素[9]，根據Deci 和Ryan 提出的自我決定理論，自主、歸屬和勝任3 種基本心理需要滿足（basic psychological need satisfaction，BPNS）是人們身心健康的基本營養品。其中自主是指個體在從事活動時，能夠根據自己的意志進行選擇；歸屬是指個體在周圍環境和人際中感到被理解、支持和關愛；勝任是指個體在從事活動時，感到自己有能力對環境和事件進行控制[10]。研究者認為基本心理需要的滿足能產生積極的認知、適應性的行為[11]，能減少抑郁的發生[12-13]。另有研究顯示，產前基本心理需要滿足與產前抑郁癥狀呈顯著負相關[14]。

而個體在家庭內基本心理需要的滿足程度有可能是家庭環境和家庭功能影響抑郁的中介因素。故此，本研究將從家庭親密度、家庭適應性與家庭在滿足個體基本心理需要方面來探討孕婦的家庭特征與產前抑郁的直接和間接關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采取整群取樣法對327 名孕晚期女性進行問卷調查。樣本人群全部來自天津市某三甲醫院婦產科，平均年齡（32.11±4.51）歲。納入標準：婚內懷孕、懷孕28 周以上的孕晚期女性、在本院規律產檢。排除標準：有重大軀體疾病、有嚴重的妊娠并發癥、有精神病史或家族精神病史、曾使用過精神科藥物、不能理解問卷內容。研究者對被試的所有信息嚴格保密，僅用于學術研究，并隱去被試個人信息。全部被試均簽署知情同意書。本研究已通過采樣醫院的倫理審批[審批號為ZYY-IRB-ZD-004（F）-002-02]。

1.2 研究方法 采取紙筆形式，在孕婦候診期間于受試接待室完成下述問卷調查。

1.2.1 人口學問卷 包括年齡、孕周、婚齡、不良孕史、產次、精神病史及家族精神病史、基礎疾病及孕期疾病9 個人口學問題。

1.2.2 PHQ-9 抑郁篩查量表 PHQ-9 量表是依據《精神疾病診斷與統計手冊（第4 版）》中抑郁癥的癥狀編制的9 條目，4 點評分量表[15]。量表對各個條目賦值為0～3，分別代表“完全沒有”、“有幾天”、“一半以上的天數”和“幾乎每天”。PHQ-9 在應用于孕產婦中進行圍產期抑郁篩查時截止值為5（無抑郁）、10（輕度抑郁）、15（中到重度抑郁）、20（重度抑郁）[16]。在本研究中此問卷的Cronbach α 系數為0.769，具有較好的信度。

1.2.3 基本心理需要滿足量表中文版（BPNS） 使用Chen 等（2015）修訂的中文版基本心理需要滿足與受挫量表[17]。該量表由基本心理需要滿足和受挫兩個分量表構成，本研究僅采用滿足分量表。共12個條目，5 點計分，包含三個維度，即“自主需要滿足”、“關系需要滿足”、“能力需要滿足”，得分越高代表基本心理需要滿足水平越高。

在本研究中BPNS 分量表的Cronbach α 系數為0.886，具有良好的信度。

1.2.4 家庭親密度與適應性量表中文版（FACESⅡ-CV）采用費立鵬等編譯的中文版《家庭親密度與適應性量表》第二版[18]。該量表共30 條目，5 點計分，包括兩個分量表，家庭親密度16 個條目，家庭適應性14 個條目。量表對各條目賦值為1～5，分別表示“不是”、“偶爾”、“有時”、“經常”和“總是”。根據中國常模分數，以維度分的X-1SD、X和X+1SD 為截止值將家庭親密度分為分離型、自由型、聯結型和纏結型，家庭適應性則被分為僵硬型、有序型、靈活型及混亂型。

在本研究中親密度分量表的Cronbach α 系數為0.913；適應性分量表的Cronbach α 系數為0.884，均具有良好信度。

1.3 統計學處理 通過描述性統計、χ2檢驗、費舍精確檢驗、獨立樣本t 檢驗、方差分析、相關分析、回歸分析、中介效應檢驗的方法進行數據分析。統計工具為SPSS25.0、Amos21.0 以及Process3.4。

由于本研究對于全部變量的測量均使用自陳量表，為了檢查共同方法偏差的影響，在統計控制上采用了Harman 單因素檢驗。共得到14 個特征根大于1 的因子，第一個因子解釋的變異量為20.276%，小于規定的40%臨界值[19]。本研究結果受共同方法偏差的影響較小。

