PCT、CysC聯合檢測在重癥肺炎患者急性腎損傷預測中的臨床價值

蔣志敏 吳林軍 雷建東 季沙 錢建冬

重癥肺炎(Severe pneumonia，SP)是由于肺組織炎癥發展到一定階段惡化、加重，而形成的全身性炎癥反應，是臨床常見的危重癥，可引起多器官功能障礙[1-2]。急性腎損傷(Acate kidney injury，AKI)是SP常見嚴重并發癥之一，患者腎功能快速下降，容易發生感染性休克，誘發多器官功能衰竭，臨床死亡率高[3]。對SP患者合并AKI早期做出預測，有利于及時采用針對性干預措施，降低病死率，改善預后[4-5]。降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是反應機體炎癥程度的蛋白類物質，在機體受到嚴重的病原菌感染時血液PCT含量會顯著升高[6]。既往的研究發現，PCT可促進多種炎癥因子的合成和分泌，增強炎癥通路的表達，加速腎小球系膜細胞的凋亡，促進腎功能下降[7]。胱抑素C(Cystatin C,CysC)是反應腎小球濾過率的有效指標，在腎臟疾病的早期診斷中具有重要價值[8]，可應用于呼吸衰竭并發急性腎功能損傷的診斷[9]。本研究探討PCT、CysC聯合檢測應用于SP合并AKI的預測價值，以提高本病的早期預測水平，從而改善預后。

資料與方法

一、一般資料

選擇本院重癥監護室2017年2月至2021年2月期間收治的SP患者110例，其中男性67例，女性43例，年齡(69.24±10.85)歲。納入標準：⑴年齡>18歲；⑵符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[10]中SP診斷標準；⑶患者本人及家屬均知情同意 并簽署協議書。排除標準：⑴本次發病前存在慢性腎臟疾病；⑵住院時間不足24h；⑶既往有單側(或部分)腎切除、腎移植等腎臟手術史；⑷妊娠期或哺乳期；⑸惡性腫瘤；⑹入院前6周應用腎毒性藥物。

二、診斷標準

1 SP診斷標準：參照《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》相關內容，主要標準：⑴需機械通氣；⑵感染性休克體液復蘇后需血管活性藥物；次要標準：⑴氧分壓/吸入氣氧分數比值≤250mmHg，⑵呼吸頻率≥30次/分鐘；⑶血尿素氮含量≥7mmol/L；⑷病變累及多個肺葉；⑸存在意識障礙和/或定向障礙；⑹需要液體復蘇的低血壓狀態。符合主要標準的1項或次要標準的3項即可診斷為SP。

2 AKI的診斷標準：參照2012年改善全球腎病預后組織指南中制定的AKI診斷標準[11]，血肌酐(Creatinine，Cr)含量48h內升高≥26.5mmol/L；或Cr 7d內增加≥1.5倍基線值；或持續6h以上的尿量減少(<0.5mL/kg·h)。全球腎臟病預后組織(Global organization for the prognosis of kidney disease，KDIGO)分期標準：1期，Cr≥26.5mmol/L或升高1.5～1.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持續6～12h；2期， Cr升高2.0～2.9倍，尿量<0.5mL/kg·h，持續≥12h；3期，Cr≥353.6mmol/L或需接受腎替代治療；尿量<0.5mL/kg·h，持續≥24h或無尿≥12h。

三、方法

收集所有患者臨床資料，包括年齡、性別、住院時間、急性生理學與慢性健康評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment， SOFA)評分、入院時血壓、心率、呼吸頻率、體溫等，記錄兩組合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病情況。并于入院后24h內采集外周空腹靜脈血分裝于2個試管，一個試管進行血液分析，主要記錄白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數，另一試管以3800r/min轉速離心10min，分離血清后進行血清Cr、尿酸(UA)、PCT、CysC含量測定。APACHE Ⅱ評分共包括急性生理學評分、年齡評分、慢性健康評分3部分內容，評分范圍0～71分，分數越低表示患者病情越輕；SOFA評分包括呼吸、血液、肝臟、循環、神經、腎臟6個方面內容，評分范圍0～24分，分數越低表示患者病情越輕。

四、觀察指標

將110例SP患者按照是否發生AKI分為AKI組和無AKI組，比較兩組患者年齡、性別、體質量指數、住院時間、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等，臨床資料，比較AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平，分析血清PCT、CysC與KDIGO分期的相關性，多因素Logistic 回歸分析SP患者合并AKI的危險因素，繪制受試者工作特征曲線，評價血清PCT、CysC水平對SP患者發生AKI的預測價值。

五、統計學方法

結 果

一、兩組臨床資料比較

110例SP患者共發生AKI 68例(AKI組)，未發生AKI 42例(無AKI組)，AKI組住院時間長于無AKI組(P<0.01)，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及血清Cr、UA、PCT、CysC水平均高于無AKI組(P<0.01)，差異均有統計學意義；兩組性別、年齡、體溫、呼吸頻率、心率、平均動脈壓、基礎疾病、白細胞計數、中性粒細胞計數及淋巴細胞計數差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 AKI組和無AKI組臨床資料比較

