PERMA干預(yù)模式對(duì)膀胱癌化療病人負(fù)性情緒及主觀幸福感的影響

楊 潔，郝 晶*，谷孝靖，李 林

1.華北理工大學(xué)，河北 063210；2.唐山工人醫(yī)院

膀胱癌是全球排名前列的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，其中，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC）病人占70%～80%。治療NMIBC的有效手段是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）聯(lián)合膀胱灌注化療[2]。但化療會(huì)出現(xiàn)血尿、膀胱疼痛、尿頻、尿急等并發(fā)癥，使病人感覺(jué)身體不適，表現(xiàn)出焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)治療失去信心，從而延期甚至放棄化療，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3-4]。常規(guī)護(hù)理以病人突出癥狀為中心，對(duì)心理方面關(guān)注較少，且在病人回家后較少繼續(xù)干預(yù)，使干預(yù)措施缺乏連續(xù)性，因而不能有效改善化療病人的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量[5]。基于積極心理學(xué)的PERMA幸福模式對(duì)傳統(tǒng)幸福定義進(jìn)行拓展[6]，主張發(fā)現(xiàn)病人自身隱藏的積極情緒。積極心理干預(yù)作為一種簡(jiǎn)短的自我管理訓(xùn)練，比傳統(tǒng)的以癥狀為中心的治療方法更容易被病人接受[7]，且該模式對(duì)病人心理進(jìn)行連續(xù)干預(yù)，更具針對(duì)性。目前，基于PERMA模式的積極心理干預(yù)已成功在肺癌化療病人[8]、腦卒中病人[9]、血液透析病人[10]中應(yīng)用，并取得良好效果。但這一干預(yù)模式在膀胱癌膀胱灌注化療病人中是否適用還未得到證實(shí)。因此，本研究將基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案應(yīng)用于膀胱灌注化療病人中，探究該方案對(duì)膀胱灌注化療病人負(fù)性情緒及主觀幸福感（subject well-being,SWB）的影響，以期為臨床護(hù)理提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年8月—2021年2月在唐山工人醫(yī)院泌尿外科和唐山人民醫(yī)院泌尿外科行膀胱灌注化療的NMIBC病人88例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膀胱癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]的病人；②接受TURBT聯(lián)合膀胱灌注化療的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不是術(shù)后首次進(jìn)行膀胱灌注的病人；②接受過(guò)或正在接受其他心理干預(yù)研究的病人。將標(biāo)記為1～88的卡片放入不透明容器中，病人根據(jù)入院順序從不透明容器中抽簽，卡片不放回，抽到單號(hào)者為對(duì)照組，雙號(hào)者為干預(yù)組，干預(yù)組與對(duì)照組各44例病人。所有病人均知情同意。兩組病人基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本資料比較 單位:例（%）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 膀胱灌注化療方案 膀胱灌注化療病人在TURBT術(shù)后1周開(kāi)始化療，每周化療1次，8次為1個(gè)周期；第1個(gè)周期化療結(jié)束后，化療方案調(diào)整為每月1次，8次為1個(gè)周期；第2個(gè)周期化療結(jié)束后，化療方案調(diào)整為半年1次。膀胱灌注化療共持續(xù)2～3年。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組 采用泌尿系統(tǒng)疾病常規(guī)方法護(hù)理，具體措施如下：①灌注前告知病人提前排尿；②灌注時(shí)囑病人取仰臥位,醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與病人溝通，使病人保持放松狀態(tài)以便插入尿管；③灌注結(jié)束后囑病人臥床休息，8～10 min變換1次體位。化療藥物在保留1 h后排出。

1.2.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案。①制定干預(yù)方案：查閱膀胱灌注化療、積極心理學(xué)及PERMA模式等相關(guān)文獻(xiàn)，建立積極心理干預(yù)課題組，制定預(yù)試驗(yàn)干預(yù)方案初稿，預(yù)試驗(yàn)后收集反饋意見(jiàn)。預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)化療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥等基本知識(shí)不了解，因此，將干預(yù)方案初稿中“向病人解釋化療目的及意義”調(diào)整為“向病人講解化療基本知識(shí)，糾正病人錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)”；考慮到膀胱癌病人以老年人居多，不適合劇烈運(yùn)動(dòng)，將方案中跑步等劇烈運(yùn)動(dòng)刪除，增加打太極拳、下棋等放松訓(xùn)練措施，形成最終干預(yù)方案（見(jiàn)表2）。②實(shí)施干預(yù)：從病人首次膀胱灌注開(kāi)始，每周進(jìn)行1次干預(yù)，每次20～30 min，連續(xù)干預(yù)8次。