2 結果

2.1 樣本人群中抑郁檢出率及差異檢驗 回收有效問卷300 份，有效率91.7%。在300 名樣本人群中，共檢出有產前抑郁癥狀（PHQ-9≥5）的孕婦58 人，檢出率為19.33%。其中抑郁輕度50 人（16.7%），中度5 人（1.7%），中到重度3 人（1.0%）。依據樣本信息進行差異性檢驗（當n 的觀測值小于5 時采用費舍精確檢驗），結果顯示僅有不良孕史與抑郁癥狀的關系密切，研究中的其他人口學變量與抑郁癥狀均未顯示密切關聯。

2.2 不同類型家庭親密度與適應性的基本心理需要滿足狀況和抑郁分數的差異檢驗 Olson 的拱極模型將家庭親密度分為分離型、自由型、聯結型和纏結型；家庭適應性則分為僵硬型、有序型、靈活型及混亂型。依據這些分類，描述不同類型親密度和適應性人群的基本心理需要滿足的平均數和標準差，抑郁的平均數和標準差，先進行組間方差齊性檢驗，親密度各組之間的方差齊性。適應性各組在基本心理需要滿足及自主需要滿足中基于平均數的組間方差不齊，顯著性分別為0.046 和0.049；故使用Dunnett’s T3 法進行事后比較。檢驗基本心理需要滿足和抑郁分數在不同親密度與適應性上的差異。

家庭親密度在BPNS（F=28.31，P=0.000）及自主需要滿足（F=24.17，P=0.000）、歸屬需要滿足（F=17.72，P=0.000）、勝任需要滿足（F=16.47，P=0.000）上存在顯著性差異。經事后檢驗，家庭親密度為分離型的孕婦（39.09±5.58）在BPNS 總分上顯著低于聯結型（53.35±7.57）、纏結型的孕婦（50.82±8.35）；纏結型的孕婦在BPNS 總分及3 種需要滿足程度上均高于親密度是其他3 型的孕婦。不同家庭親密度類型在抑郁上也存在顯著性差異（F=4.71，P=0.003），處于分離型親密度的孕婦（5.64±3.41）在抑郁得分上顯著高于其他3 組[（2.27±1.68）、（2.97±2.24）、（2.77±2.78）]。

家庭適應性在BPNS（F=26.12，P=0.000）及自主需要滿足（F=18.18，P=0.000）、歸屬需要滿足（F=15.96，P=0.000）、勝任需要滿足（F=17.95，P=0.000）上存在顯著性差異。經事后檢驗，家庭適應性為僵硬型的孕婦（39.70±7.61）在BPNS 總分（45.91±4.85、52.53±7.78、52.64±6.42）及3 種需要滿足程度上均要比其他3 型的孕婦低；家庭親密度在抑郁水平上則不存在統計學差異（F=1.98，P=0.117）。

2.3 基本心理需要滿足與抑郁的相關分析 采用Pearson 相關分析基本心理需要滿足及各維度與抑郁的相關性，見表1。

根據表1 的相關分析結果可知，基本心理需要滿足總分、自主需要滿足和勝任需要滿足與抑郁均呈顯著負相關（r=-0.31~-0.24），歸屬需要滿足與抑郁的相關不顯著。

表1 抑郁、基本心理需要滿足及各維度的Pearson 相關（n=300）Tab 1 Pearson correlation among depression，basic psychological needs satisfaction and all dimensions（n=300）

2.4 家庭親密度與適應性、基本心理需要滿足對抑郁的回歸分析 采用分層回歸考察家庭親密度與適應性、基本心理需要滿足對產前抑郁的預測。在控制了不良孕史后確定家庭親密度與適應性、基本心理需要滿足對抑郁的預測作用，親密度與適應性類型均被設置為虛擬變量，其中親密度以纏結型為參照組，適應性以僵硬型為參照組。變量間均不存在多重共線性問題，VIF 值為1.002~1.024。

由表2 得知，在控制了不良孕史后，與家庭親密度中的纏結型相比分離型更能顯著正向預測抑郁（β=0.23，P=0.007），在控制了家庭親密度與適應性后，自主需要滿足仍能顯著負向預測抑郁（β=-0.30，P=0.002）。家庭親密度與適應性與基本心理需要滿足對抑郁的聯合解釋率為14.3%。

表2 家庭類型、基本心理需要滿足對抑郁的回歸分析Tab 2 Regression analysis of family type，basic psychological need satisfaction to depression

2.5 家庭親密度、自主需要滿足與抑郁之間的中介效應分析 為進一步了解家庭親密度、自主需要滿足與抑郁之間的關系，采用Process3.4 進行Bootstrap 檢驗探索基本心理需要受挫對家庭類型影響抑郁的中介效應。在本研究中，各家庭親密度（分離型、自由型、聯結型和纏結型）被編碼為虛擬變量。中介效應分析結果見表3。

