柯氏評估模型與清單化結合的護士核心能力培養評價體系應用效果研究

高 峻，許春娟，祝紅梅，藺 晴，唐曉紅，付佳慧，張 倩，王 芳，鄭一寧

1.北京大學國際醫院，北京 102206；2.中華護理學會

護士的核心能力是建立在護理職責基礎之上的知識、技能、態度、價值觀的綜合優勢在提供護理服務上的反映[1]。也有研究者認為，核心能力是稱職完成某項工作所需的一組技能和能力，是護理專業人員必須具備的最應重點培養的主要能力[2-3]。可見，護士核心能力的形成對護士培養及臨床護理質量與安全保障有著重要意義。近年來，護理管理者越來越重視護士核心能力的培養，開展了形式多樣的培訓，然而其衡量標準各不相同[4-5]，無法全面、客觀地評價護士能力是否已符合自身崗位及工作要求。劉明等[6]研發的中國護士核心能力量表被普遍認可，但該量表含有較多概念性指標，臨床使用時存在一定局限性，護理管理者及護士無法從中具象化了解自身能力現狀，無法針對性地實施適合其崗位及發展的培養計劃[7-8]。2021年1月—2021年4月，我院在38個科室、114個崗位陸續開展了清單化護士核心能力培養及評價體系的創建與實施工作，并采用美國學者唐納德·L·柯克帕特里克等[9]在1959年提出的柯氏評估模型，通過反應、學習、行為和結果4個評估層級進行綜合效果評價，取得良好效果。現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2020年10月—2021年10月北京大學國際醫院在職護士628人作為研究對象。納入標準：①2020年10月1日前入職的正式護士；②全程參加了護士核心能力培養及評價。排除標準：①培訓期間不在崗≥3個月的護士，包括因各種原因休假(病假、產假、事假、年假)、學習或出差等；②因各種原因未參加考核的護士；③中途離職的護士。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過了北京大學國際醫院倫理委員會倫理審查[倫理批號：2021-080（BMR）]。

1.2 干預方法

1.2.1 建立不同崗位及層級的個性化護士核心能力清單 運用德爾菲函詢法，基于柯氏評估模型的4個層面，結合醫院現狀及文獻檢索結果，確定核心能力清單條目。選取28名行業專家，進行3輪專家函詢。專家基本情況見表1。3輪專家函詢應答率分別為89.3%、100.0%和100.0%，說明專家對本研究的內容較重視。3輪專家函詢權威系數分別為0.879，0.880和0.870，均>0.70，說明函詢結果可信度較高。專家意見協調程度結果顯示，第3輪專家函詢結果的協調系數比第1輪和第2輪專家函詢高，χ2檢驗結果均P<0.001，說明專家意見協調程度高。見表2。最終形成2個一級指標、4個二級指標、12個三級指標的護士核心能力清單框架。見表3。在三級指標下細化不同層級、崗位的能力具體內容，同時建立護士核心能力培訓考核評價表，形成每位護士的培訓考核檔案。

表1 專家基本情況

表2 3輪專家函詢各指標的專家意見協調程度

表3 護士核心能力清單框架

1.2.2 基于柯氏評估模型的效果評價 將柯氏評估模型[9]的4個層級與護士核心能力清單框架不同指標進行一一對應。反應層，由護理部每半年采用自設護士參與滿意度調查問卷、執行現狀及意愿半結構訪談進行1次評價；學習層，對應護士核心能力清單框架中的知識及技能維度，采用2020年與2021年護士年終全員考核成績進行對照；行為層，對應護士核心能力清單框架中的溝通與臨床實踐維度，采用護理部2020年與2021年同期對照方法，對護理質量（含病人滿意度）、護士核心能力進行評價。結果層，采用同期不良事件發生率及護士職業認同量表對護士核心能力綜合情況進行補充評價。4個層級評估最終賦分將作為護士崗位履職及層級晉升的重要依據。