表2 PERMA模式積極心理干預(yù)方案

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員發(fā)放焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[12]、抑 郁 自 評(píng) 量 表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[13]、總 體 幸 福 感 量 表（General Well-Being Schedule，GWB）[14]對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)。①SAS：量表共包含20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，20個(gè)條目得分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無(wú)焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮。中文版SAS的Cronbach'sα系數(shù)為0.777。②SDS：量表共包含20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，20個(gè)條目得分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分<53分表示無(wú)抑郁，53～62分表示輕度抑郁，63～72分表示中度抑郁，>72分表示重度抑郁。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.782。③GWB：用于測(cè)評(píng)主觀幸福感，量表包含6個(gè)維度，共18個(gè)條目，其中，對(duì)生活滿足和興趣維度由條目2、條目6、條目11組成；對(duì)健康的擔(dān)心維度由條目3、條目10、條目15組成；精力維度由條目1、條目4、條目9、條目14、條目17組成；憂郁愉快心境維度由條目4、條目5、條目12、條目18組成；對(duì)情感行為的控制維度由條目3、條目6、條目7、條目13組成；松弛和緊張維度由條目2、條目5、條目8、條目16組成，部分維度存在共用條目情況，得分越高表示受試者主觀幸福感越強(qiáng)。量表Cronbach'sα系數(shù)為0.850。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量方差分析；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人負(fù)性情緒情況（見(jiàn)表3、表4）

表3 兩組病人不同時(shí)間焦慮情況 單位：例（%）

表4 兩組病人不同時(shí)間抑郁情況 單位：例（%）

2.2 兩組病人不同時(shí)間負(fù)性情緒得分比較（見(jiàn)表5）

表5 兩組病人不同時(shí)間SAS、SDS得分比較（±s） 單位：分

表5 兩組病人不同時(shí)間SAS、SDS得分比較（±s） 單位：分

①P<0.05。

項(xiàng)目SAS SDS組別對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P例數(shù)44 44 44 44干預(yù)前53.68±9.64 53.09±9.37 0.292 0.771 56.34±11.76 56.89±10.26?0.232 0.817干預(yù)1個(gè)月59.57±9.45 54.20±9.67 2.632 0.010 63.16±8.46 57.55±7.59 3.277 0.002干預(yù)3個(gè)月51.25±9.67 45.41±10.02 2.782 0.007 55.43±8.71 48.80±11.55 3.043 0.003 F組間4.091①4.093①F時(shí)間110.983①65.815①F交互12.636①14.593①

2.3 兩組病人不同時(shí)間主觀幸福感比較 88例病人中，男病人干預(yù)前GWB總分為（73.94±8.34）分，女病人干預(yù)前GWB總分為（70.90±9.43）分。兩組病人不同時(shí)間GWB得分比較結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 兩組病人不同時(shí)間GWB得分比較（±s） 單位：分

表6 兩組病人不同時(shí)間GWB得分比較（±s） 單位：分

①P<0.05。

項(xiàng)目GWB總分對(duì)生活滿足和興趣對(duì)健康的擔(dān)心精力憂郁愉快心境對(duì)情感行為的控制松弛和緊張組別對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P對(duì)照組干預(yù)組t值P例數(shù)44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44干預(yù)前73.59±8.17 72.84±9.19 0.405 0.687 12.27±1.55 12.09±2.01 0.476 0.635 11.57±2.12 11.39±1.93 0.421 0.675 20.64±3.58 20.98±2.65?0.508 0.613 17.23±2.25 17.32±2.06?0.198 0.844 16.93±2.92 16.45±2.82 0.779 0.438 16.45±1.89 16.82±2.59?0.753 0.454干預(yù)1個(gè)月64.23±7.16 70.55±5.10?4.771<0.001 10.80±1.65 11.84±1.73?2.905 0.005 9.18±1.70 10.64±1.77?3.933<0.001 18.48±3.17 20.43±2.08?3.415 0.001 16.00±2.09 17.09±1.25?2.968 0.004 14.98±2.26 16.57±2.21?3.338 0.001 14.10±2.24 15.70±2.02?3.644<0.001干預(yù)3個(gè)月74.30±5.50 82.39±7.79?5.626<0.001 11.73±1.37 12.80±1.97?2.951 0.004 11.36±1.66 12.91±2.20?3.724<0.001 20.45±3.49 22.95±2.63?3.796<0.001 17.80±2.83 19.64±1.94?3.555 0.001 16.25±1.69 17.61±2.08?3.376 0.001 16.07±1.78 17.82±2.52?3.762<0.001 F組間15.760①8.529①11.055①11.737①11.075①5.870①15.815①F時(shí)間107.057①8.395①40.879①28.948①34.379①9.092①26.002①F交互11.933①3.924①7.377①3.361①3.443①4.707①3.370①

