睪丸旁混合型脂肪肉瘤1例

施 琳，袁宏偉，劉 霞，郝粉娥，任 超，樊文廣，賈永峰

患者男性，64歲，因陰囊墜脹不適加重3個月于2019年12月4日就診。彩超示右側睪丸內混合型包塊和右側附睪區實性團塊，性質待定，門診擬“右陰囊腫物”收入院。患者2010年曾行右側腹股溝未分化多形性肉瘤切除術。查體：右側陰囊內可觸及3個腫物，無明顯觸痛，右側睪丸觸診不清，右側陰囊上方脂肪增厚。MRI示右側陰囊、睪丸外側及后方多發病變，考慮惡性腫瘤(圖1)，12月16日行陰囊腫物切除術+右側睪丸根治切除術，術中見4個腫物，右側睪丸鞘膜內和鞘膜外、右側陰囊內側和陰囊外側均見腫物。完整切除右側睪丸及腫物、右側陰囊內外側腫物帶有部分陰囊皮膚組織送病理檢查。患者術后6個月腫瘤復發，接受放療，目前病情穩定。

圖1 MRI示腫物1(A)、腫物2(B)、腫物3(C)分別位于鞘膜內、外和陰囊內，腫物4未能顯示

病理檢查眼觀：送檢為含4個腫物的精索高位結扎的右側睪丸根治性切除標本，腫物1位于鞘膜腔內，大小4 cm×3 cm×2.5 cm，切面淡黃色、膠凍狀，與白膜黏連但未侵犯睪丸實質；腫物2位于鞘膜外，大小4 cm×3 cm×3 cm，界清，切面灰粉色、魚肉狀；腫物3位于陰囊內側，大小6 cm×4 cm×3 cm，切面多結節狀，淡黃色，質軟，似脂肪瘤；腫物4位于陰囊外側，大小5 cm×5 cm×4 cm，切面多結節狀，淡黃、灰粉色、魚肉狀(圖2)。鏡檢：腫物1為黏液樣脂肪肉瘤，腫瘤呈多結節狀，結節內細胞稀疏，可見形態較一致的原始間葉細胞和小印戒樣脂母細胞，結節周邊細胞豐富，結節間可見纖維間隔，間質富含黏液，其中見較多雞爪樣的纖細分支狀毛細血管(圖3)；腫物2為去分化脂肪肉瘤，去分化成分呈高級別，似未分化多形性肉瘤樣(圖4)，未見高分化脂肪肉瘤改變；腫物3為高分化脂肪肉瘤，腫瘤由相對成熟的脂肪組織構成，可見多少不等的纖維分隔帶，脂肪細胞大小不等，局灶見多少不等的非典型間質細胞，細胞核大、深染，位于血管旁和纖維分隔帶內(圖5)；腫物4為去分化脂肪肉瘤，腫瘤由高分化脂肪肉瘤和去分化成分構成，去分化成分的組織學形態多樣，包括高級別和低級別，其中高級別成分似未分化多形性肉瘤樣，低級別成分似血管外皮瘤樣區域和炎性肌纖維母細胞瘤樣。免疫表型：腫物1瘤細胞S-100呈不同程度陽性，p16、MDM2和CDK4均陰性，Ki-67增殖活性低；腫物2瘤細胞CDK4(圖6)、MDM2(圖7)和p16均陽性。

圖2 睪丸旁腫物 圖3 腫物1為黏液樣脂肪肉瘤，腫瘤呈多結節狀，結節內細胞稀疏，間質富含黏液和多量纖細分支狀毛細血管 圖4 腫物2、4均為去分化脂肪肉瘤，去分化成分為高級別多形性未分化肉瘤樣 圖5 腫物3為高分化脂肪肉瘤，腫瘤由相對成熟的脂肪組織構成，局灶見多少不等的非典型間質細胞 圖6 去分化脂肪肉瘤中CDK4陽性，EnVision法 圖7 去分化脂肪肉瘤中MDM2陽性，EnVision法

病理診斷：(睪丸旁)混合型脂肪肉瘤(高分化-去分化-黏液樣)。

討論脂肪肉瘤是軟組織肉瘤中較常見的一種，約占20%，好發于肢體深部軟組織，如大腿、腹膜后、腹股溝區、陰囊、精索、縱隔、盆腔、腹腔等。其在組織學形態和生物學行為方面具有明顯的異質性。WHO(2002)骨和軟組織腫瘤分類中脂肪肉瘤的組織學亞型：非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤和混合型脂肪肉瘤[1-2]。非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤，多為界限清楚的分葉狀結節，切面黃白淺褐色混雜，可見粗大的纖維隔，局灶伴黏液樣變、出血壞死，分三個亞型：脂肪瘤樣型、硬化型和炎癥型。去分化脂肪肉瘤多數是由高分化脂肪肉瘤向非脂肪源性的肉瘤成分轉化進展而來，去分化成分多數表現為高級別去分化特征，去分化成分多為高級別多形性肉瘤樣，通常似多形性未分化肉瘤，少數病例表現為低級別去分化特征，似低度惡性纖維黏液肉瘤樣、低級別纖維肉瘤等，還可顯示異源性骨、軟骨、肌樣和血管內皮分化等間葉分化，因而去分化脂肪肉瘤具有寬泛的形態學瘤譜。黏液樣脂肪肉瘤以黏液樣間質內見分支狀血管為特征。多形性脂肪肉瘤為高度惡性的多形性肉瘤伴不同程度的脂肪母細胞分化。

