基于以味成方體系治療肝氣虛型抑郁癥

袁 輝 于子云

1.山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041；2.中國人民解放軍陸軍第八十集團(tuán)軍醫(yī)院，山東 濰坊 261021

1 歷代醫(yī)家關(guān)于以味成方的基本認(rèn)識

以味成方基礎(chǔ)內(nèi)容是依據(jù)中藥氣味進(jìn)行遣藥組方。《神農(nóng)本草經(jīng)》開篇便載“藥有酸咸甘苦辛五味”明確了氣味為中藥基本特征。《思考中醫(yī)》形容“氣味是體，主治功效是用”，劉力紅對氣味有深刻的認(rèn)識。《素問·臟氣法時(shí)論》曰“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”系統(tǒng)闡明氣味對于人體氣機(jī)的調(diào)解作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”進(jìn)一步確立了氣味陰陽屬性。《素問·臟氣法時(shí)論》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”已確立以味成方的組方法則。《金匿要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，張仲景已應(yīng)用以味成方的理論進(jìn)行臨床治療。易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣味理論提出“五行制方法”豐富了以味成方體系[1]。清代名醫(yī)葉香巖深諳以味成方體系的意義，故《臨證指南醫(yī)案》曰“論藥必首推氣味”。

2 《輔行訣五臟用藥法要》以味成方體系

《輔行訣五臟用藥法要》 (以下簡稱《輔行訣》)是梁朝陶弘景晚年(516～536年)所撰。它承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)體系，系統(tǒng)地闡明了其獨(dú)樹一幟的以味成方組方體系。其體系不僅根據(jù)中藥氣味組方，同樣包含五行和陰陽兩種中醫(yī)哲學(xué)方法。

2.1 以味成方體系五臟綱領(lǐng) 《輔行訣》根據(jù)五臟虛實(shí)分別設(shè)立五臟的大小補(bǔ)瀉方。以肝為例，對肝氣虛弱證，根據(jù)病情輕重程度不同，有大補(bǔ)肝湯、小補(bǔ)肝湯。與大小補(bǔ)肝湯對應(yīng)著大小瀉肝湯。小補(bǔ)肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩。桂枝、干姜味辛，五味子味酸，山藥味甘。重用“辛味”，佐以“酸味”“甘味”，正符合以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，甘以緩之的法則。小瀉肝湯組成：枳實(shí)、芍藥、生姜各三兩。芍藥、枳實(shí)味酸，生姜味辛。重用酸味；輕用辛味，同樣遵循以酸瀉之、辛以補(bǔ)之的法則。五臟五味補(bǔ)瀉綱領(lǐng)見表1，五臟小補(bǔ)瀉湯見表2、表3。

表1 《輔行訣》五臟五味補(bǔ)瀉綱領(lǐng)

表2 五臟小補(bǔ)湯組成藥物氣味關(guān)系

表3 五臟小瀉湯組成和藥物氣味關(guān)系

《輔行訣》對中藥性味的認(rèn)識與其他醫(yī)家略有差異，其對藥物性味的把握會(huì)與功效互參。比如大黃，雖然其入口是苦的，但《輔行訣》主要用其軟堅(jiān)破結(jié)之力，咸可軟也，故將大黃歸于咸味藥。同樣，丹皮亦如此。

2.2 陰陽互根在以味成方體系中 《輔行訣》以味成方體系同仲景《金匱要略》腎氣丸組方法則有異曲同工之妙。腎氣丸組成中三補(bǔ)(地黃、山萸肉、山藥)配合三瀉(澤瀉、丹皮、茯苓)，三補(bǔ)用量明顯大于三瀉，故整方意補(bǔ)腎氣。《輔行訣》五臟補(bǔ)瀉方均包含本臟的補(bǔ)味中藥和瀉味中藥，五臟補(bǔ)方以重用補(bǔ)味中藥為君，佐以瀉味中藥。五臟瀉方中重用瀉味中藥，佐以補(bǔ)味中藥。這種補(bǔ)瀉互求的組方法則本質(zhì)為陰陽的互根互用。

2.3 五行生克在以味成方體系中 以肝為例，大補(bǔ)肝湯是在小補(bǔ)肝湯基礎(chǔ)上加小補(bǔ)心湯三位主藥丹皮、旋覆花和竹葉，其組方原則為五行生克中子能令母實(shí)。同樣根據(jù)五行生克理論實(shí)則瀉其子，肝實(shí)瀉心，大瀉肝湯在小瀉肝湯基礎(chǔ)上加小瀉心湯之大黃、黃芩。甘草一味取自小瀉腎湯，指導(dǎo)原則為母能令子虛。五臟大補(bǔ)瀉湯見表4、表5。

