清熱解郁湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病的臨床觀察

許芷君，姚民武

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃和/或十二指腸的內(nèi)容物因各種原因反流進(jìn)入食管、口咽部和/或呼吸道而造成的足以影響患者生活質(zhì)量的疾病，根據(jù)內(nèi)鏡下食管黏膜的表現(xiàn)可分為非糜爛性反流病（NERD）和糜爛性食管炎（EE）。胃食管反流病是消化內(nèi)科最常見的疾病之一，主要癥狀表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛等，病程時(shí)間長(zhǎng)，癥狀易反復(fù)。近年來，隨著人們工作生活壓力的增加，精神緊張、情緒焦慮狀況的普遍存在，胃食管反流病的發(fā)病率逐年升高。西醫(yī)常規(guī)予制酸、護(hù)胃、促胃動(dòng)力治療，但療效不佳，極易反復(fù)，尤其對(duì)于頑固性的燒心癥狀緩解不明顯。中醫(yī)藥在本病中的使用，能較好地緩解患者的癥狀，改善患者的日常生活質(zhì)量[1]。姚民武主任中醫(yī)師對(duì)胃食管反流病的中西醫(yī)結(jié)合治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，用清熱解郁湯加減結(jié)合西醫(yī)治療，臨床療效顯著。基于此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，進(jìn)一步觀察清熱解郁湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療胃食管反流病的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2020年5月至2021年2月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診并明確診斷為肝胃郁熱型胃食管反流病的患者，共70例。通過信封法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)胃食管反流病的診斷參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定的《2020年中國(guó)胃食管反流病專家共識(shí)》[2]。①癥狀群診斷：在臨床上，如患者有典型的燒心和反流癥狀，且無消化道梗阻證據(jù)，臨床上可考慮診斷；如有食管外癥狀，伴食管內(nèi)反流，可考慮是或可能與反流相關(guān)的食管外癥狀，如反流相關(guān)的咳嗽、牙蝕癥等；如僅有食管外癥狀，而無典型反流癥狀，不能診斷。②診斷性治療：滿足上述癥狀群診斷的患者，但食管鏡、胃鏡檢查未能明確反流診斷時(shí)，可使用診斷性治療，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗(yàn)，建議用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天2次，療程1～2周。若用藥后療效明顯，則支持為與胃酸相關(guān)的胃食管反流病，若用藥后療效不佳，則不支持與胃酸相關(guān)的胃食管反流病診斷。③上消化道內(nèi)鏡檢查：食管鏡、胃鏡檢查有助于確診有無胃食管反流病以及有無合并癥或并發(fā)癥，如食管裂孔疝、食管癌等，臨床應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查，明確治療方案，以便能夠及時(shí)為患者改善癥狀、減輕痛苦。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)胃食管反流病屬于中醫(yī)“反酸”“吞酸”“梅核氣”“噎嗝”等范疇，病證診斷參考《胃食管反流病的中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017）》[3]，中醫(yī)證型為肝胃郁熱型。主癥：反酸和/或燒心。次癥：胃脘灼痛，胸骨后灼痛，噯氣或反食，脘腹脹滿，易怒，易饑。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦。滿足以上主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型為肝胃郁熱型；③18歲≤年齡＜65歲；④依從性好，能按時(shí)服藥；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心、腦、肝、腎等系統(tǒng)疾病的患者；②經(jīng)胃鏡等檢查發(fā)現(xiàn)有消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的患者；③過敏體質(zhì)及對(duì)本試驗(yàn)藥物過敏的患者；④妊娠、備孕或哺乳期婦女；⑤未按要求服藥，或臨床資料收集不全，導(dǎo)致無法進(jìn)行療效評(píng)估的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組根據(jù)胃食管反流病的專家共識(shí)[2]，給予制酸聯(lián)合促胃動(dòng)力的西醫(yī)治療方案治療。①艾司奧美拉唑腸溶膠囊（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130095），每次20 mg，每日1次，餐前半小時(shí)口服；②鹽酸伊托必利片（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010186），每次50 mg，每日3次，餐前口服。

