集束化抗感染治療在急診感染性休克患者中的臨床應(yīng)用價值分析

余世國

摘? 要：目的? 探討在急診感染性休克患者的治療中應(yīng)用集束化抗感染治療方案對患者預(yù)后產(chǎn)生的效果和應(yīng)用價值。

方法? 選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對象，進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)不同的治療方式分為對照組（21例）與觀察組（25例）。對照組患者給予常規(guī)治療，觀察組患者行集束化抗感染治療。觀察兩組患者的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率、治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分、機(jī)械通氣時間和住院用時、臨床各項指標(biāo)以及治療前后兩組患者血清炎性因子水平。結(jié)果? 觀察組有1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例;對照組有6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的APACHE Ⅱ分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的機(jī)械通氣時間和住院用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)數(shù)值和對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 在急診感染性休克患者的治療中，應(yīng)用集束化抗感染治療方案效果顯著，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、提升臨床治療效果的同時可改善患者的急性生理與慢性健康狀況。

關(guān)鍵詞：急診科;感染性休克;集束化抗感染;并發(fā)癥發(fā)生率;急性生理與慢性健康狀況

中圖分類號：R364 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-6-00-03

感染性休克屬于急診科常見且高發(fā)性病癥，是指患者體內(nèi)出現(xiàn)微生物和相應(yīng)毒素，疾病的進(jìn)一步發(fā)展會造成患者出現(xiàn)膿毒癥，且絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)休克情況。研究指出，此類患者體內(nèi)出現(xiàn)的毒素產(chǎn)物，隨著血液進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)，激活多種細(xì)胞并誘發(fā)內(nèi)源性細(xì)胞因子，影響血液灌注的同時導(dǎo)致組織器官出現(xiàn)缺血和缺氧，造成機(jī)體代謝紊亂的同時對患者的身心健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。若治療不及時或救治措施不正確，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)功能障礙，繼而造成臟器衰竭。流行病學(xué)顯示，我國由感染性休克造成的病死率高達(dá)30%～70%;臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的實(shí)施，在改善感染癥狀的同時大幅降低患者病死率，因此集束化治療方案應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。《感染性休克治療指南》明確指出，集束化治療方案應(yīng)該作為感染性休克患者的核心治療方案，需被ICU科室廣泛應(yīng)用，但集束化治療方案在急診科的應(yīng)用還不完善。急診科是醫(yī)院的重要科室，更是接診感染性休克患者的首診科室，在提高治療效果、改善患者預(yù)后方面有不可推卸的責(zé)任，因此急診科需對感染性休克患者實(shí)施集束化抗感染治療。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月～2021年5月北京市昌平區(qū)醫(yī)院急診科收治的46例感染性休克患者為研究對象，進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)不同的治療方式分為對照組（21例）與觀察組（25例）。對照組患者中，男11例，女10例;年齡28～76歲，

平均年齡（51.78±8.41）歲;肺部感染8例，腹部感染9例，其他部位感染4例;發(fā)病時間20～60 min，平均發(fā)病時間（38.78±6.74）min;體溫36.5～38.5℃，平均體溫（37.96±0.66）℃;心率92～98次/min，平均心率（96.78±1.74）次/min。觀察組患者中，男13例，女12例;年齡28～75歲，平均年齡（51.56±8.56）歲;肺部感染12例，腹部感染10例，

