甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤在細針穿刺活檢診斷中的臨床病理特征

張 巍，李文生，劉慧通

細針穿刺(fine needle aspiration, FNA)活檢是甲狀腺分化型癌的首選確診手段，尤其在甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷中具有重要意義。關于FNA活檢對診斷甲狀腺淋巴造血系統腫瘤的可行性相關文獻報道較少，并且提示診斷價值有限。FNA活檢的準確診斷有助于對甲狀腺淋巴造血系統腫瘤制定有針對性的治療策略，避免過度的手術治療。本文現報道5例用FNA涂片結合免疫細胞化學染色及原位雜交檢測確診的甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)，總結其臨床資料及細胞病理學特征，旨在提高臨床和病理醫師的診治水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2017年12月～2020年10月陜西省人民醫院病理科存檔的977例甲狀腺FNA標本，其中5例甲狀腺DLBCL的臨床資料包括患者年齡、性別、癥狀、治療過程及隨訪情況。

1.2 涂片制作FNA標本均在B超引導下進行穿刺。局部消毒后FNA器8號普通(外徑0.8 mm)針頭垂直刺入病變的包塊，提插針10～30余次。直至所需標本進入針筒內，帶少許負壓將針頭拔出。借助壓力將針管內的穿刺標本噴至載玻片上，利用上、下兩張載玻片將穿刺物壓平，水平拉開載玻片，將穿刺物均勻涂開，并立即置入95%乙醇中固定30 min后行常規HE染色。

1.3 細胞塊制作借助壓力將針管內的剩余穿刺標本噴至載玻片上，用穿刺針將載玻片上的標本聚集成小團，連同載玻片一同浸入95%乙醇中浸泡2 min。再用穿刺針將載玻片上的標本聚集成更小的團塊，待標本團塊凝集緊密后，將凝固在載玻片上的標本移至10%中性福爾馬林中固定2 h。用取材刀片將載玻片上的標本切下并平移至普通包埋盒中，完成脫水、浸蠟。對細胞塊進行常規包埋、連續3 μm厚切片，并行常規HE染色。

1.4 免疫細胞化學染色使用全自動免疫組化儀進行免疫細胞化學染色(Roche Ventana公司)，檢測指標包括CKpan、CD45、CD79a、CD21、PAX-5、CD10、BCL-6、MUM1、C-myc和Cyclin D1，均購自福州邁新公司；Ki-67、CD3、CD20和BCL-2，均購自Roche Ventana公司。一抗均為單克隆抗體。以PBS代替一抗作為空白對照，以正常淋巴結組織切片或相應抗體陽性組織作為陽性對照，具體操作步驟按試劑量說明書進行。

1.5 EBER原位雜交檢測選用已知的EBER陽性組織和PBS代替探針分別作為陽性對照和陰性、空白對照；EBER探針購自Roche Ventana公司；DAB顯色，陽性信號為棕黃色顆粒，著色部位為細胞核，具體檢測方法嚴格按原位雜交檢測試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 臨床特點5例FNA活檢診斷為甲狀腺DLBCL患者中1例既往有淋巴瘤病史，年齡45～83歲，中位年齡64歲，甲狀腺左右葉均可發生(表1)。5例甲狀腺DLBCL主要臨床表現是受累側甲狀腺短期內出現單發、無痛性腫塊，伴有不同程度的氣道壓迫癥狀，病程1周～1個月，均未見發熱、盜汗、體重減輕等B癥狀。

表1 5例FNA活檢診斷甲狀腺DLBCL的臨床病理資料

2.2 影像學特征CT示5例均表現為雙側甲狀腺彌漫性增大，患側見占位性包塊，邊界欠清、密度不均，氣管受壓向對側偏移，雙側頸部見腫大淋巴結(圖1)；B超示患側甲狀腺低回聲包塊，呈結節融合樣，并見斑點樣強回聲影，CDFI示粗大穿枝血流，雙側頸部見多個低回聲淋巴結。

2.3 病理檢查鏡檢：涂片內均見單一的異型大淋巴樣細胞彌漫分布(圖2A)，腫瘤細胞呈單個松散分布，失黏附性，缺乏上皮樣片狀、梁狀或團塊狀排列方式，細胞呈圓形、卵圓形或不規則形，細胞胞質少，染色質粗糙，部分核仁可見，部分可見核膜扭曲折疊，核分裂象易見，背景可見個別小淋巴細胞及核碎屑(圖2B)。