1.5.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予清熱解郁湯加減治療。方藥組成：梔子10 g、川芎10 g、枳實(shí)15 g、蒼術(shù)15 g、黃連5 g、陳皮10 g、干姜5 g、甘草5 g。上述中藥均由廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，常規(guī)煎取200 mL，分早晚2次溫服。

1.5.3 療程2組患者均以治療2周為1個(gè)療程，療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 反流性疾病問卷（RDQ）評(píng)分該量表通過患者自行回顧過去4周反酸、燒心、胸骨后疼痛、反食4種癥狀進(jìn)行評(píng)分[4]。發(fā)作頻率積分：無癥狀為0分，癥狀出現(xiàn)頻率每周<1 d、1 d、2～3 d、4～5 d、6～7 d分別計(jì)為1、2、3、4、5分，最高得分20分。癥狀程度積分：按照癥狀輕重及是否影響日常生活、是否服藥分為1分（癥狀不明顯，在醫(yī)師提醒下發(fā)現(xiàn)）、3分（明顯，影響日常生活，偶爾服藥）、5分（非常明顯，影響日常生活，需要長(zhǎng)期服藥），癥狀介于1分與3分之間為2分，介于3分與5分之間為4分，最高得分20分。癥狀頻率積分與癥狀程度積分總和即為患者的RDQ評(píng)分。

1.6.2 內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：正常黏膜為0分，A級(jí)為1分，B級(jí)為2分，C級(jí)為3分，D級(jí)為4分[5]。

1.6.3 中醫(yī)證候評(píng)分參照《胃食管反流病的中醫(yī)診療專家共識(shí)（2017）》[3]，根據(jù)癥狀的輕重及是否影響日常生活分為4級(jí)：0級(jí)（無癥狀，不影響日常生活）、Ⅰ級(jí)（輕微，不影響）、Ⅱ級(jí)（中等，部分影響）、Ⅲ級(jí)（嚴(yán)重，顯著影響），分別計(jì)為0、1、2、3分。

1.6.4 中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評(píng)價(jià)療效。采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評(píng)價(jià)觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)2組用藥的安全性。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對(duì)照組35例患者中，男17例，女18例；年齡18～65歲，平均（44.34±12.26）歲。試驗(yàn)組35例患者中，男15例，女20例；年齡18～65歲，平均（43.09±11.99）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后RDQ評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的RDQ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的RDQ評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)RDQ評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組胃食管反流病患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）評(píng)分比較Table 1 Comparison of RDQ scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

表1 2組胃食管反流病患者治療前后反流性疾病問卷（RDQ）評(píng)分比較Table 1 Comparison of RDQ scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

治療后5.17±3.468①②7.00±3.963①組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)/例35 35治療前9.77±4.697 9.66±3.733

2.3 2組患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分與治療前比較均無顯著性降低（P＞0.05），且治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分比較Table 2 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment（±s，分）

表2 2組胃食管反流病患者治療前后內(nèi)鏡下食管黏膜分級(jí)評(píng)分比較Table 2 Comparison of endoscopic esophageal mucosa grading scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment（±s，分）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)/例35 35治療前2.00±1.19 1.97±0.95治療后1.91±1.17 1.89±0.99

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的反酸、燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流評(píng)分及中醫(yī)證候總積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫(yī)證候總積分以及試驗(yàn)組的各項(xiàng)證候評(píng)分和對(duì)照組的燒心、反酸評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且試驗(yàn)組對(duì)燒心、胸骨后疼痛或不適、噯氣反流評(píng)分及中醫(yī)證候總積分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

表3 2組胃食管反流病患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with GERD before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別試驗(yàn)組對(duì)照組噯氣反流2.26±1.120 1.09±0.507①②2.17±0.923 2.09±0.853例數(shù)/例35 35 35 35時(shí)間治療前治療后治療前治療后總積分9.86±4.603 3.60±2.018①②9.66±3.733 6.54±3.090①反酸2.91±1.197 1.09±0.702①2.80±1.079 1.14±0.733①燒心2.26±1.268 0.43±0.608①②2.31±1.022 1.00±0.874①胸骨后疼痛或不適2.43±1.267 1.00±0.542①②2.37±1.003 2.31±0.963

