護士遠程血壓監測對城市高血壓病人血壓控制效果的系統評價

智喜荷，段淑敏，張 貞，趙青華，敖 博

1.河南大學第一附屬醫院，河南 475000；2.昆明理工大學

原發性高血壓是心血管疾病的主要危險因素，也是全球范圍內最為常見的慢性病之一。據報道，將血壓控制在推薦水平可將腦卒中發病率降低35%～40%，心臟病發病率降低20%～25%，心力衰竭發病率降低50%以上[1]。2017年美國心臟協會和2018年歐洲高血壓學會發布指南，建議高血壓病人的目標血壓應比舊版指南進行更為嚴格的控壓調節[2-3]。嚴格的血壓管理對于降低有危險因素病人的心血管疾病發病率至關重要[4]。隨著科技進步，遠程血壓監測被廣泛用作高血壓病人管理[5-7]，我國對城市高血壓人群遠程血壓監測的研究較少，為全面探討護士遠程血壓監測在城市高血壓病人中的應用效果，本研究采用系統評價方法進行研究，以期為護士遠程血壓監測實踐提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗。

1.1.2 研究對象 ①符合2018年美國心臟病學會/美國心臟協會發布的高血壓診斷指南[2]制定的高血壓標準，原發性高血壓病人[收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥80 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）]；②在城市醫療機構接受治療；③干預時間≥3個月；④年齡≥18歲。

1.1.3 干預措施 干預組采用遠程血壓監測，對照組采用常規血壓監測。

1.1.4 結局指標 收縮壓、舒張壓。

1.1.5 排除標準 ①研究地點不明確的研究；②涉及血壓劇烈變化，如急性冠脈綜合征或腦卒中病人、圍生期孕婦的研究；③病例報告、信函、綜述文章及個案報道；④重復發表的文獻。

1.2 檢索策略 計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane Library、ScienceDirect、OVID、EBSCO循證醫學數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方、中文科技期刊全文數據庫(VIP)后輔以手工檢索，收集國內外發表的有關護士遠程血壓監測對城市高血壓病人血壓控制效果的隨機對照試驗，檢索時間為從建庫至2021年6月10日。中文關鍵詞為“城市”“高血壓”“遠程監測”“遠程監護”“遠程醫療”“隨機對照干預”和“護士”。英文關鍵詞為“urban”“city”“hypertension”“remote monitoring”“telemonitoring”“telemedicine”“randomized controlled trials”“RCT”“nurse”。

1.3 文獻篩選和資料提取 由2名研究者獨立閱讀文獻標題和摘要識別相關研究，之后由2名研究者從所有符合條件的研究中獨立提取數據，研究者間出現疑問或意見不一致時，討論決定或征求第3名研究者意見協議解決。

1.4 質量評價 由2名研究者參照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版推薦的文獻質量評價標準獨立對納入研究評價，將研究質量由高到低分為A級、B級、C級，評價存在疑問或意見不一致時，討論后決定或征求第3名研究者意見協議解決。

1.5 統計學方法 采用Stata 14.0進行數據分析,采用χ2檢驗結合I2值分析異質性，若P>0.1，I2≤50%，表示研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2>50%，表示研究間異質性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析。通過Egger's檢驗P值進行潛在發表偏倚評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索出1 918篇文獻，剔除重復文獻、閱讀摘要及全文后剔除文獻，最終納入16篇文獻[8-23]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征 納入研究的干預時間為3～12個月，隨訪時間為3～14個月。干預組的干預措施：具備護師資格且登記在冊的護士在沒有面對面接觸的情況下使用自動血壓計監測病人家庭血壓情況，干預內容包括使用移動電話、計算機、軟件APP或郵箱信件與病人進行交流、給予病人用藥提醒及藥物劑量調整指導、發送關于病人健康狀況的信息。對照組的干預措施：門診血壓常規管理。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

