以暈厥為首發癥狀的頭頸部惡性腫瘤2 例

侯文廣，馬振華，趙維君

（1 天津市人民醫院心內三科，天津300121；2 昌都市藏醫院預防保健科，昌都855400）

頭頸部惡性腫瘤在我國發病率較低，但近年報道其發病率呈逐漸升高趨勢。2013 年的調查結果顯示，我國鼻咽癌新發病例約42 100 例，中國人口標化率為3.09/10 萬，而鼻咽癌發病的世界人口標化率為2.17/10 萬[1]。但扁桃體癌的發病率極低，在我國尚無官方調查統計報道。

根據2018 年歐洲心臟病協會（ESC）指南，暈厥常被分為心源性暈厥、反射性暈厥及直立性暈厥3 大類，其常因一過性腦供血不足而出現發作性意識喪失[2]。

本文報道的2 例患者均以暈厥發作為首要癥狀就診，經過系統診治后分別確診為鼻咽癌和扁桃體癌。結合相關文獻，進一步分析暈厥發作與頭頸部惡性腫瘤之間的聯系，可提高臨床醫師對暈厥及頭頸部相關惡性腫瘤的認識及鑒別診斷，避免誤診誤治。

1 病例資料

病例1，李某某，男，61 歲，因“發作性暈厥5 次”入院?；颊哂谌朐呵? d 無明顯誘因出現右側頭面部疼痛，繼而右側咽部疼痛，后突發暈厥，癥狀發作約1～2 min 后逐漸緩解。于入院前1 d 患者下午坐位休息時再次反復發作暈厥3 次，遂就診于我院急診，診斷為“暈厥待查”。急診查心電圖示竇性心律，竇性心動過緩，心室率41 次/min；血化驗：心肌損傷標志物未見升高；行頭CT 及雙側頸動脈超聲檢查未見明顯異常。急診予異丙腎上腺素靜脈點滴治療，后收入心內科進一步診治。入院查體無明顯異常。既往體健。入院后完善相關化驗檢查，動態監測心肌損傷標志物72 h 未見異常，血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能等均未見異常。心臟超聲無明顯異常。頭MRI 檢查示：（1）雙側側腦室周圍異常信號，考慮脫髓鞘改變。（2）全組副鼻竇炎。行Holter、胸部DR、腫瘤標志物等相關檢查均未見異常。于入院后第2 天患者晚餐后平臥于病床時自覺心前區不適，伴出汗、頭暈，繼而發作暈厥，無四肢抽搐、二便失禁等，查體：血壓70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志不清，呼吸淺促，心率36 次/min，律不齊。回顧心電監護由竇性心律轉為結性逸搏心律，心室率30～40 次/min，血壓由120/70 mmHg 降至70/40 mmHg，心電圖示竇性停搏，結性逸搏心律，心室率35 次/min，未見明顯ST 段抬高或壓低，T波無倒置，急測血糖5.7 mmol/L，考慮為血管神經性暈厥（混合型），立即予阿托品0.5 mg iv，生理鹽水快速補液后1 min 內患者恢復竇性心律，心率70次/min，血壓回升至108/70 mmHg，患者意識恢復，心前區不適及頭暈緩解，無肢體活動不利及胸痛、胸悶等，后自訴右側下頜部及咽部疼痛，復查心電圖為竇性心律，ST 段及T 波較前無改變，繼續補液等治療。后患者間斷再發暈厥2 次，癥狀與前一致，均出現明顯血壓下降，心律由竇性心律轉為結性逸搏心律，心率緩慢，予阿托品及多巴胺治療后緩解。經討論，患者反復暈厥發作為混合型反射性暈厥，其暈厥原因尚不明確，后行頸部MRI 提示：（1）鼻咽右頂部后壁軟組織增厚，右側咽隱窩變淺，累及口咽雙側壁及咽旁間隙。（2）雙側咽旁間隙、頸部雙側Ⅰ～Ⅴ區多發增大淋巴結。（3）全組副鼻竇炎（圖1）。根據患者頸部MRI 檢查提示，請耳鼻喉科醫師會診并行纖維喉鏡檢查，發現鼻咽腫物，留取病理回報確診為鼻咽部非角化性癌（圖2）。后患者因經濟原因回當地繼續治療。

圖1 病例1 頸部MRI

圖2 病例1 非角化性癌（HE 染色400×）

病例2，劉某，男，58 歲，因“咽痛伴吞咽痛2周”入院?；颊哂谌朐呵? 周無明顯誘因出現左側咽痛，伴吞咽疼痛，無咽堵，無聲音嘶啞，自行藥物治療后未見好轉，就診于我院耳鼻喉科并收入院。入院時查體：脈搏72 次/min，血壓130/80 mmHg，神清，咽部黏膜充血腫脹，右側扁桃體Ⅰ度大，左側扁桃體近Ⅲ度大，表面可見白色偽膜潰瘍面，心肺無異常?；颊呒韧w健。入院后完善相關檢查，腫瘤標志物提示癌胚抗原5.19 ng/mL，心肌損傷標志物無異常。胸部CT 及心臟超聲檢查無明顯異常。頭CT 檢查示腦質未見異常；右側上頜竇密度增高?；颊哂谌朐汉蟮? 天晚間突發意識喪失，伴四肢肌張力喪失，心電監護見心率緩慢，心室率30 次/min 左右，癥狀發作持續約1 min，后自行緩解，急測血壓140/90 mmHg，血糖8.8 mmol/L，后間斷兩次再發上述癥狀。考慮病情危重轉至心內科予臨時心臟起搏器置入術，并于轉天行心臟永久起搏器植入術，術后患者仍間斷有類似暈厥發作。經討論，考慮患者暈厥不除外血管迷走性暈厥、神經源性暈厥等，行頭MRI 檢查，回報提示：（1）口咽左側壁、頸部左側Ⅱ區占位。（2）右側上頜竇炎。行頸部CT 增強檢查（圖3），提示：（1）口咽左側壁占位，考慮惡性腫瘤，累及舌根、口底結構、會厭左側、左側杓會厭皺襞、左側咽旁間隙、左側頸動脈間隙及會厭前間隙。（2）頸部雙側Ⅰ～Ⅵ區多發增大淋巴結以左側Ⅱ區為著，部分融合，考慮轉移。再次請耳鼻喉科醫師行纖維喉鏡檢查，發現左側扁桃體腫物，留取病理，回報確診為鱗狀細胞癌，高-中分化（圖4）。后患者轉至腫瘤科行放射治療，未再發作暈厥。