3 討論

膀胱灌注化療是將化療藥物經(jīng)尿道灌入膀胱，與膀胱黏膜直接接觸進(jìn)而殺死殘留在病人體內(nèi)的癌細(xì)胞達(dá)到治療效果[15]。化療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，病人術(shù)后半年內(nèi)需頻繁回到醫(yī)院進(jìn)行膀胱灌注，由于疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心引發(fā)不良反應(yīng)，病人容易出現(xiàn)各種負(fù)性情緒[16]。負(fù)性情緒可通過(guò)影響人體神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致免疫防御系統(tǒng)紊亂，使腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)與擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)增加[17]。因此，尋找合適的心理干預(yù)方法，幫助病人減輕負(fù)性情緒，提高幸福感水平，順利完成化療尤為重要。

積極心理學(xué)主張運(yùn)用自身潛在力量，在潛移默化中幫助病人轉(zhuǎn)變消極思維，提升自身幸福感[18]。隨著積極心理學(xué)的蓬勃發(fā)展，Martin Seligman進(jìn)一步提出PERMA模式，其將幸福的定義進(jìn)行具體化，并總結(jié)出幸福的五大元素，即積極情緒（positive emotion）、投入（engagement）、人 際 關(guān) 系（relationship）、意 義（meaning）及成就（accomplishment）[19]。該模式從五大元素入手，有針對(duì)性地制定心理干預(yù)方案，幫助病人關(guān)注生活中的美好事物，積極面對(duì)自身疾病狀況，以更加樂(lè)觀的態(tài)度直面困境。另外，該干預(yù)方案以病人自我管理為主，干預(yù)人員稍加輔助，病人抵觸情緒較少，更容易被病人接受。

3.1 兩組病人負(fù)性情緒及主觀幸福感情況 焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是惡性腫瘤病人最常見(jiàn)的心理障礙，嚴(yán)重影響病人的心理健康及治療、康復(fù)[20]。表5顯示，兩組病人SAS得分及SDS得分隨時(shí)間變化先升高后下降。干預(yù)1個(gè)月，兩組病人SAS得分及SDS得分水平均較干預(yù)前提高，對(duì)照組高于干預(yù)組；干預(yù)3個(gè)月，兩組病人SAS得分及SDS得分均降低，對(duì)照組病人處于輕度焦慮及輕度抑郁狀態(tài)，干預(yù)組病人恢復(fù)正常。干預(yù)前，男病人GWB得分為（73.94±8.34）分，女病人GWB得分為（70.90±9.43）分，均較低，說(shuō)明在我國(guó)膀胱灌注化療病人總體幸福感情況不容樂(lè)觀。表6顯示，兩組病人GWB得分隨時(shí)間變化大致先下降后上升。原因可能為病人在手術(shù)1周后即開(kāi)始化療，手術(shù)及插管等引發(fā)的各種炎癥還未緩解。另外，膀胱灌注化療過(guò)程中尿管反復(fù)插入病人尿道，易引起膀胱黏膜損傷，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并且在病人化療1個(gè)月左右并發(fā)癥最明顯[21]，導(dǎo)致多數(shù)病人負(fù)性情緒加重，幸福感水平降低。8周后病人改為每月灌注1次，插管次數(shù)減少，對(duì)尿道損傷減輕，身體狀況日漸好轉(zhuǎn)，病人逐漸接受治療方案，負(fù)性情緒減少，幸福感水平提高。由此可見(jiàn)，引導(dǎo)病人采取相關(guān)心理干預(yù)措施，減輕病人負(fù)性情緒體驗(yàn)，提高幸福感水平尤為重要。