近年有研究證實脂肪肉瘤具有兩種特征性分子遺傳學改變：非典型脂肪瘤樣腫瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤具有12q13-15基因擴增，黏液樣脂肪肉瘤具有t(12；16)或t(12；22)易位產生的FUS-DDIT3或EWSR1-DDIT3基因融合[3]。與高分化脂肪肉瘤相比，黏液樣脂肪肉瘤對放、化療更敏感，臨床只對復發的高分化脂肪肉瘤患者給予放療。

混合型脂肪肉瘤是指同時具有黏液樣、高分化或去分化脂肪肉瘤等三種病理特征或同時具有黏液樣和多形性脂肪肉瘤兩種病理特征的脂肪肉瘤[1]，較少見，占所有脂肪肉瘤的5%～12%，常發生于腹膜后和腹腔內，少數發生于縱隔和肢體深部軟組織。早在1996年Fletcher等對3例混合型脂肪肉瘤進行核型分析，發現均具有環形或巨大的標志性染色體，并且是唯一的染色體異常。不同部位發生的混合型脂肪肉瘤病理形態相同。文獻報道混合型脂肪肉瘤多含有黏液型。有關其分子遺傳學改變和發生機制目前尚不清楚，相關研究報道較少[4-5]。可能是脂肪肉瘤從高分化(分化良好型或黏液型)向低分化(去分化、多形性)不同步的異常分化或者階段性轉化而形成。令人感興趣的是de Vreeze等[3]對8例混合型脂肪肉瘤手術標本進行了分子遺傳學和免疫表型研究，發現5例存在上述基因融合，但無12q13-15基因擴增，其中1例盡管免疫組化表達CDK4，但依據分子遺傳學改變被歸為黏液樣脂肪肉瘤；3例具有12q13-15基因擴增，免疫組化均表達CDK4、MDM2，但無上述基因融合，被歸為高分化脂肪肉瘤，提示混合型脂肪肉瘤在分子遺傳學上并非是一種獨立的脂肪肉瘤病種，患者預后具有異質性，與分子分型有關，臨床醫師應依據分子遺傳學改變重新進行分子分型以指導其進行分層治療。

睪丸旁區包括睪丸被膜、輸出小管、附睪、精索和輸精管在內的各種組織結構，含脂肪-韌帶-肌肉支持組織，該區良性腫瘤多見，睪丸旁脂肪肉瘤(paratesticular liposarcomas, PLS)罕見，腫瘤主要起源于精索，其次起源于睪丸鞘膜和附睪[6-7]，成人陰囊內的腫塊多為睪丸源性。國內外相關文獻均為個案報道[8-11]。睪丸旁混合型脂肪肉瘤罕見。本例患者10年前行“右側腹股溝未分化多形性肉瘤切除術”，復查當時的HE切片并加做免疫組化MDM2和CDK4證實為去分化脂肪肉瘤，只是去分化的成分為多形性未分化肉瘤/惡性纖維組織細胞瘤樣而已。本次為腫瘤復發，手術切除的4個腫瘤，其形態分別為黏液樣脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤(2個)和高分化脂肪肉瘤，所以本例根據WHO的定義支持混合型脂肪肉瘤的病理診斷。睪丸旁混合型脂肪肉瘤活檢標本易漏診、誤診，手術標本只要充分取材、熟悉各種脂肪肉瘤的形態學特征不難做出正確診斷。

鑒別診斷：(1)多形性脂肪瘤，由成熟脂肪細胞、核深染畸形巨細胞和散在小花樣多核巨細胞，免疫組化標記畸形巨細胞CD34陽性，無MDM2基因擴增。(2)黏液性纖維肉瘤：常可見假脂肪母細胞，需與多形性脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤鑒別。假脂肪母細胞胞質內空泡為吞噬的黏液，與背景淡染的黏液一致，而非脂肪滴；低度惡性纖維黏液樣肉瘤由形態溫和的纖維母細胞樣細胞組成，間質膠原與黏液互相交替，免疫組化表達MUC4，而混合型脂肪肉瘤含多種脂肪肉瘤類型，可見脂肪母細胞，免疫組化表達S-100[12]。(3)多形性未分化肉瘤：發生于腹腔、腹膜后和縱隔的多形性未分化肉瘤在診斷前首先考慮去分化脂肪肉瘤的可能性，去分化成分表達MDM2、CDK4和p16，而多形性未分化肉瘤僅表達vimentin。

睪丸旁混合型脂肪肉瘤少見，手術切除是其主要的治療方法，其預后可能與腫瘤大小、組織學分型等有關，術后易復發，需密切隨訪。