2.4 免疫表型CD45均陽性，B細胞標志物CD20(圖2C)、CD79a及PAX-5均陽性，T細胞標志物CD3(圖2D)陰性，濾泡樹突狀細胞標志物CD21(圖2E)均陰性，部分病例BCL-2陽性。CK和Cyclin D1均陰性，C-myc陽性率為10%～30%，Ki-67增殖指數為40%～70%(圖2F)，其余免疫組化結果詳見表2。

表2 5例FNA活檢診斷甲狀腺DLBCL的免疫細胞化學及原位雜交檢測結果

圖2 例3甲狀腺FNA涂片、細胞塊切片及免疫細胞化學染色：A.細胞塊中可見彌漫松散排列的異型大淋巴細胞；B.異型淋巴細胞直徑是正常小淋巴細胞的3～4倍，核膜不規則，染色質粗糙，可見核仁，背景見核碎屑；C.異型淋巴細胞CD20彌漫陽性；D.腫瘤細胞CD3陰性，背景個別非腫瘤小淋巴細胞CD3陽性；E.CD21陰性提示未見濾泡樹突狀細胞網；F.Ki-67增殖指數約70%

2.5 原位雜交檢測5例EBER檢測結果均陰性。

2.6 病理診斷5例均為DLBCL。生發中心B細胞(GCB)亞型1例(CD10+BCL-6+/-MUM1+/-、CD10-BCL-6+MUM1-)，非生發中心B細胞(non-GCB)亞型4例(CD10-BCL-6+/-MUM1+)。

3 討論

甲狀腺淋巴瘤占甲狀腺惡性腫瘤的1%～5%，占結外淋巴瘤的2%[1]。甲狀腺淋巴瘤主要以B細胞來源的非霍奇金淋巴瘤為主，其中DLBCL最常見，約占總病例數的一半以上，其次為結外邊緣區(marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤及濾泡型淋巴瘤[2]。甲狀腺淋巴瘤的發生常與橋本甲狀腺炎密切相關[3]，有報道統計日本橋本甲狀腺炎患者罹患甲狀腺淋巴瘤的風險提高至30倍[4]。原發甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)的定義是僅發生在甲狀腺或甲狀腺及鄰近區域的頸部淋巴結的淋巴瘤，其他部位或遠處的淋巴結未見累及[5]。本實驗中4例符合原發PTL的診斷標準，另1例既往有胃部DLBCL病史。

甲狀腺淋巴瘤主要臨床表現為頸部無痛性腫塊短期內迅速增大，缺乏B癥狀。影像學特點常表現為在合并橋本甲狀腺炎低回聲背景下，甲狀腺內見多發的極低回聲團塊[6]，DLBCL與其他類型淋巴瘤的影像學特征無差異。因此，超聲表現為彌漫腫大的甲狀腺，其內見不規則低回聲團塊，并伴有周圍多發腫大淋巴結，同時具有橋本甲狀腺炎的背景影像特征，應考慮淋巴瘤的可能性，并可行CT或MRI檢查[7]了解淋巴結腫大及腫物對周圍組織的侵犯情況。對于從事FNA活檢診斷的病理醫師，影像學表現高度提示淋巴瘤的病例可配合進行穿刺的臨床醫師或影像科醫師，在穿刺的同時置備細胞塊便于進行后序的免疫細胞化學染色及原位雜交檢測的輔助診斷。

FNA活檢作為甲狀腺腫瘤確診的首選檢測手段，具有操作簡便，創傷小，可重復操作、制片時間短等優點。對于分化型甲狀腺癌FNA活檢病理診斷具有較高的準確率，但對于淋巴造血系統腫瘤，以往FNA活檢僅依靠穿刺涂片中對細胞形態學進行觀察，只能得到初步的傾向性診斷，即使細胞學高度懷疑淋巴瘤，也缺乏足夠的細胞或組織進行有效的免疫組化及分子病理檢測手段進一步鑒別診斷及明確具體分型?；颊叱３Ｈ孕柙俅芜M行粗針活檢或者開放性手術切除活檢，才能取得足夠有代表性的組織標本。這些均影響了FNA活檢對甲狀腺淋巴瘤診斷的準確率，也增加了對患者的有創操作。一項包含9例病例報道及70例回顧性分析的研究結果表明，聯合細胞塊及免疫細胞化學技術，甲狀腺淋巴瘤在FNA活檢中的確診率可達65%[8]。本組5例臨床表現均為短期內迅速增大并伴頸部淋巴結腫大，影像學提示非分化型甲狀腺腫瘤可能。因此本組5例在行FNA活檢初診時，由病理科醫師同時制作了細胞塊，并現場進行快速評價標本量情況，細胞團塊可保留組織學特征，便于HE切片鏡下觀察，并進一步行免疫細胞化學染色及原位雜交檢測以輔助診斷。