其他部位感染3例;發(fā)病時間15～60 min，平均發(fā)病時間（37.56±6.56） min;體溫36.5～38℃，平均體溫（37.56±0.75）℃;心率90～98次/min，平均心率（95.56±2.33）次/min。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。患者及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)北京市昌平區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床對感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：體溫為36～38 ℃，呼吸頻率>20次/min，外周血白細(xì)胞>12×109/L或<4×109/L或未成熟細(xì)胞>10%，心率>90次/min，有感染癥狀出現(xiàn)或懷疑高度感染，20 mL/kg的液體復(fù)蘇后平均動脈壓仍不足65 mm Hg（1mm Hg≈0.133 kPa），動脈血?dú)舛趸挤謮翰蛔?2 mm Hg，動脈血乳酸明顯>4 mmol/L;②均經(jīng)急診入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不平穩(wěn)者;②無臨床配合能力者;③呼吸衰竭者;④哺乳、妊娠期女性;⑤心源性休克者;⑥心臟停搏者;⑦神經(jīng)功能障礙者;⑧心源性肺水腫者;⑨血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;⑩活動性出血者;?嚴(yán)重凝血功能障礙者;?肝腎功能嚴(yán)重衰竭者。

1.3? 方法

對照組患者行常規(guī)對癥治療。接到患者后在最短時間內(nèi)開放中心靜脈、常規(guī)置管，密切監(jiān)測并分析其心率、體溫以及血壓等各項生命指征，結(jié)合患者原發(fā)病、血流動力學(xué)等各項指標(biāo)數(shù)據(jù)實(shí)施相關(guān)對癥治療。

觀察組患者行集束化抗感染治療。若患者血壓無法恢復(fù)正常，可進(jìn)行去甲腎上腺素注射液治療;若患者低血壓且乳酸水平不足4 mmol/L，需及時進(jìn)行液體復(fù)蘇，確保患者在30 min內(nèi)中心靜脈壓恢復(fù)至8 cm H2O。在抗生素的使用過程中，醫(yī)生必須與患者的原發(fā)病、既往用藥以及過敏史等信息相結(jié)合后給予治療，引流處理感染部位，密切觀察引流液情況。抗生素治療前后，醫(yī)生需對患者感染病灶部位進(jìn)行采樣檢測，嚴(yán)格根據(jù)檢測結(jié)果適時調(diào)整用藥方案。若患者需行氣道通氣，要保證其呼吸道壓強(qiáng)小于30 cm H2O;若患者血氧飽和度恢復(fù)效果欠佳，可輸注紅細(xì)胞或者予以鹽酸多巴酚丁胺治療;在對患者進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療的同時，需對其血糖水平進(jìn)行密切監(jiān)測，確保血糖水平小于8.5 mmol/L。

1.4? 觀察指標(biāo)

多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率。

治療前后急性生理與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分[6]。借助APACHEⅡ量表進(jìn)行評價，APACHE Ⅱ分值和健康狀態(tài)呈反相關(guān)。

兩組患者的機(jī)械通氣時間和住院用時。

臨床各項指標(biāo)情況。主要對比中心靜脈血氧飽和度（正常值75%）、中心靜脈壓（正常值為0.49～1.18 kPa）、平均動脈壓（正常值70～102 mm Hg）以及平均尿量（成人24 h尿量為1 500～2 000 mL）。

治療前后兩組患者血清炎性因子水平[7]。主要對比外周白細(xì)胞總數(shù)[WBC，參考值（4～10）×109/L]、腫瘤壞死因子α[TNF-α，參考范圍（1.14±0.04）mg/mL]、C反應(yīng)蛋白（CRP，參考值≤10 mg/L）及白細(xì)胞介素-6[IL-6參考值分別為（314.4±74.1）pg/mL、（67.8±14.7）pg/mL]。治療前后患者空腹?fàn)顟B(tài)下采集5 mL靜脈血給予離心處理（轉(zhuǎn)速2 500 r/min，

離心10 min），取上清液后待檢，其中WBC、CRP借助全自動生化分析儀檢測，CRP采取免疫比濁法，IL-6和TNF-α借助酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定。

1.5? 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者多器官功能障礙綜合征發(fā)生率及病死率比較

此研究共納入46例患者分為兩組，經(jīng)相關(guān)治療措施實(shí)施后，觀察組患者中，1例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，總發(fā)生率為4.00%;對照組患者中，6例患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，無病死病例，發(fā)生率高達(dá)28.57%，兩組患者對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，字2=5.340）。見表1。