1.3 評價指標 于干預前及干預后6個月對柯氏評估模型中學習層（年終成績）、行為層（護理質量、核心能力）、結果層（不良事件發生率、職業認同感）對應的指標進行評價，于干預后6個月對柯氏評估模型反應層對應的指標（參與滿意度）進行評價。①參與滿意度：采用護士參與滿意度調查問卷評價，該問卷由我院自行設計，包括內容設置、效果評價、參與意愿3個維度，共10個條目，采用Likert 5級計分法計分，1分代表“非常不滿意”，5分代表“非常滿意”，總均分為1～5分，得分越高說明護士參與滿意度越高。②核心能力：采用中國護士核心能力量表(CIRN)[10]進行評價，該量表由劉明等[6]在中國注冊護士核心能力結構基礎上編制而成，包括法律和倫理實踐能力、教學和咨詢能力、臨床護理能力、領導能力、評判性思維和科研能力、人際關系、專業發展能力7個維度，共55個條目，采用Likert 5級計分法計分，0分代表“完全沒有能力”，4分代表“很有能力”，總分為0～220分，總分越高表示能力越強。評價標準中總均分及各維度均分>3分表示能力高，2～3分表示能力中等，<2分表示能力低。該量表在我國多地測試應用，信度、效度較好。量表總體Cronbach'sα系數為0.908，各維度的內部一致性系數為0.718～0.903，內容效度指數（CVI）為0.852。③職業認同感：采用職業認同量表（PIS）進行評價，該量表由劉玲等[11]針對護士研制修訂，包括5個維度、30個條目，其中，職業認知評價維度9個條目，職業社會支持維度6個條目，職業社交技能維度6個條目，職業挫折應對維度6個條目，職業自我反思維度3個條目，采用Likert 5級計分法計分，0分代表“非常不符合”，4分代表“非常符合”，總分為0～120分，得分越高代表職業認同感越強。該量表信度、效度較好，量表總體Cronbach'sα系數為0.938，各維度內部一致性系數為0.720～0.911，CVI為0.88。

1.4 統計學分析 采用IBM SPSS 26.0及風銳R軟件V 1.4進行分析，以雙側檢驗P<0.05為差異有統計學意義。定量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用頻數及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。此外，通過多因素線性回歸分析探討干預對護士核心能力的影響。

2 結果

2.1 干預前護士CIRN均分及PIS得分（見表4）

表4 干預前護士CIRN均分及PIS得分（±s） 單位：分

表4 干預前護士CIRN均分及PIS得分（±s） 單位：分

項目性別年齡工齡學歷職稱分類男女P≤30歲31～35歲36～40歲≥41歲P<6年6～10年11～15年≥16年P專科及以下本科及以上P護士護師主管護師及以上P人數30 598 234 211 141 42 118 194 185 131 128 500 71 249 308 CIRN均分3.1±0.8 2.9±0.7 0.176 2.8±0.7 3.0±0.6 3.0±0.6 3.1±0.6<0.001 2.7±0.7 2.9±0.7 3.0±0.6 3.1±0.6<0.001 2.8±0.8 3.0±0.6 0.003 2.7±0.7 2.8±0.7 3.1±0.6<0.001 PIS得分86.8±23.6 80.1±19.4 0.070 80.6±20.8 79.7±19.0 80.5±17.8 83.1±23.2 0.776 83.4±18.3 78.6±21.7 78.7±18.6 83.0±18.8 0.044 81.2±20.6 80.2±19.5 0.625 82.1±19.6 79.9±19.6 80.5±19.8 0.708項目層級護士類別科室職務分類N0 N1 N2 N3 P專科護士非專科護士P內科外科婦產科兒科急診重癥手術麻醉科門診P護士護士長P人數58 64 338 168 131 497 153 122 91 28 112 47 75 592 36 CIRN均分2.7±0.7 2.7±0.7 2.9±0.6 3.2±0.5<0.001 3.1±0.7 2.9±0.7 0.009 2.8±0.7 3.0±0.6 3.0±0.6 3.2±0.6 2.9±0.7 2.9±0.7 2.8±0.6 0.070 2.9±0.7 3.2±0.5 0.020 PIS得分84.2±20.1 81.5±22.3 78.5±18.7 82.6±20.2 0.059 82.9±21.5 79.8±19.2 0.107 80.9±20.4 79.5±20.0 80.1±19.3 87.1±17.2 79.8±21.6 81.4±18.9 79.3±16.6 0.675 79.8±19.8 90.4±14.6 0.002

2.2 干預前后護士柯氏評估模型4個層級指標評價情況 干預6個月后，護士反應層參與滿意度得分為（4.19±0.76）分，比較滿意；干預6個月后，結果層中病人不良事件發生率為0.061%（38/61 808），較干預前[0.096%（60/62 419）]降低，差異有統計學意義（χ2=4.729，P=0.030）；6個月后，學習層的年終成績、行為層的護理質量得分及CIRN均分、結果層的PIS得分均較干預前提升，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前后柯氏評估模型學習層、行為層、結果層各指標得分比較結果見表5。

表5 干預前后柯氏評估模型學習層、行為層、結果層各指標得分比較結果（±s） 單位：分

表5 干預前后柯氏評估模型學習層、行為層、結果層各指標得分比較結果（±s） 單位：分

時間干預前干預后P人數628 628年終成績91.71±6.32 96.82±1.82 0.007護理質量得分96.99±4.01 99.84±0.14<0.001 CIRN均分2.92±0.66 3.16±0.61<0.001 PIS得分80.44±19.69 96.53±16.51<0.001