表4 五臟大補(bǔ)湯藥物組成及關(guān)系

續(xù)表4

表5 五臟大瀉湯藥物組成及關(guān)系

3 抑郁癥病機(jī)

抑郁癥的典型表現(xiàn)為情緒低落、心境壓抑、興趣喪失。中醫(yī)沒有抑郁癥的病名，總結(jié)歷代醫(yī)家的記載，它和中醫(yī)中的“臟燥”“郁證”“百合病”“癲證”臨床表現(xiàn)大致相同[2]。現(xiàn)代醫(yī)家多傾向?qū)⑺{入“郁證”討論范疇[3]。《靈樞·本神》 “肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，對于抑郁癥的病位，歷代醫(yī)家認(rèn)識基本一致，主要在肝、涉及心脾[4]。分析抑郁癥晨輕暮重的特點(diǎn)，陽氣虛弱為抑郁癥病機(jī)中重要機(jī)制[5]，陽氣主動(dòng)，主舒展，主發(fā)越，不宜郁滯。陽氣不暢達(dá)，則神機(jī)便生頹廢。肝主疏泄諸氣，肝氣虛弱，陽郁不達(dá)，此基礎(chǔ)上諸多醫(yī)家提出肝氣虛弱為抑郁癥重要病機(jī)[6]。《輔行訣臟腑用藥法要》中大補(bǔ)肝湯“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈細(xì)而結(jié)。”符合抑郁癥臨床特征。不僅如此，從大補(bǔ)肝湯組方分析，其包含小補(bǔ)肝湯和小補(bǔ)心湯，切中抑郁癥病機(jī)。

4 大補(bǔ)肝湯方義

大補(bǔ)肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩，旋覆花、丹皮、竹葉各一兩。

桂枝：味辛，性溫。鄒澍云：“桂枝其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“力善宣通，能升胸之宗氣，降逆氣。”《長沙藥解》記載“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”，其味辛能散，助肝之升達(dá)宣通條暢之性。性溫能補(bǔ)，烈日當(dāng)空，陰云自散。溫補(bǔ)肝氣以開郁。

干姜：味辛，性熱。《長沙藥解》記載其“行郁降濁，下沖逆”。《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“主胸滿咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸潞下痢。”徐靈肽云：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散，姜?dú)馕毒愫瘢噬⒍苁亍！?《主治秘要》載：“干姜，助陽，去臟腑沉寒”，為補(bǔ)助陽分之要藥。其味至辛，宣通之力顯著，而陽氣，精則養(yǎng)神，五志得藏，情緒得定。干姜、桂枝合用助補(bǔ)肝陽，宣通肝郁。

五味子：味酸，性溫。張錫純謂之“其至酸之味，又善入肝”。補(bǔ)肝陰，固攝下焦的氣化，在大補(bǔ)肝湯起反佐作用。《用藥心法》記載其“酸以收逆氣”，酸收以瀉肝木之氣，防止肝氣過于橫沖。

山藥：味甘，性平。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“補(bǔ)中益氣力，長肌肉。”肝者，將軍之官，其性剛烈。肝苦急，唯甘者緩也，山藥在大補(bǔ)肝湯中緩肝之急。不僅如此，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”《本草正》曰：“山藥，能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷。”山藥不僅大補(bǔ)脾胃之氣，兼顧澀精補(bǔ)腎。腎水為肝木之母，虛則補(bǔ)其母也。

丹皮：味咸，性寒。活血散瘀，治療血中郁熱。《神農(nóng)本草經(jīng)》稱其“破癥堅(jiān)瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”。《珍珠囊》曰：“治腸胃積血，衄血，吐血。”張志聰認(rèn)為丹皮為血分之藥，陰中之陽也。陶弘景將牡丹皮列為咸味之品，活血化瘀，以通為補(bǔ)，清血分之郁熱而暢達(dá)氣機(jī)。

旋覆花：味咸，性溫。散結(jié)氣而暢情志。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸。”張山雷曰“旋覆花體質(zhì)甚輕，飛揚(yáng)疏散”。

竹葉：味苦，性寒。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載竹葉“除煩熱”。《名醫(yī)別錄》認(rèn)為竹葉“主胸中痰熱，咳逆上氣”。《本草正》曰：“退虛熱煩躁不眠。”《重慶堂隨筆》記載：“內(nèi)息肝膽之風(fēng)，外清溫暑之熱，故有安神之痙之功。”