2.5 2組患者中醫(yī)證候療效比較表4結(jié)果顯示：治療2周后，試驗(yàn)組的總有效率為100.0%（35/35），對(duì)照組為60.0%（21/35），組間比較，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組胃食管反流病患者中醫(yī)證候療效比較Table 4 Comparison of TCM syndrome efficacy in the two groups of patients with GERD after treatment [例（%）]

2.6 安全性評(píng)價(jià)治療過程中，2組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

近年來，隨著胃食管反流病發(fā)病率的增高，該病受到越來越多學(xué)者的關(guān)注，但迄今為止，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，國(guó)際上也尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無特效的治療藥物。目前的治療方式主要包括藥物治療、內(nèi)鏡治療以及外科治療等，而其中的藥物治療是該病的首選及最常用治療方式，以抑制胃酸分泌、促進(jìn)胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜的對(duì)癥治療為主。內(nèi)鏡下的治療創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期療效尚未明確，而腹腔鏡下的抗反流手術(shù)，是治療胃食管反流病的新途徑，但目前臨床上選擇使用該治療方式的病例極少，其確切療效有待未來的進(jìn)一步研究證實(shí)。西醫(yī)的藥物治療也有其不足之處，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類抑酸藥物停藥后癥狀易反復(fù)，尤其對(duì)于頑固性燒心癥狀緩解不明顯，且有不良反應(yīng)報(bào)道[6-7]。因此，越來越多的學(xué)者探索使用中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合的方式治療胃食管反流病，并初步證明了其緩解癥狀明顯，療效甚佳，有良好的應(yīng)用前景。

胃食管反流病屬于中醫(yī)的“反酸”“吞酸”“食管癉”“梅核氣”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，脾胃為氣機(jī)升降之樞，該病的發(fā)病責(zé)之于脾失升清而胃失和降，胃氣上逆而發(fā)為“反流”，而肝郁、膽逆等均可影響氣機(jī)的升降[8]。《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·吞酸篇》中云：“酸者，肝木之味也。由火盛金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也。”《靈樞·四時(shí)氣》謂：“邪在膽，逆在胃。”金元四大家的劉完素也將本病歸為胃氣上逆之證，認(rèn)為：“氣逆沖上，火氣炎上故也”，并提出“熱郁致酸”論點(diǎn)[9]。現(xiàn)代各中醫(yī)學(xué)家對(duì)本病的病因病機(jī)、辨證論治亦有較多的論述，其中不少醫(yī)家提出“從肝論治”的觀點(diǎn)。從經(jīng)絡(luò)走行論，足厥陰肝經(jīng)與胃、膽在生理病理上相互聯(lián)系、相互影響；從氣機(jī)論，肝主疏泄，影響全身氣機(jī)，如肝失條達(dá)，則致脾胃氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆；從癥狀論，中醫(yī)五味中酸屬肝，故反酸、吞酸癥狀常與肝相關(guān)。近年來，已有大量臨床研究證實(shí)從肝論治本病具有顯著療效。如張立仁等[10]發(fā)現(xiàn)，口服加味四逆溫膽湯4周后，試驗(yàn)組胃食管反流病患者較雷貝拉唑組癥狀改善明顯，且復(fù)發(fā)率低。鄭敏等[11]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，以柴胡疏肝散為主方治療胃食管反流病，在改善臨床癥狀、提高內(nèi)鏡下治療有效率及復(fù)發(fā)率方面均具有積極的臨床意義。唐銀佩[12]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)肝理脾方治療胃食管反流病療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，其療效與奧美拉唑腸溶片效果相當(dāng)。