2.3 護士核心能力與職業認同感的關系 線性回歸分析顯示，護士核心能力是職業認同感的主要影響因素，PIS每增加1分，CIRN得分增加24%[β=0.24，95CI%(0.20，0.27)，P<0.001]。在多因素校正了年齡、工齡、學歷、職稱、層級、護士類別、職務后結果仍有統計學意義[β=0.26，95CI%(0.22，0.29)，P<0.001]。進一步按照年齡、護士類別、工齡、學歷、層級、職稱和職務進行分層分析，結果顯示，護士核心能力和學歷分組在對職業認同感方面存在交互作用，在本科及以上學歷中關聯更為密切[β=0.27，95CI%(0.23，0.31),P<0.001]，其余亞組未見有統計意義的交互作用。見圖1。

圖1 不同特征護士核心能力與職業認同感的關系

3 討論

3.1 柯氏評估模型與清單化結合的培養評價體系可有效提高護士核心能力 本研究通過6個月實踐，護士核心能力得以提升。李蕓蕓等[12]對我國護士核心能力研究現狀的文獻計量學分析發現，目前研究多為現狀調查及指標構建，缺少深入研究，尤其是培訓效果轉化方面成果較少，故細化、量化評估內容，建立具體的評估指標體系，形成具有科學性、可測性和適用性的評價體系意義重大。本研究實施的培養評價體系將清單化的具體能力要求與柯氏評估模型的4個層級有效結合，提升了核心能力評價的科學性和可測性，使培訓效果提升。較高的參與意愿是培訓效果提升的前提，柯氏評估模型的反應層對培訓效果具有重要影響。學習層、行為層是培訓效果主體，反映了護士在理論、技術、實踐、溝通多個層面的能力，而這些能力正是護士核心能力的直接表現，是影響最終個人績效提高的直接因素。結果層作為個人及行業的最終目標，也是核心能力的最高體現。整個培養評價體系相互促進，層層深入，管理者可根據每個層面指標評價結果，針對性地提出改進方法，有效提升護士核心能力，保障醫療護理質量與安全。

3.2 建立清單化的培訓體系有利于護士能力持續提升 已有研究顯示，清單可以清晰地反映和展示護士的培訓內容和培訓進展，避免了盲目，體現了個體化培訓[13]。本研究將護士核心能力評價以清單形式呈現，內容清晰，個性化強。通過運用清單，有效將需要掌握的內容進行具體展示，可以更好地激發護士自身學習效能，促進其職業成長[14]。護理管理者可以借助清單，通過定期評估結果、動態調整針對性的培訓和考核計劃并做好記錄，最終形成護士成長檔案。這種連續性的培訓方式，可以更加清楚地了解護士的專業水平和崗位適用情況，對護士的持續能力培養及提升效果明顯[15]。

3.3 基于崗位和層級的核心能力培訓體系有利于專業護理人才成長 護士的核心能力與護理崗位及層級密切相關[16]。本研究將柯氏評估模型與清單化有效結合，同時以崗位為基準制定培養方案清單，按層級劃分評價達標水平，使不同崗位、不同層級的護士均有個性化的核心能力培養清單。護理管理者可以根據護士共性及個性培養內容制定科室年度培養計劃；也可以通過集中培訓與個性化專業培養相結合的方式，幫助護士快速提高自身崗位能力。當評價結果顯示護士達到高一層級水平時，即可提交層級晉升申請，有效提高護士主動學習意愿。當遇到崗位調整時，新崗位管理者可以依據護士個人培養檔案中既往培訓考核情況，對個人短缺能力進行針對性培養，有利于縮短護士新崗位適用時間，有效保證護理人力及質量安全。

3.4 護士核心能力培養可有效提升護士職業認同感 符云霞等[17]的研究表明，護士核心能力與護士職業認同感密切相關，尤其在專科護士中更為突出。廖麗等[18]的研究也表明，核心能力對職業認同感起正向預測作用，護士核心能力水平越高，其職業認同水平越高，尤其是主管護師職稱的護士。當護士能力不斷提高時，在群體中更能體現其專業價值，受到同行及病人的認可，職業認同感也隨之增加。而當職業認同感高時，也可促進護士對知識、技能的主動學習意愿，以不斷提升自身實踐能力并通過高質量護理產出實現自身價值。護理管理者應根據護士及崗位的雙向需求，對護士核心能力進行動態評估及管理，充分發揮其崗位職能和工作價值，促使其更積極地投入工作，提高自我職業認同感。

4 小結

護士核心能力培養對護士自身成長及護理質量、安全保障具有重要意義。柯氏評估模型與清單化結合的護士核心能力培養評價體系提供了具象化、可測性的能力評估方法，適合不同崗位、不同層級護士的個性化能力培養，可有效提升護士的崗位核心能力及護士職業認同感。但由于該評價體系實施時間較短，尚缺少長期數據，還需進一步驗證和完善。