5 病案舉例

案一：張某，女，41歲，情緒低落、胸脅苦悶半年，加重1月。首診：2020年2月4日。患者半年前無誘因情緒低落，胸脅苦悶，喜嘆息，內(nèi)心無故自責(zé)感，時(shí)有心慌恐懼，1月前諸癥明顯加重，頭昏沉，疲乏短氣，月經(jīng)延期，血塊稍多，色深，眠淺易醒，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈虛弦。 西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治法：補(bǔ)益肝氣，暢志解郁。處方：桂枝 12 g，干姜 9 g，五味子9 g，生山藥 9 g，丹皮9 g，旋覆花(包煎)9 g，淡竹葉9 g，郁金9 g，當(dāng)歸12 g，川貝母6 g，蘇葉9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。1周后復(fù)診胸脅苦悶及睡眠明顯改善，仍情緒低落，心慌恐懼，前方加山萸肉20 g，繼續(xù)服用7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年2月11日二診時(shí)諸癥均明顯減輕。大補(bǔ)肝湯加減治療1月效果顯著。 按：患者肝氣虛弱，陽氣不舒，情緒低落，胸脅苦悶。惶恐不安，肝病及心，心神不寧，心悸心慌。方用大補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝氣，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，蘇葉、郁金、川貝開郁。二診加山萸肉收斂之中兼顧條暢之性，補(bǔ)肝養(yǎng)心。

案二：王某，男，40歲，抑郁煩躁，伴陽痿1年余。首診：2020年3月31日。患者1年前因工作生活壓力導(dǎo)致情緒低落，煩躁，驚疑不安，多慮，伴陽痿早泄。且癥狀持續(xù)加重，為求中醫(yī)治療就診，刻癥：情緒低落，缺乏興趣，胸悶短氣，少氣懶言，煩躁多慮，時(shí)有驚恐、心悸，陽痿早泄，納差，入睡困難，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補(bǔ)益肝氣，解郁舒筋。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花(包煎) 9 g，生山藥 20 g，淡竹葉9 g，丹皮12 g，柴胡 9 g，炒白芍9 g，枳實(shí)9 g，巴戟天30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年4月6日二診：患者訴藥后煩躁減輕，情緒改善，仍胸悶短氣，少氣懶言，陽痿早泄，入睡困難，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。上方加薤白6 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。 2020年4月13日三診：患者訴藥后煩躁繼續(xù)好轉(zhuǎn)，陽痿改善，但不持久，患者心情大好。二診方去薤白，加生龍牡30 g。患者先后共診五次。抑郁及陽痿療效均顯著。按：患者臨床表現(xiàn)除抑郁外，陽痿早泄尤為突出。患者本是不惑之年，并無縱欲，腎精暫無虧虛之象。陽痿病機(jī)同郁證一致，肝氣虛弱，陽氣不舒，故見情緒低落，陽痿早泄，煩躁多慮，胸悶心悸。初診方用大補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝氣，四逆散解郁。二診加辛苦溫的薤白以通陽散結(jié)行氣改善陽痿。三診去薤白，加生龍牡以收斂浮越之陽。

案三：李某某，女，56歲，情緒低落，伴失眠半年余。首診：2019年9月3日。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，煩躁不安，后勞累漸致失眠。刻癥見：情緒低落，時(shí)有煩躁，入睡困難，眠淺易醒，嚴(yán)重時(shí)整夜難眠，心慌胸悶，少氣懶言，納差，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補(bǔ)益肝氣，解郁安神。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花(包煎)9 g，生山藥 12 g，淡竹葉 9 g，丹皮9 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月10日二診：患者訴心情較前愉悅，入睡改善，眠淺易醒，心慌氣短，納差，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔白。上方加柴胡9 g、炒白芍18 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月17日三診：患者訴情緒繼續(xù)改善，入睡時(shí)間及睡眠深度均明顯改善，心慌氣短減輕。二診方加川貝母9 g、郁金9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。按：患者郁證表現(xiàn)屬典型肝氣虛弱型，主方大補(bǔ)肝湯治療以升補(bǔ)肝氣，加用生龍牡安神，二診加用柴胡、炒白芍解郁和營。三診加郁金、川貝母開郁。方證對應(yīng)，療效肯定。

6 總結(jié)

陶弘景融合道教思想和儒家思想，借鑒當(dāng)時(shí)哲學(xué)的體用思辨方法，結(jié)合五行五味學(xué)說和陰陽學(xué)說，使基礎(chǔ)理論的藏象、診斷與處方學(xué)統(tǒng)一，形成一個(gè)成熟完整的理論體系。《輔行訣》一書集《湯液經(jīng)法》《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》之大成，有重要的科學(xué)性和研究價(jià)值，其以味成方體系規(guī)范了經(jīng)方組織制度，豐富了中醫(yī)學(xué)方劑學(xué)理論。《輔行訣》中大補(bǔ)肝湯治療肝氣虛弱型郁證效果顯著。