清熱解郁湯原方出自明代著名醫(yī)家龔?fù)①t的《萬病回春》，原方為：梔子二錢，枳殼、川芎、黃連、香附各一錢，陳皮、干姜各五分，蒼術(shù)七分，甘草三分。龔老用此方治療心痛病（即胃脘痛）中“心痛稍久者，胃中有郁熱也。”認(rèn)為胃脘痛病久，熱郁于胃中，可予清熱解郁湯治療。日本醫(yī)家大塚敬節(jié)曾用清熱解郁湯治療一位訴胃痛和燒心的反復(fù)發(fā)作的胃潰瘍患者，據(jù)《漢方診療三十年》記載，對(duì)于胃潰瘍，使用甘草梔子黃連湯通常有效，但若患者同時(shí)有明顯的燒心癥狀，使用該方時(shí)，胃痛癥狀雖減輕，但燒心癥狀更嚴(yán)重，再投以清熱解郁湯可治愈。大塚先生抓住“燒心”這一特點(diǎn)，直接擬方清熱解郁湯，療效明顯，7劑未盡，胃痛、燒心癥狀全部消失，又予1個(gè)月的藥物以防復(fù)發(fā)，后經(jīng)隨訪，患者再無胃痛、燒心癥狀。姚民武主任中醫(yī)師受兩位醫(yī)家的啟發(fā)，用清熱解郁湯加減聯(lián)合西藥治療肝胃郁熱型胃食管反流病，臨床療效頗佳，尤其對(duì)于嚴(yán)重?zé)暮皖B固性燒心者，癥狀緩解明顯。方中梔子歸三焦經(jīng)，可清三焦熱，黃連歸脾胃、肝膽經(jīng)，善清中焦?jié)駸幔瑮d子、黃連共用，清中焦胃火力強(qiáng)。川芎能“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈”；枳實(shí)能破氣消積，化痰除痞，臨床可用于治療胃腸氣滯疾病；蒼術(shù)為健脾燥濕之要藥；陳皮理氣健脾，化痰燥濕；川芎、枳實(shí)共同行肝胃之氣，氣舒則郁結(jié)散，郁結(jié)之熱亦自清；脾為氣機(jī)的樞紐，蒼術(shù)燥脾之濕以使脾氣健運(yùn)，則全身氣機(jī)運(yùn)行通暢；陳皮既助川芎、枳實(shí)行肝胃之氣，亦助蒼術(shù)燥濕健脾行氣。少佐干姜，固護(hù)脾陽，使梔子、黃連清胃火而不致苦寒傷脾；甘草調(diào)和諸藥，兼能補(bǔ)脾益氣。全方無海螵蛸、浙貝母等制酸止痛的藥物，通過行肝胃之氣，清中焦胃火，使氣機(jī)通暢，陰陽平和，胃酸自然分泌以助消化食物，不致因氣逆而反流，而致燒心、胸骨后疼痛等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，試驗(yàn)組的總有效率為100.0%（35/35），明顯高于對(duì)照組的60.0%（21/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，說明西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合清熱解郁湯治療肝胃郁熱型胃食管反流病具有確切的療效，且安全性好。對(duì)內(nèi)鏡下食管黏膜情況進(jìn)行分析，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，均不能明顯改善內(nèi)鏡下食管黏膜情況，可能與治療周期較短有關(guān)。但從患者自身癥狀方面分析，西醫(yī)常規(guī)制酸、促胃動(dòng)力治療，能明顯改善患者的反酸、燒心癥狀，但胸骨后疼痛不適癥狀及噯氣反流癥狀無法得到滿意療效，說明西醫(yī)常規(guī)治療有其不足之處，而聯(lián)合口服清熱解郁湯加減能彌補(bǔ)此不足，能明顯改善患者反酸、燒心、胸骨后不適、噯氣反流癥狀，尤其在改善燒心癥狀上，療效顯著。因此，在臨床使用中，可抓住“燒心”這一癥狀特點(diǎn)，給予清熱解郁湯加減口服。本研究亦存在樣本量小、治療周期短、觀察指標(biāo)少等不足，但通過本研究，可為臨床治療燒心癥狀明顯或頑固性燒心的胃食管反流病患者提供新思路及新的臨床證據(jù)。