孤立性中腦梗死致單眼內(nèi)直肌麻痹3例

魏景景，宰海燕，魏正延，韓凱，錢琪，馮陸，魏長(zhǎng)林

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的臨床癥狀，而由孤立性中腦梗死致內(nèi)直肌麻痹者少見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)告3例孤立性中腦梗死致單眼內(nèi)直肌麻痹患者如下。

1 病例

1.1 例1 男性，52歲，右利手，因“頭暈伴視物成雙1 d”于2019年3月11日入院。既往高血壓病史3年，口服硝苯地平控釋片治療，血壓控制可。吸煙30年(20支/d)。入院查體：血壓124/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼瞼無(wú)下垂，右眼球內(nèi)收受限，左眼球各方向活動(dòng)正常，左視呈水平復(fù)視，虛像在實(shí)像內(nèi)側(cè)，遮右眼虛像消失，視野正常。左上肢肌力Ⅳ級(jí)，其他均無(wú)異常。門診行頭顱CT未見(jiàn)明確病灶。入院后相關(guān)檢查：三酰甘油2.92 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.99 mmol/L；頭顱MRI示右側(cè)大腦腳急性期梗死；頭頸聯(lián)合CTA示雙側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈近端管壁少許非鈣化斑塊，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2-P3段多處管腔局限性輕至中度狹窄，左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段管腔節(jié)段性重度狹窄，遠(yuǎn)段顯影纖細(xì)。入院后給予抗血小板聚集(雙聯(lián))、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、清除自由基、控制血壓等相關(guān)治療，1周后該患者右側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)至正常，復(fù)視癥狀消失。

1.2 例2 男性，59歲，因“視物成雙2 d”于2021年10月7日入院。既往糖尿病史4年，口服二甲雙胍和阿卡波糖控制血糖，平時(shí)血糖控制可。吸煙25年(10支/d)。入院查體：血壓138/94 mmHg。雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼瞼無(wú)下垂，左眼球內(nèi)收受限，右眼球各方向活動(dòng)正常，存在復(fù)視，遮左眼復(fù)視消失，視野正常，其他均無(wú)異常。門診行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。入院后相關(guān)檢查：空腹血糖6.9 mmol/L，糖化血紅蛋白7.1%，低密度脂蛋白膽固醇2.93 mmol/L；頭顱MRI示中腦左側(cè)部亞急性期梗死，右側(cè)乳突炎；頭頸聯(lián)合CTA未見(jiàn)明顯異常。入院后給予雙聯(lián)抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善側(cè)支循環(huán)、清除自由基、控制血糖等相關(guān)治療，患者左眼內(nèi)收功能有所改善，但未完全恢復(fù)，仍有復(fù)視。

1.3 例3 女性，49歲，因“視物成雙伴左側(cè)面部麻木1 d”于2021年12月9日入院。既往高血壓病史1年，口服苯磺酸氨氯地平控制血壓，血壓控制可。查體：血壓112/72 mmHg。雙眼視力正常，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)上瞼輕度下垂，右眼球內(nèi)收受限，左眼球各方向活動(dòng)正常，左視復(fù)視水平型，視野正常，左側(cè)面部針刺覺(jué)減退，其他均無(wú)異常。急診行頭顱MRI示右側(cè)大腦腳急性期梗死，部分性空蝶鞍；頭顱MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段開(kāi)窗畸形。入院后相關(guān)檢查：總膽固醇5.79 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.24 mmol/L；彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜增厚。入院后給予抗血小板聚集(雙聯(lián))、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、清除自由基、控制血壓等相關(guān)治療，患者仍有左側(cè)面部麻木，右側(cè)眼球內(nèi)收障礙較前好轉(zhuǎn)，但未完全恢復(fù)，仍有復(fù)視。

2 討論中腦的供血?jiǎng)用}主要來(lái)自大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈和脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。中腦梗死通常伴有丘腦、腦橋及小腦梗死，故孤立性中腦梗死臨床較少見(jiàn)，約占缺血性卒中的0.6%～2.3%[1]。由孤立性中腦梗死引起的內(nèi)直肌麻痹則較為少見(jiàn)，因而值得探討。

動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)位于上丘水平的中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)，包括動(dòng)眼神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)副核，前者支配眼外肌，后者支配眼內(nèi)肌，動(dòng)眼神經(jīng)束為動(dòng)眼神經(jīng)的髓內(nèi)段，由動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出，穿過(guò)紅核、小腦投射纖維及大腦腳從腹側(cè)出腦組成動(dòng)眼神經(jīng)，故損傷較小時(shí)可表現(xiàn)為分離性眼肌麻痹。中腦梗死所致的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹可分為核性和核下性兩類。