從表3 可見，以分離型親密度為參照組，自由型整體效應及直接效應均顯著；加入自主需要滿足后，發現間接效應不顯著，說明在樣本人群中難以通過提高自由型孕婦的自主需要滿足緩解抑郁。聯結型整體效應及直接效應均顯著；加入自主需要滿足后，發現間接效應顯著，說明家庭親密度（聯結型）能通過提高孕婦的自主需要滿足，降低抑郁水平。纏結型的整體效應及直接效應均顯著；加入自主需要滿足后，發現間接效應也顯著，說明纏結型的家庭親密度能可以通過提高孕婦的自主需要滿足，降低抑郁水平。

表3 基本心理需要滿足對抑郁的中介效應分析Tab 3 The mediating effect of basic psychological need satisfaction on depression

以上結果表明，處于較高水平家庭親密度的孕婦更容易獲得自主需要的滿足，并且高水平的家庭親密度是通過提高孕婦的自主需要滿足，進而使人不容易出現產前抑郁。

3 討論

本研究結果表明，樣本孕婦的產前（圍產期）抑郁檢出率為19.3%。與國內Meta 分析顯示的產前抑郁發生率19.7%及北方地區17.3%的發生率為較為接近[20-21]。本研究中發現年齡、婚齡、是否計劃懷孕、離婚經歷、產次等人口學因素與產前抑郁均沒有顯著相關，只有是否有不良孕史與產前抑郁相關。而且有過不良孕史的孕婦產前抑郁發生的概率相對更低。這些結果與以往其他研究者的研究結果不一致。以往的研究發現婚齡、非計劃懷孕、曾離婚、產次與產前抑郁癥有關[22]。造成該結果的原因可能有兩個，一是創傷后成長，有不良懷孕經歷孕婦對孕期困難的思想準備更充分，能夠更好地適應孕期的各種變化；二是存在取樣偏差，因門診私密性較差孕婦不愿暴露不良癥狀。

孕婦產前抑郁癥狀的產生和維持與當前的家庭系統有關。有研究顯示，產后抑郁組的家庭親密度和適應性均顯著低于無抑郁的產婦組[23]。本研究與前人的研究結果相呼應，相比于親密度為分離型的孕婦，親密度水平較高的孕婦抑郁水平更低。因為分離型家庭表現為家庭關系松散，孕婦難以在家庭成員間得到情感交流和支持，使孕婦的基本心理需要滿足水平下降，進而影響心理健康。在適應性維度上，與家庭適應性為僵硬型的孕婦相比，其他3種類型的孕婦抑郁水平明顯更低，基本心理需要滿足程度更高。這是因為新生兒的孕育和誕生使家庭發展進入新周期，被視為最重要的家庭生活事件，故家庭必須做出相應的調整以適應這一變化所帶來的新需求。Olson 等[5]指出，家庭在面對壓力時的變化是線性的，且健康的家庭有更多資源以供變化，也就是在一段時間內家庭會通過提高親密度和適應性來共同面對壓力并調整角色關系。如果家庭成員需要極端的親密度或適應性，那么盡管家庭看似處于一種不平衡的模式下仍能保持著良好的功能。這一觀點在本研究中得到驗證，本研究結果表明處于家庭親密度水平最高的纏結型孕婦的抑郁水平偏低，3 種基本心理需要滿足程度最高。

因此，預防和干預產前抑郁，需要改變當前的家庭互動模式，可通過加強家庭成員之間的情感聯系（歸屬需要）和提高孕婦的自主權（自主需要）。Olson 等[5]認為，當家庭某一成員的需要改變時，家庭系統必須變化并適應需要，例如，丈夫不理解或不能滿足孕婦的新需要，孕婦和他們的婚姻關系可能會經歷更多的壓力。在妊娠期間，孕婦有獲得高水平家庭親密度的需要，此時丈夫和其他家庭成員如能提供良好的社會支持，孕婦會感到自己對家庭系統及其變化有控制的能力，從而獲得高水平的自主需要滿足，以此降低產前抑郁。

綜上所述，在女性妊娠期間家庭應該在親密度和適應性上更具機動性，以應對情境壓力和家庭生活周期的變化，使孕婦可以同時滿足自主需要和歸屬需要，達到既有我，又有我們的平衡[24]，最大程度地提高她們在家庭中基本心理需要的滿足水平，從而預防和緩解抑郁癥狀。