肝孤立性纖維瘤1例報告

李學成，范 瑩，吳碩東

中國醫科大學附屬盛京醫院 第二普通外科，沈陽 110004

1 病例資料

患者女性，52歲，因“發現腹部腫物2年”于2020年6月入本院。患者無腹部不適以及發熱寒戰、惡心嘔吐等全身癥狀。2年前于當地醫院行超聲檢查提示肝囊腫，大小3 cm。入院前復查肝臟增強CT提示肝臟占位性病變，大小8 cm。患者發病以來飲食、睡眠、大小便均正常，體質量未見明顯減輕。否認有任何創傷、手術、輸血或藥物治療史；否認家族遺傳病史；否認吸煙、酗酒史。生命體征(心率、血壓、呼吸頻率、體溫)平穩。體格檢查發現右上腹部可觸及10 cm×8 cm大小質硬腫物，相對固定，無觸痛。實驗室檢查：血常規、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、乙型肝炎和丙型肝炎表面標志物、凝血試驗及血糖均正常。增強CT(圖1)示：肝腎間隙囊實混合性腫塊(9.3 cm×8.9 cm×7.3 cm)，內見多發分隔，肝臟來源可能性大，右腎上腺顯示不清。邊緣清晰，并且增強效果不平衡，多發分隔及軟組織成分強化；病變內液體密度影無強化。因腫物位置特殊，右腎下移，無法判斷是肝臟來源還是腎上腺來源，遂行促腎上腺皮質激素、尿香草苦杏仁酸、皮質醇等相關實驗室檢查，均未見異常。通過胸部CT和全身骨靜態掃描排除遠處轉移。患者腹部腫物診斷不明確，良惡性無法鑒別，且進行性增大，因此進行開放性手術。術中發現該腫瘤與右肝相連接，表面光滑，存在完整的包膜，未侵及鄰近器官，大小約14 cm×9 cm×2.8 cm，胃、十二指腸、腎上腺都明顯受壓。腫瘤切開后呈囊實混合性，囊性區內含血液，多房；實性區切開切面呈白色，質地中等。術后病理學檢查(圖2)示：細胞梭形，束狀排列，局灶炎癥細胞浸潤。免疫組化檢查(圖3)示：CD34(+)，STAT6(+)，CD117(-)，Dog1(-)，SMA(-)，Desmin(-)，S-100(-)，CD21(-)，CD23(-)，ki-67(1%+)。病理及免疫組化結果支持肝孤立性纖維性瘤。患者恢復良好順利出院，且半年隨訪期間未見復發。

注：a，水平位；b，冠狀位。可見腫瘤位于肝腎之間，與肝臟下緣關系密切，右腎受壓，呈囊實混合性。

圖2 病理學檢查結果(HE染色，×40)

注：a，CD34(+)；b，STAT6(+)。

2 討論

孤立性纖維瘤較罕見，最早報道于1931年，主要見于胸膜及縱膈，胸外器官較少見，肝孤立性纖維瘤尤其罕見。超過80%的孤立性纖維瘤為良性，無癥狀且生長緩慢。世界衛生組織消化系統疾病分類將孤立性纖維瘤定義為一種具有惡性潛能的良性腫瘤。肝孤立性纖維瘤的起源可能與Glisson鞘或肝內結締組織的增殖和形成有關[1-5]。

肝孤立性纖維瘤患者初始大多無臨床癥狀，部分存在可觸及的腫塊。當出現癥狀時，則與腫瘤效應相關，以腹部不適、體質量減輕和惡心、發熱等為主[6]。黃疸及低血糖等癥狀較少見，其中低血糖可能是因患者的副腫瘤綜合征所導致[7]。孤立性纖維瘤伴隨的低血糖癥(發汗、震顫、焦慮、意識喪失)是Doege-Potter綜合征的主要癥狀，其機制可能與非胰島細胞瘤低血糖和高分子量胰島素樣生長因子Ⅱ的外在產生有關，大部分低血糖癥狀會在切除腫瘤后自發消退。目前已發現該類患者難治性低血糖癥與預后較差有關[8-9]。

實驗室檢查和影像學檢查通常是非特異性的，影像學可能提示其他肝臟占位性病變，例如肝細胞癌。CT在診斷孤立性纖維性瘤方面價值有限，本例患者CT僅提示囊實混合性腫塊，多發分隔。腹部MRI可呈現實性部分長T1、短T2等提示纖維組織的信號。FDG PET-CT在良性和惡性孤立性纖維性瘤的分化中可能有應用價值，但仍需要更多臨床實踐與數據支持此觀點[10]。

可通過病理及免疫組化來確診肝孤立性纖維瘤。瘤體大小0.5～35 cm，顏色呈灰白色或棕褐色，并且被光滑的包膜包裹，通常與Glisson鞘相連。組織學顯示膠原蛋白束中的紡錘狀細胞彌漫性增生。免疫組化示CD34、Bcl-2和CD99呈陽性，S-100、角蛋白和CD117呈陰性。孤立性纖維瘤與12號染色體q13上的NAB2-STAT6基因融合有關，而且不同的融合類型與臨床表現、病理類型可能存在關系。有絲分裂≥4個/高倍鏡或惡性病理與轉移顯著相關。研究[11-14]表明，STAT6免疫組化是檢測融合基因的可靠替代方法 ，幾乎所有的孤立性纖維瘤患者均帶有NAB2-STAT6融合基因，因此STAT6是孤立性纖維瘤的高度敏感且高特異性(敏感度>98%，特異度>85%)的免疫組化標志物。

目前治療肝孤立性纖維瘤仍以手術作為標準方法，考慮到復發及轉移的可能，建議R0切除。由于存在出血和腫瘤通過穿刺針道擴散的風險，如果腫瘤可手術，通常不建議行術前肝活檢。雖然大部分肝孤立性纖維瘤為良性，但仍存在惡性可能性，因此建議進行隨訪。本例患者在半年隨訪期間未見復發和轉移。若腫瘤無法切除，則建議放療、化療和經導管動脈化療栓塞。部分研究[15-17]已經證實帕唑帕尼作為一線治療的有效性。由于臨床對該疾病了解較少，而且缺乏長期隨訪證據，故影響了對患者預后的準確評估。未來需進一步研究腫瘤標志物，積累影像檢查手段及經驗，創新與改進治療方式。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李學成負責擬定寫作思路，撰寫論文；范瑩負責課題設計，指導撰寫論文；吳碩東負責指導撰寫文章并最后定稿。