2.2? 治療前后兩組患者的急性生理與慢性健康狀況比較

治療前，兩組患者的APACHEⅡ分值對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的APACHEⅡ分值較低，急性生理與慢性健康狀況較好，兩組患者的APACHEⅡ分值對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者機(jī)械通氣時間和住院用時比較

治療后，觀察組患者的機(jī)械通氣時間和住院用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者臨床各項指標(biāo)情況比較

行集束化抗感染治療的觀察組患者中心靜脈血氧飽和度等各指標(biāo)數(shù)值與對照組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5? 治療前后兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的血清炎性因子各指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3? 討論

研究證實(shí)，感染發(fā)展的終末階段即為感染性休克，同時在多因素的聯(lián)合作用下，感染性休克也發(fā)展成為臨床病死率最高的病因之一。感染性休克一旦發(fā)生，會導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生防御機(jī)制，繼而對抗微生物和因子，而機(jī)體應(yīng)答情況會對感染性休克的進(jìn)一步發(fā)展起決定性的作用[8]。

對急診感染性休克患者實(shí)施集束化治療：感染性休克是典型的一種較為復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率、病死率居高不下。流行病學(xué)顯示，我國由感染性休克造成的病死率高達(dá)30%～70%，早在2002年，歐洲相關(guān)學(xué)術(shù)會議就已經(jīng)啟動了拯救運(yùn)動，2004年《膿毒性休克診療指南》制定并出臺，集束化治療方案于2006年正式提出。隨后的幾十年中，方案進(jìn)行了兩次更新，并不斷完善了集束化治療方案[9]。2012年指南明確強(qiáng)調(diào)了液體復(fù)蘇的重要性，指出對急診感染性休克患者，早期發(fā)現(xiàn)病情是首要對策，同時早期給予液體復(fù)蘇是行目標(biāo)導(dǎo)向治療的基礎(chǔ)。早期發(fā)現(xiàn)感染性休克并進(jìn)行液體復(fù)蘇，可增加患者機(jī)體的有效循環(huán)，繼而糾正低血容量狀態(tài)的同時確保患者心腦血容量，維持全身血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免由于臟器灌注不足而導(dǎo)致惡性事件的發(fā)生。

集束化治療方案的實(shí)施對患者病死率的影響：臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管部分醫(yī)院急診科很早就開始學(xué)習(xí)感染性休克的集束化治療策略，但具體的實(shí)施效果仍不夠理想。急診科作為感染性休克患者的首診科室，醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量至關(guān)重要[10]，例如能否及時啟動集束化治療方案并恰當(dāng)實(shí)施，關(guān)系到能否在6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)早期目標(biāo)治療，同時也會對患者的病情判斷和下一步治療措施的選擇產(chǎn)生直接影響。而由于部分患者受到諸多因素的影響，在急診科治療的時間不足6 h，所以臨床開展了諸多關(guān)于急診科集束化治療的研究。大量研究指出，對急診科感染性休克患者在6 h內(nèi)實(shí)施集束化治療，是提高治療效果的關(guān)鍵，也是降低患者病死率的根本[11]。

目前我國急診科感染性休克患者對集束化治療方案的完全依從性僅有32.4%，分析原因：①由于患者處于休克狀態(tài)，所以患者的細(xì)菌學(xué)標(biāo)本收集工作較為困難。②由于部分醫(yī)務(wù)人員自身的疏忽，導(dǎo)致其在對患者實(shí)施搶救工作時會忘記對送檢的血乳酸、細(xì)菌學(xué)標(biāo)本展開培養(yǎng)工作[12]。③少部分患者病情太重，并不能在有效時間內(nèi)開展早期目標(biāo)治療。④醫(yī)務(wù)人員雖對患者開展了集束化治療，但后續(xù)工作中并沒有嚴(yán)格按照相關(guān)目標(biāo)開展導(dǎo)向有效治療。

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