圖3 病例2 頸部增強CT

圖4 病例2 鱗狀細胞癌，高-中分化（HE 染色400×）

2 討論

根據最新ESC 的指南所述[2]，暈厥常被分為以下3 大類：（1）心源性暈厥：心源性暈厥又包括諸多病因，其中最主要的病因有冠心?。毙怨诿}綜合征）、心律失常（快速性心律失常、緩慢性心律失常等）、急性肺栓塞、主動脈夾層以及肺動脈高壓等。（2）直立性暈厥：此類暈厥原因多與自主神經損傷相關，主要包括原發性自主神經損傷、繼發性自主神經損傷、藥物源性自主神經損傷等，還包括靜脈回流障礙、血容量不足等。（3）反射性暈厥：此類暈厥分為心臟抑制型暈厥（心率緩慢）、血管抑制型暈厥（血壓低）以及混合型暈厥（包括心率緩慢及血壓降低）。本文報道病例1 及病例2 既往均體健，無相關心源性及自主神經損傷疾病，結合臨床表現更符合發射性暈厥，病例1 可歸為混合型暈厥，病例2符合心臟抑制型暈厥診斷。

關于頭頸部惡性腫瘤致暈厥的機制分析，目前尚無明確結論。不過，總結文獻報道相關分析[3]，大致可分為以下幾種可能：頸動脈竇綜合征、咽旁間隙暈厥綜合征及舌咽神經反射等。頸動脈竇綜合征的發生主要是頸動脈竇對外界刺激的敏感性異常增高所致，其主要癥狀有頭暈、乏力以及意識喪失等，因頭頸部惡性腫瘤大多合并頸部淋巴結的轉移，因此考慮患者出現暈厥可能是由于腫大的淋巴結對頸動脈竇的壓迫所致。頸動脈竇綜合征分為以下幾類：（1）心臟抑制型：頸動脈竇對外界刺激的敏感性增強后造成副交感神經張力增大，心率降低，心輸出量減少，進而導致腦灌注不足及暈厥。（2）血管抑制型：交感神經活性降低可以引起全身血管尤其是動脈血管舒張，進而出現血壓下降，導致腦灌注不足及暈厥。（3）血壓、心率混合型。（4）原發性腦型：患者無明顯心率和血壓變化，但刺激頸動脈竇并造成腦血管收縮，從而引發腦灌注不足及暈厥。本文中病例1 患者出現的血壓、心率同時降低，應考慮為c 類，而病例2 中患者因無明確發作時血壓記錄，目前暫定為a 類，但患者后期治療過程中植入永久性心臟起搏器后仍發作暈厥，故考慮不除外c 類頸動脈竇綜合征可能。此外，腫瘤侵犯至咽旁或咽后間隙并壓迫迷走神經、舌咽神經等，也能造成頭頸部惡性腫瘤患者出現暈厥發作，尤其是鼻咽癌患者[4]。其發生機制尚不明確，多認為是迷走神經、舌咽神經等由于腫瘤壓迫而出現類似迷走神經張力增大、交感神經興奮性受抑制等情況，繼而發生心率或血壓進行性下降，導致血流動力學不穩定，最終引發暈厥。李虹等[5]報道的以血管迷走性暈厥為首發癥狀的2 例鼻咽癌患者在植入單腔起搏器（VVI）后仍再發暈厥，因此單純的迷走神經性暈厥尚不能完全解釋頭頸部惡性腫瘤致暈厥機制。

本文介紹了2 例因頭面部惡性腫瘤致暈厥發作的病例。其中病例1 患者每次均為頭面部及咽部疼痛癥狀發作的同時發生暈厥，存在發生反射性暈厥的病生理基礎，后經進一步檢查明確鼻咽癌，考慮是腫瘤壓迫及刺激頸動脈竇發生的混合型反射性暈厥。因患者心電圖、心肌損傷標志物及心臟超聲均未提示明確缺血性征象，而且患者存在經濟方面困難，尚未完善冠狀動脈造影檢查評估冠脈情況，但心源性暈厥基本可以除外。病例2 患者于耳鼻喉科住院期間反復發作暈厥，伴隨嚴重緩慢心率，因當時無確切證據而診斷為心律失常，予心臟起搏器治療后患者仍反復發作暈厥，后經進一步檢查確診扁桃體癌，且經腫瘤放療后癥狀好轉，此病例存在誤診誤治，需引起臨床醫師足夠關注。

通過回顧以上2 例病例及相關文獻復習，不難看出目前尚有以暈厥為首發就診的頭頸部惡性腫瘤患者。關于此類患者的診斷及治療過程，需逐一排除相關暈厥病因，切不可貿然下惡性心律失常診斷及過度治療。相關影像學診斷手段以及必要的有創內鏡檢查對于此類患者有效及時的診斷和治療是非常必要的。