（續表）

2.3 納入文獻的質量評價 參照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版推薦的文獻質量評價標準對納入文獻的質量評價，納入的16篇文獻總體證據等級較高。評價結果為：10篇文獻[12-13,15,17-23]采用計算機隨機法，其余文獻均未采用正確的隨機方法（4篇文獻[8,10-11,16]只提到“隨機”二字，2篇文獻[9,14]采用“奇偶數”分配）；7篇文獻[9,13,15,18-20,22]采 用密封 不透明 的信封，3篇文獻[8,11-12]未具體描述分配隱藏方式，6篇文獻[10,14,16-17,21,23]未提及分配隱藏；12篇文獻[8-16,18,20-21]對研究人員及受試者施盲，15篇文獻[8-18,20-23]對結果評價者施盲，但考慮到研究人員只負責觀察記錄，實施者（護士）采用電子檔案記錄診療過程，結果測評采用臨床檢測手段或由特定專業人員負責，因此認為盲法缺失對結果的影響較小，均認定為低偏倚；只有6篇文獻[8,10,12-13,16,22]沒有出現失訪的情況，其余出現失訪但對失訪/退出進行了說明，只有1篇文獻[21]對失訪情況采取意向治療分析。詳見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 收縮壓 16項研究[8-23]、27組數據對干預組和對照組的收縮壓進行了比較，各研究間統計學異質性較大(P=0.000，I2=71.1%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：干預組收縮壓與對照組比較，降低5.72 mmHg，差異有統計學意義[MD=5.72，95%CI(4.11,7.33)，P<0.001],見圖2。納入研究按4個時間段進行分析，第1個時間段（1999年及以前），干預組與對照組相比，收縮壓下降3.00 mmHg[MD=3.00，95%CI(?6.00,12.00)，P=0.51]；第2個 時 間 段(2000年—2009年)，干預組與對照組相比，收縮壓下降5.14 mmHg[MD=5.14，95%CI(2.38,7.90)，P<0.001]；第3個時間段(2010年—2019年)，干預組與對照組相比，收縮壓下降4.99 mmHg[MD=4.99，95%CI(2.57,7.41)，P<0.001]；第4個時間段(2020年—2021年)，干預組與對照組相比，收縮壓下降8.76 mmHg[MD=8.76，95%CI(5.18,12.33)，P<0.001]。見圖3。

圖2 兩組收縮壓比較的Meta分析

圖3 兩組收縮壓比較的亞組分析

2.4.2 舒張壓 14項研究[8-14,16,18-23]、24組數據對干預組和對照組舒張壓進行了比較，各研究間統計學異質性較大(P=0.002，I2=51.4%)，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示：干預組舒張壓與對照組比較，降低2.34 mmHg，差異有統計學意義[MD=2.34，95%CI(1.48,3.20)，P<0.001],見圖4。納入研究按4個時間段進行分析，第1個時間段（1999年及以前），干預組與對照組相比，舒張壓下降2.00 mmHg[MD=2.00，95%CI(?2.72,6.72)，P=0.41]；第2個 時 間 段(2000年—2009年)，干預組與對照組相比，舒張壓下降1.95 mmHg[MD=1.95，95%CI(0.52,3.37)，P=0.007]；第3個時間段(2010年—2019年)，干預組與對照組相比，舒張壓下降2.33 mmHg[MD=2.33，95%CI(0.96,3.69)，P<0.001]；第4個時間段(2020年—2021年)，干預組與對照組相比，舒張壓下降3.53 mmHg[MD=3.53，95%CI(1.22,5.84)，P=0.003]。見圖5。

圖4 兩組舒張壓比較的Meta分析

圖5 兩組舒張壓比較的亞組分析

2.5 發表偏倚 Egger's檢驗結果顯示，收縮壓、舒張壓計算所得均P>0.05，表明納入研究發表偏倚風險較小。

3 討論

3.1 護士主導的遠程血壓監測的意義 經系統評價發現，護士遠程血壓監測在城市高血壓病人收縮壓、舒張壓控制方面比常規門診效果更好。原因可能為：①借助遠程血壓監測過程中病人自動保存的血壓測量數據，可方便病人瀏覽血壓數據和控制情況，及時關注影響血壓的相關不良行為并加以調整；②通過遠程監測系統，醫護人員可及時了解病人當前血壓及血壓波動規律，利于指導治療；③監測數據可在病人就診時幫助醫生對病人的血壓水平做出準確判斷，在病人就診期間，醫生可針對病人居家期間的血壓特點制訂更客觀、有效的治療方案；④良好的血壓水平控制又可作為正反饋因素影響病人管理血壓的積極性，提高病人家庭血壓測量的長期依從性，對病人管理好自身血壓發揮作用[7]。

3.2 護士遠程血壓監測的展望 2015年、2018年國務院辦公廳先后發布了《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》和《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的指導意見》，鼓勵醫療機構應用互聯網等信息技術拓展醫療服務空間和內容，構建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫療服務模式。利用信息平臺對高血壓病人進行遠程血壓監測，并監測居民日常生活環境和生活習慣對健康的影響，適時采取干預措施，能更好地推動高血壓的防控工作[24-25]。國內研究顯示，轄區通過免費租借血壓儀，遠程自測血壓每天≥1次的高血壓病人占轄區高血壓租賃人群的74%左右[26]；而國外研究顯示，遠程自測血壓每天≥1次者占70%～95%[27-28]。王莉[29]研究后認為，健康狀況欠佳的病人采納健康信息通信技術的可能性更大，提示制定政府、社會組織及醫療機構在開展高血壓遠程管理項目時，需重視血壓偏高的高血壓病人。