淺表性血管黏液瘤9例臨床病理分析

傅興寧，劉瑞雪，賈若楠，張云香，陳紅芳，宗佩君

淺表性血管黏液瘤(superficial angiomyxoma, SA)是一種罕見的良性黏液性腫瘤，發生于淺表真皮或皮下組織，由散在的短梭形或星芒狀纖維母細胞組成[1]，間質內含大量的黏液樣物質，缺乏相對特異的免疫表型，易與其他黏液性腫瘤相混淆。本文回顧性分析9例SA的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015～2020年濰坊市益都中心醫院存檔的9例SA。9例中女性7例，男性2例，年齡20～79歲，平均44歲。9例經高級職稱診斷醫師或國內知名專家會診確診。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用抗體包括CD34、vimentin、CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER、PR及Ki-67，均購自福州邁新公司，DAB染色，蘇木精復染。

2 結果

2.1 臨床特征腫瘤呈息肉樣或稍隆起的結節或丘疹(圖1)，超聲檢查示實性低回聲結節，不均質，邊界較清，結節內見血流信號(圖2)。4例腫瘤位于外陰，位于腋窩、足背、頭皮、頸部、眼瞼各1例，直徑0.6～6.0 cm，平均2.8 cm，無包膜，與周圍組織界限較清，質地柔軟，切面灰白、灰紅色，膠凍樣，9例均不伴Carney綜合征，隨訪2～59個月，其中2例復發無轉移，其余7例未見復發和轉移(表1)。

圖1 例9左側眼瞼上方見1枚紅色結節狀質軟隆起，表面光滑 圖2 例4超聲檢查示實性低回聲結節，邊界尚清，結節內見血流信號 圖3 腫瘤組織由纖細的纖維性間隔分隔成大小不等的小葉狀 圖4 腫瘤細胞短梭形或星芒狀，無明顯異型性 圖5 黏液背景中見多量小至中等大的薄壁狹長血管 圖6 腫瘤細胞CD34彌漫強陽性，EnVision兩步法

表1 9例SA的臨床病理資料

2.2 鏡檢腫瘤位于真皮網狀層及皮下組織，界限較清，由纖細的纖維性間隔分隔成大小不等的小葉狀或結節狀(圖3)，瘤細胞星芒狀或短梭形，無明顯異型性(圖4)，間質為黏液背景，見多量小至中等大的薄壁狹長血管(圖5)，并見淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，例2和例9見襯覆鱗狀上皮的囊腫。

2.3 免疫表型9例CD34(圖6)、vimentin均陽性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均陰性，Ki-67增殖指數約1%。

3 討論

1986年Carney等對SA的形態學特征進行了描述，認為SA是一種合并有Carney綜合征的真皮黏液瘤。1988年Allen等報道了30例組織學形態類似于Carney等描述的真皮黏液瘤但未合并Carney綜合征的一組腫瘤，并命名為SA，此后SA被逐漸關注。SA極為罕見，國內外相關文獻報道較少，且多為個案報道。

3.1 臨床特征SA一般為單發，少數多發，患者多為成年人，可發生于任何年齡段，平均年齡41.2歲，男性略多見，好發于軀干、頭頸、下肢和生殖區，臨床上呈緩慢生長的息肉樣或稍隆起的結節或丘疹，直徑多為1～5 cm，觸診可有波動感，因腫瘤富含血管壓之體積可縮小，表面被覆的皮膚色澤多正常，有時伴潰瘍。SA多呈緩慢生長，無明顯不適及疼痛感，臨床醫師將其多誤診為囊腫、脂肪瘤、神經纖維瘤、皮贅或膿腫[2-3]。SA可成為Carney綜合征的組成部分，當年輕患者伴發多發性SA，應考慮是否伴有Carney綜合征，Carney綜合征包括多部位黏液瘤(如心臟黏液瘤、皮膚黏液瘤、乳腺黏液瘤、外耳道黏液瘤等)、皮膚斑點狀色素沉著(雀斑和藍痣)，內分泌功能亢進性疾病和砂礫體性色素性神經鞘瘤。本組9例隨訪2～59個月，均未發現合并Carney綜合征。