二、SP患者發生AKI的危險因素分析

以發生AKI為因變量，以表1中差異有統計學意義的量為自變量，多因素logistic回歸分析顯示PCT、CysC是SP患者發生AKI的獨立危險因素(見表2)。

表2 SP患者發生AKI危險因素的logistic回歸分析

三、AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平及各指標的相關性

AKI組68例患者KDIGO分期為1期28例，2期22例，3期18例，AKI組患者血清PCT、CysC水平隨著KDIGO分期的增加而逐漸增加，差異有統計學意義(P<0.01)，KDIGO 3期高于1期、2期，2期高于1期，組間兩兩比較差異均有統計學意義(P<0.05)，Pearson相關分析顯示合并AKI的SP患者血清PCT、CysC水平均與KDIGO分期呈正相關(r=0.779、0.472，P均<0.01)(見表3)。

表3 AKI組不同KDIGO分期患者血清PCT、CysC水平比較

四、PCT、CysC檢測對SP并發AKI的預測效能

繪制ROC曲線顯示：PCT預測SP并發AKI的曲線下面積分別為0.778(95%CI：0.729～0.822)，最佳截斷值為0.928ng/L；敏感性為71.48%，特異性為66.54%；CysC預測SP并發AKI的曲線下面積分別為0.707(95%CI：0.659～0.759)，最佳截斷值為3.102 mg/L，敏感性為68.37%，特異性為69.06%；PCT、CysC聯合檢測預測SP并發AKI的曲線下面積分別為0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性為75.86%，特異性為92.39%。PCT、CysC聯合檢測預測價值分別優于PCT、CysC單獨檢測(Z=2.941、2.478，P均<0.05)，差異均有統計學意義(見圖1)。

圖1 PCT、CysC單獨檢測和聯合檢測對SP并發AKI的預測效能

討 論

SP主要致病菌為毒力較強的革蘭氏陽性或陰性菌，患者病情嚴重，進展較快，容易導致腎臟損傷[12]，表現為腎功能突然或持續性降低，并可出現水、電解質、酸堿平衡紊亂，可伴隨相應的全身癥狀，死亡率明顯增加[13]。AKI發生早期，患者即可出現凝血功能異常，可導致腎實質內微血管血栓形成，腎小球濾過率進一步下降，促進了病情的惡化[14]。為了改善SP患者的預后，降低死亡率，應及時對AKI的發生做出早期預測，并進行針對性干預。本研究探討PCT、CysC聯合檢測對SP并發AKI的早期預測價值。

本研究發現AKI組血清PCT、CysC水平顯著高于無AKI組，多因素logistic回歸分析顯示PCT、CysC是SP患者發生AKI的獨立危險因素。SP患者血清PCT、CysC水平越高，越容易發生AKI。PCT是降鈣素的前肽物質，無激素活性，生理狀態下機體內PCT含量極少，當機體受到各種病原微生物嚴重感染和膿毒癥、多臟器功能衰竭時PCT會大量合成，并釋放入血，導致血清含量會顯著升高。PCT對于機體炎癥的判斷具有較高的敏感性和特異性，并在感染程度的評價及預后評估方面也具有較高的價值[15]。腎小管壞死/凋亡及炎癥反應是SP所致AKI重要病理機制，肺組織和腎臟相互作用，對腎小管細胞的凋亡及其炎癥反應發揮調節作用。細菌、病毒等致病力較強的病原微生物感染，機體發生炎癥反應，并生成大量炎癥因子，促進PCT合成和釋放，而PCT對腎小球系膜細胞具有直接毒性作用，從而促進腎功能減退[16]。PCT可通過尿液排除體外，當機體發生嚴重的炎癥反應和腎功能減退時，經腎臟清除減少，是AKI患者血液內PCT含量異常升高的重要因素，并可進一步加重腎臟損傷，形成惡性循環[17]。董照剛等[18]的研究發現PCT是影響膿毒癥患者并發AKI的獨立危險因素，PCT與尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶、SOFA評分聯合檢測對膿毒癥患者并發AKI具有較高的預測價值。CysC是一種新型的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，也是一種小分子堿性非糖基化蛋白質。CysC電荷中性，分子量小，可自由通過腎小球濾過膜，并在近曲小管被重吸收和降解，不會被腎小管分泌而回到血液循環中，故CysC是評價腎小球濾過率的有效的生物標志物[19]。王健等[20]的研究發現，血清CysC水平是影響SP并發AKI患者不良預后的獨立危險因素，血清CysC水平與DIC國際血栓和止血協會評分系統聯合應用對于SP并發AKI的診斷具有重要價值。

本研究發現SP并發AKI患者隨著KDIGO分期的增加，血清PCT、CysC水平顯著增加，且AKI組血清PCT、CysC水平與KDIGO分期呈正相關。KDIGO分期是國際通用的評估腎損傷的有效指標，與AKI患者的預后密切相關，上述結果提示SP合并AKI患者血清PCT、CysC水平可在一定程度上反應腎功能損傷程度，這對于臨床有效干預提供了依據。本研究結果顯示血清PCT、CysC水平對于SP合并AKI都具有一定的預測價值，但兩個指標聯合應用的ROC曲線下面積可達到0.908(95%CI：0.882～0.946)；敏感性為75.86%，特異性為92.39%，聯合檢測預測價值分別優于PCT、CysC單獨檢測。分析原因可能與PCT可反應腎小管、腎間質的損傷情況及機體的炎癥反應程度，而CysC可反應SP合并AKI患者腎損傷情況，PCT、CysC聯合檢測提高了對SP合并AKI的預測價值。

綜上所述，PCT、CysC是SP患者發生AKI的獨立危險因素，PCT、CysC聯合檢測對SP發生AKI的具有較高的預測價值。本研究不足之處在于納入病例數較少，進一步的研究中可擴大樣本量對所得結論進行驗證，并對PCT、CysC檢測與SP并發AKI患者預后的相關性做進一步深入探討。