甲狀腺FNA涂片中出現彌漫分布的異型大淋巴樣細胞，首先考慮診斷DLBCL[9]。優良的涂片可提供更多的細胞形態特點，聯合免疫細胞化學結果，可以對甲狀腺FNA病例作出DLBCL的準確診斷。即使是FNA標本，仍應盡量作出具體分型，便于制定針對性的治療方案。有文獻報道甲狀腺DLBCL多起源于GCB[10]，GCB型的治療效果及預后均優于non-GCB型。

FNA活檢中的甲狀腺DLBCL的鑒別診斷：(1)分化型癌，FNA涂片中分化型癌呈上皮樣排列方式，如不規則片狀、乳頭狀或濾泡樣排列。當涂片中出現以下形態時，需考慮淋巴瘤，如彌散分布的單個淋巴樣異型細胞，細胞形態較為一致，背景缺乏上皮樣排列細胞，細胞塊的免疫細胞化學染色上皮細胞CK、Tg、TTF-1及PAX-8均陽性，淋巴細胞CD45陽性。(2)伴橋本甲狀腺炎時，也可出現彌漫的淋巴細胞背景，但淋巴細胞往往成分多樣，小淋巴細胞多見，也可見邊緣區淋巴細胞、濾泡中心細胞及漿細胞等混雜分布，上皮成分常有嗜酸性化生改變。(3)髓樣癌，其在涂片中也會出現松散單個細胞排列，部分細胞可呈漿細胞樣改變。髓樣癌的細胞染色質呈椒鹽樣改變，胞質較DLBCL豐富，細胞形態多樣，多數情況下可見部分梭型腫瘤細胞，背景可見淀粉樣物質。免疫細胞化學標記降鈣素可資鑒別，淀粉樣物質在剛果紅染色偏振光下呈蘋果綠改變。(4)降鈣素陰性的高級別神經內分泌癌，臨床罕見，FNA涂片鏡下特征與DLBCL十分相似，均見單個異型細胞彌散分布，胞膜常不規則，核仁明顯，背景有壞死核碎屑。鑒別診斷主要依賴免疫組化標記Syn、CgA、CD56陽性，而降鈣素陰性。(5)MLAT淋巴瘤，不同于DLBCL在涂片中表現為彌漫異型的大淋巴細胞，MLAT淋巴瘤常表現成片的具有中心細胞樣或單核細胞樣特征的中等大小淋巴細胞[11-12]，免疫細胞化學B細胞標記陽性，明確診斷MLAT需排除其他類型B細胞來源淋巴瘤，當診斷證據不足，可行空心針活檢或手術活檢。(6)濾泡型淋巴瘤涂片中可觀察到較多中心母細胞樣淋巴細胞，并見濾泡樹突細胞夾雜其中，細胞塊中可見CD21標記的樹突狀細胞分布區域BCL-2陽性，與DLBCL可資鑒別。不過濾泡性淋巴瘤的確診及分級常需組織學觀察腫瘤性濾泡的情況，因此可能仍需行手術活檢加以證實。(7)Burkitt淋巴瘤，涂片顯示廣泛地分布形態單一的中等大小異型淋巴細胞，形態呈圓形，背景較多易染體巨噬細胞和核分裂象常見[13]，細胞塊中Ki-67增殖指數明顯高于DLBCL，大多數為100%。

甲狀腺淋巴瘤的首選治療手段為聯合放、化療[14]，效果優于單純手術切除或單純化療。FNA活檢的準確診斷有助于對甲狀腺淋巴造血系統腫瘤制定有針對性的治療策略，避免過度的手術治療。本組3例原發DLBCL患者進行全身化療后，影像學檢查提示腫塊完全消失，另1例繼發DCBCL患者進行了全身化療及局部放療后，重新行甲狀腺FNA活檢，未見腫瘤細胞。

總之，甲狀腺DLBCL在FNA涂片具有一系列特殊的病理特征。細胞塊的應用有助于借助免疫細胞化學和原位雜交等方法輔助診斷。兩者聯合有助于甲狀腺DLBCL的準確診斷及亞型分類。