1994年，Ksiazek等[2]提出了動(dòng)眼神經(jīng)束在中腦的三維分布模式假說(shuō)，即內(nèi)側(cè)(瞳孔括約肌、下直肌)、中間(下直肌、內(nèi)直肌、上瞼提肌)、外側(cè)(下斜肌、上直肌)。動(dòng)眼神經(jīng)束的分布結(jié)構(gòu)表明單一或不同組合的眼外/內(nèi)肌神經(jīng)纖維受損可出現(xiàn)分離性眼肌麻痹，其中，以內(nèi)直肌受累最為常見(jiàn)。本組患者中例1存在右側(cè)內(nèi)直肌麻痹，而瞳孔括約肌功能正常，左側(cè)眼球各方向活動(dòng)正常，結(jié)合頭顱MRI證實(shí)為右側(cè)大腦腳梗死，病灶位于大腦腳底，考慮為部分動(dòng)眼神經(jīng)束(核下性)受累致內(nèi)直肌麻痹。此外，該患者還存在左上肢輕偏癱，頭顱MRI提示右側(cè)大腦腳腳底梗死，考慮與右側(cè)錐體束受累相關(guān)。動(dòng)眼神經(jīng)核和動(dòng)眼神經(jīng)束的供血主要來(lái)自大腦后動(dòng)脈。該患者頭頸聯(lián)合CTA示雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P2-3段多處管腔局限性輕至中度狹窄，責(zé)任血管考慮為右側(cè)大腦后動(dòng)脈，病因考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化。該患者1周后眼球運(yùn)動(dòng)障礙逐漸好轉(zhuǎn)，不除外部分臨床表現(xiàn)與局部水腫相關(guān)，早期臨床診斷，及早治療可改善預(yù)后。

以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為唯一表現(xiàn)的中腦梗死極少見(jiàn)，日本學(xué)者[3]報(bào)道其發(fā)生率為0.27%，我國(guó)學(xué)者[4]報(bào)道其發(fā)生率為0.09%。本組資料中例2僅存在左側(cè)內(nèi)直肌麻痹，缺乏其他中腦癥狀及體征，頭顱MRI證實(shí)中腦左側(cè)部亞急性期梗死。該病灶位于中腦深部，需與動(dòng)眼神經(jīng)核性病變相鑒別，動(dòng)眼神經(jīng)核緊靠中線，病變時(shí)常為雙側(cè)完全或不完全性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，單獨(dú)累及單眼較少，常伴有鄰近結(jié)構(gòu)受損的表現(xiàn)。故該患者考慮為核下性動(dòng)眼神經(jīng)束病變致左眼內(nèi)收障礙。該患者未出現(xiàn)震顫等錐體外系表現(xiàn)，可能與病灶較小、位于紅核之下相關(guān)。頭頸聯(lián)合CTA未發(fā)現(xiàn)明顯異常，責(zé)任血管考慮為大腦后動(dòng)脈發(fā)出的上內(nèi)側(cè)中腦支，病因推測(cè)為穿支動(dòng)脈病。該患者既往有糖尿病史，需與糖尿病相關(guān)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹相鑒別，后者通常影響提上瞼肌和上直肌的功能，眼內(nèi)肌一般不受累，常伴眼球周圍疼痛感。該患者頭顱MRI顯示的中腦梗死灶能夠解釋其臨床表現(xiàn)，故可排除糖尿病性眼肌麻痹的診斷。

本組資料中例3頭顱MRI證實(shí)右側(cè)大腦腳急性期梗死，患者存在右側(cè)內(nèi)直肌麻痹、右側(cè)輕度眼瞼下垂，但瞳孔無(wú)改變，考慮梗死灶累及右動(dòng)眼神經(jīng)束致內(nèi)直肌、上瞼提肌麻痹。此外，該患者還存在左側(cè)面部痛覺(jué)減退，結(jié)合頭顱MRI，考慮與右側(cè)三叉丘系受累相關(guān)。患者既往有高血壓病史，MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段開(kāi)窗畸形，病因首先考慮為穿支動(dòng)脈病，但是否與右側(cè)大腦后動(dòng)脈發(fā)育異常相關(guān)亦不除外。

Ogawa等[5]將中腦劃分為前內(nèi)側(cè)區(qū)、外側(cè)區(qū)及背側(cè)區(qū)，前內(nèi)側(cè)區(qū)梗死包括表面梗死及延伸至中腦深部的梗死，本組資料例1為中腦前內(nèi)側(cè)區(qū)表面的梗死，例2和例3為深部梗死，二者都有內(nèi)直肌麻痹的臨床表現(xiàn)，但病因卻不相同，這與既往的研究[6]相一致。但本組資料患者例數(shù)較少，可進(jìn)一步追蹤相關(guān)研究。

綜上所述，孤立性中腦梗死致內(nèi)直肌麻痹相對(duì)少見(jiàn)，采用MR影像學(xué)技術(shù)可精確定位因腦干病變而出現(xiàn)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)一步分析動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)和髓內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)束的結(jié)構(gòu)。除此之外，本組資料提示臨床醫(yī)師對(duì)于急性起病的復(fù)視患者，如同時(shí)伴有腦血管病危險(xiǎn)因素，需要考慮存在中腦梗死的可能。