3.2 基于PERMA模式的積極心理干預(yù)能減輕病人負(fù)性情緒 各種心理社會(huì)因素常使病人處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，進(jìn)而影響神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，對(duì)人體健康產(chǎn)生不良影響[22]。表5顯示，干預(yù)后干預(yù)組SAS得分及SDS得分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，SAS得分及SDS得分的干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案既可以幫助膀胱灌注化療病人減輕負(fù)性情緒對(duì)病人身心的傷害，又可以縮短負(fù)性情緒出現(xiàn)的時(shí)間，對(duì)于提高幸福感水平至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)刺激大腦內(nèi)側(cè)的前額葉活動(dòng)可以影響人體下丘腦-垂體-腎上腺軸終端產(chǎn)物皮質(zhì)醇分泌，從而對(duì)情緒起到調(diào)節(jié)作用[23]。國(guó)外學(xué)者已在精神分裂癥病人中證明保持積極情緒可以減少負(fù)面癥狀，改善社會(huì)功能[24]。因此，本研究基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案引導(dǎo)病人在生活中保持積極、樂(lè)觀情緒，對(duì)大腦內(nèi)側(cè)前額葉活動(dòng)進(jìn)行刺激，有利于使病人腦部皮質(zhì)醇分泌增加，進(jìn)而減少其負(fù)性情緒體驗(yàn)，調(diào)動(dòng)積極性，阻斷負(fù)性思維，在接受治療時(shí)保持最佳狀態(tài)。放松訓(xùn)練可以同步提高交感、迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力，且可以有效改善兩種神經(jīng)對(duì)心臟活動(dòng)的均衡調(diào)節(jié)水平，保證神經(jīng)系統(tǒng)維持在一種平衡狀態(tài)，保持機(jī)體身心健康[25]。引導(dǎo)膀胱灌注化療病人通過(guò)下棋、跳廣場(chǎng)舞、打太極拳等方式進(jìn)行放松訓(xùn)練，培養(yǎng)興趣愛(ài)好，既可以減輕化療并發(fā)癥給病人帶來(lái)的痛苦，又可以轉(zhuǎn)移注意力，發(fā)現(xiàn)生活中的美好。在臨床實(shí)踐中進(jìn)行放松訓(xùn)練干預(yù)要因時(shí)因人而異，根據(jù)病人自身特點(diǎn)幫助其尋找適合的放松方法，如可以建議年輕女性病人練習(xí)瑜伽，年長(zhǎng)女性跳廣場(chǎng)舞，年長(zhǎng)男性與同伴下象棋、打太極拳等。由此可見(jiàn)，將基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案應(yīng)用于臨床可有效幫助醫(yī)護(hù)工作者對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，更順利地完成化療方案。

3.3 基于PERMA模式的積極心理干預(yù)能提高病人主觀幸福感 主觀幸福感作為積極心理學(xué)中重要的一部分對(duì)各種癌癥病人的生活質(zhì)量均具有一定積極影響[26]。表6顯示，GWB總分及各維度得分的干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示，基于PERMA模式的積極心理干預(yù)能夠提高膀胱灌注化療病人的主觀幸福感水平。其原因可能是通過(guò)對(duì)膀胱灌注化療病人進(jìn)行積極心理干預(yù)可以增加病人樂(lè)觀、積極的品質(zhì)，引導(dǎo)其由逃避疾病轉(zhuǎn)為積極面對(duì)疾病，進(jìn)而提高病人的主觀幸福感水平[27]。

懷舊是積極情緒的重要源泉。在懷舊過(guò)程中，人們通常將自我置身于一個(gè)美好而有意義的情境中，釋放更多積極的情緒，增強(qiáng)自尊心，促進(jìn)與社會(huì)的聯(lián)系[28]。方案中“你的美好時(shí)光”主題干預(yù)可以引導(dǎo)化療病人回憶快樂(lè)時(shí)光，提高他們的主觀幸福感。董淑賢等[29]已在乳腺癌病人中證明該方法有效。學(xué)會(huì)感恩作為一種積極的心理狀態(tài)，對(duì)拓寬心智模式，滿足病人的心理需要具有重要意義，有利于提升幸福感[30]。膀胱灌注化療病人膀胱灌藥時(shí)間至少2年，頻繁進(jìn)出醫(yī)院及各種并發(fā)癥給病人身心造成傷害，使病人注意力多集中于病痛，忽視了身邊親人、朋友的關(guān)心。方案中“對(duì)身邊人表達(dá)感謝”主題干預(yù)可以增強(qiáng)感恩意識(shí)，讓病人感受到身邊親人、朋友給予的溫暖，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心。臨床工作者要走近病人，傾聽(tīng)病人心聲，幫助病人回憶美好時(shí)光，并對(duì)病人的感恩行為表達(dá)肯定及支持。

總之，基于PERMA模式的積極心理干預(yù)方案可以幫助膀胱灌注化療病人減輕負(fù)性情緒，積極面對(duì)病痛，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，并且有利于提高病人主觀幸福感。