中耳侵襲性乳頭狀腫瘤3例臨床病理分析

聶洪婷，翟長文，林 嵐

發生于中耳的腫瘤較少見，其中中耳乳頭狀上皮性腫瘤又分為中耳侵襲性乳頭狀腫瘤(aggressive papillary tumour, APT)及內淋巴囊腫瘤。中耳APT是一種少見腫瘤，又稱原發性中耳乳頭型腺癌、顳骨APT、乳頭狀腺瘤(ICD-O編碼8260/1)。國內多為個案報道[1-2]。本文回顧性分析3例中耳APT的臨床病理學特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院病理科診斷的3例中耳APT。3例均由兩名資深病理醫師復閱，復習臨床資料，并進行隨訪。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，切片，行常規HE染色，鏡下觀察。免疫組化染色采用羅氏全自動Multimer法，DAB染色，蘇木精復染。所用抗體包括CKpan、CK7、CEA、p63、EMA、S-100、TG、TTF-1、CK20、Syn、CgA、CD56、PAX-8、CAIX、vimentin、MUC-1、Ki-67、β-cat，購自上海基因公司或福州邁新公司。

2 結果

2.1 臨床特征3例患者中女性2例，男性1例。發病年齡23～63歲。3例均為單側發病，左側2例，右側1例，均以聽力下降就診。CT示鼓室鼓竇及外耳道深部軟組織占位(圖1)，咽鼓管區軟組織占位，可有骨質破壞(表1)。

表1 3例中耳APT患者的臨床資料

圖1 CT示左側外耳道深部、鼓室鼓竇軟組織占位

2.2 眼觀灰白、灰紅色碎組織，大小0.5 cm×0.4 cm×0.4 cm～1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，質地中等，部分呈乳頭狀。

2.3 鏡檢腫瘤呈復雜的指狀乳頭狀腺樣結構排列(圖2)，部分區域呈篩狀結構或出現腺體“背靠背”現象(圖3)，乳頭狀/腺樣結構疏松地排列于纖維結締組織中，由外層連續/不連續的基底細胞及內層柱狀/立方上皮構成，內層細胞富含黏液，形態類似杯狀細胞(圖4)，細胞較一致、可見核仁、部分細胞胞質嗜酸性，未見明確壞死及核分裂。

2.4 免疫表型3例CKpan、CK7、EMA和CEA均陽性，外層基底細胞p63陽性(圖5)、內層細胞腔緣MUC-1陽性(圖6)，例2 S-100陽性，β-cat胞膜陽性；Syn、CgA、TTF-1、TG、CD56、vimentin、CK20、CAIX和PAX-8均陰性。Ki-67增殖指數：例1灶區較高(20%)；例2和例3較低(<5%)。

2.5 治療及預后3例患者均行手術切除術，1例患者術后復發3次，分別于術后第3、8、9年復發。目前3例均無瘤生存。

3 討論

中耳腫瘤比較少見[3]，關于中耳乳頭狀腫瘤的組織學及命名一直存在爭議。Gaffey等[4]、Tysome等[5]和Schick等[6]報道了中耳APT，有學者認為中耳APT起源于內淋巴囊[7]，有學者[8]對此持不同看法，認為APT起源于中耳黏膜或內淋巴囊。最新文獻報道[9]中耳可發生與APT及內淋巴囊腫瘤不同的乳頭狀-囊樣腫瘤，具有獨特的臨床病理學特征。文中介紹了兩種獨特的乳頭狀-囊樣腫瘤，一種腫瘤形態類似于鼻腔的嗜酸性Schneiderian乳頭狀瘤/胰腺嗜酸型導管內乳頭狀黏液腫瘤，基底細胞p63陽性，但腫瘤CAIX及PAX-8陰性；另一種腫瘤呈乳頭狀-囊樣排列，形態類似胰腺胃型導管內乳頭狀黏液腫瘤，但缺乏卵巢樣間質，p63示基底層襯覆不連續的基底細胞。本文報道3例中耳具有乳頭狀-囊樣結構的腫瘤，以提高對其的認識水平。

3.1 臨床特征原發性中耳APT是一種少見的具有獨特臨床病理特征的腫瘤，既往報道女性多見，患者就診時常伴有數年的臨床癥狀。臨床多表現為聽力下降，15%病例并發于von Hippel-Lindau disease(VHL病)。影像學提示中耳軟組織占位，可侵犯外耳道。本組女性2例，男性1例，均因聽力下降就診，均為單側發病，左側2例，右側1例。影像學提示外耳道深部、鼓室、咽鼓管區軟組織占位，可伴骨質破壞。

3.2 病理特征眼觀：腫瘤灰白、灰紅色，質地中等，部分呈乳頭狀。鏡檢：腫瘤呈乳頭狀腺樣排列，乳頭被覆于纖維結締組織上/浸潤其間。腫瘤組織呈復雜的指狀乳頭狀腺樣結構排列，并浸潤于疏松的纖維結締組織中，乳頭狀腺樣結構由內層柱狀/立方細胞及外層連續或不連續的基底細胞構成，細胞較一致，富含黏液，類似杯狀細胞。其中例2復發3次的腫瘤異質性并未增加，形態學均類似。部分文獻顯示APT中可見甲狀腺樣區域，類似內淋巴囊腫瘤。目前研究發現內淋巴囊腫瘤CAIX及PAX-8陽性[10]，APT中未發現CAIX及PAX-8陽性。學者們對APT的起源尚未達成一致意見，大多數研究支持APT起源于內淋巴囊。對我院既往診斷為內淋巴囊腫瘤進行PAX-8及CAIX染色，發現所有病例CAIX及PAX-8均陽性，而本組3例CAIX及PAX-8均陰性，兩者形態學特征亦有較大差別。免疫表型：腫瘤細胞CKpan、CK7、CEA、EMA陽性，部分病例S-100陽性，內層細胞腔緣MUC-1陽性，β-cat陽性定位于細胞膜，外層基底細胞p63陽性，Syn、CgA、CD56、TTF-1及TG等均陰性。例1腫瘤組織灶區增殖指數較高，可達20%，是否與其特殊的病理學形態有關尚不清楚，需積累大樣本腫瘤進行深入分析。

3.3 鑒別診斷(1)脈絡叢乳頭狀腫瘤：腫瘤呈乳頭狀結構排列，由單層立方或假復層柱狀上皮圍繞纖維血管軸心，腫瘤細胞分化較好，異型性小，免疫組化標記vimentin、S-100、GFAP等陽性。(2)轉移性甲狀腺乳頭狀癌：腫瘤呈乳頭狀，核呈毛玻璃樣排列，可見核溝、核仁，伴鈣化，免疫組化標記TTF-1、TG等陽性。(3)轉移性腎透明細胞癌、肺腺癌等：腎透明細胞癌免疫組化標記CD10、vimentin、PAX-8等陽性；轉移性肺腺癌免疫組化標記NapsinA及TTF-1等陽性。(4)中耳腺瘤：組織學形態常呈腺管樣或梁索樣結構，神經內分泌標志物Syn、CgA、CD56等陽性。

3.4 治療及預后APT是中耳比較少見的一種腫瘤，目前治療以手術根治性切除為主，鑒于其解剖部位的復雜性，手術很難將其徹底切除，術后可輔助放療。對于復發患者仍可再次選擇手術切除。本組3例患者均行手術切除，1例患者術后復發3次，分別于術后3、8、9年復發，復發后仍選取手術切除，目前3例患者均無瘤生存。

總之，中耳APT的臨床發病率較低，具有一定的侵襲性及復發性，術后應密切隨訪。