3.2 病理特征腫瘤組織位于真皮網狀層及皮下組織，界限多較清楚，少數界限不清，呈浸潤性生長。質地柔軟，分葉狀，灰白、紅色，部分呈半透明膠凍狀，少許伴囊性變，可見局灶性出血，一般不出現壞死。鏡下見腫瘤組織由纖細的纖維性間隔分隔成小葉狀，小葉內見大量黏液樣物質，瘤細胞稀少，星芒狀或短梭形，胞質稀疏，嗜酸性，核常為單個，卵圓形，稍深染，核仁不明顯，有時為多核，大而淡染，無明顯異型性，核分裂象罕見。另一顯著特點是鏡下可見較多小或中等大小的薄壁血管，呈裂隙狀或樹枝狀，未見厚壁血管，另外瘤組織中可見少許漿細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞浸潤，部分圍繞血管周圍，伴少量中性粒細胞浸潤。有文獻報道[4-5]SA伴炎細胞浸潤，特別是中性粒細胞，是一種重要的診斷依據，而其他的黏液瘤無此特征。約不足1/3的病例中可出現如襯覆鱗狀上皮的囊腫、鱗狀細胞條索或基底細胞樣芽等上皮成分，多認為是被包繞的皮膚附件增生所導致，易被誤診為毛母質瘤或基底細胞癌[6]，有學者認為含有上皮成分者復發率高于無上皮成分者，且復發后可無上皮成分。免疫表型上，腫瘤細胞CD34、vimentin彌漫、局限或部分陽性，CK(AE1/AE3)、desmin、S-100、actins、ER和PR均陰性，其中desmin、ER及PR陰性對鑒別SA和侵襲性血管黏液瘤具有重要意義[7-8]。位于17q22-24位點的PRKAR1A基因的功能缺失性突變是引起家族性心臟黏液瘤的主要原因[9]，在散發性心臟黏液瘤患者中亦發現一定的突變率[10]，本組例8和例9患者進行了PRAKR1A基因突變檢測，均未發現PRAKR1A基因突變。

3.3 鑒別診斷(1)侵襲性血管黏液瘤：好發于中青年的盆腔和會陰部，常伴有局部疼痛，切除不徹底易復發，但極少發生轉移[11]，鏡下由短梭形、卵圓形或星狀細胞和大量黏液樣基質構成，免疫組化標記CD34、vimentin、ER、PR和desmin均陽性。(2)神經鞘黏液瘤：腫瘤細胞呈清晰的小葉狀分布，小葉內間質呈黏液樣，小葉之間為纖維性間隔，免疫表型提示瘤細胞具有施萬細胞或神經支持。(3)淺表性肢端纖維黏液瘤：腫瘤細胞多呈雜亂狀分布，免疫組化標記vimentin、CD34、CD99、EMA、CD10等陽性[12]。(4)血管肌纖維母細胞瘤：交替性分布的細胞豐富區和細胞稀疏區組成，腫瘤內含有大量擴張的小至中等大薄壁血管，免疫組化標記瘤細胞desmin、vimentin陽性，部分SMA、MSA陽性，ER、PR恒定陽性，CD34多陰性，間質內肥大細胞CD117陽性。(5)皮膚局灶黏蛋白沉積：分布于面頸部、四肢和軀干，表現為斑片、斑塊、丘疹或結節，以黏蛋白在真皮組織間隙內灶狀沉積為特征，散布有紡錘形或星形成纖維細胞，見許多小毛細血管及由淋巴細胞和漿細胞等炎性細胞的彌漫性浸潤。(6)皮膚黏液囊腫：圓形、無癥狀的結節，質軟，內含透明或半透明液體，依靠影像學和組織病理學易診斷，手術切除是首選治療方案，但有較高的復發率。(7)脛前黏液水腫：是自身免疫性甲狀腺疾病的甲狀腺外癥狀之一，絕大多數發生于脛前，鏡下真皮乳頭層有一層膠原帶，有大量黏蛋白沉積，真皮中下部可見大量淡藍色的線狀或顆粒狀黏蛋白沉積。

3.4 治療與預后SA是一種發生于表淺真皮和皮下組織的罕見良性腫瘤，治療首選外科手術完整切除，預后較好，手術切除不徹底易復發，有文獻報道[13]SA復發率達30%～40%。合并Carney綜合征的SA患者，應對心臟進行檢查，以排除伴有心臟黏液瘤的可能性，防止患者發生猝死。SA患者需定期復查，本組7例未復發及轉移，2例復發無轉移，遠期預后需進行長期隨訪。