中藥三圣湯聯合腰背肌功能鍛煉治療肝腎虧虛夾瘀型腰椎術后綜合征的療效觀察

王偉群，吳俊哲，蘇培基，池偉東，周興茂，張彬

（廣州中醫藥大學附屬中山中醫院，廣東中山 528400）

腰椎術后綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）是指在行腰椎椎板切除術或椎間盤摘除、神經根減壓術后仍持續殘留相應的癥狀和體征，如腰部、臀部或下肢頑固性疼痛或其他不適癥狀，或雖有暫時緩解而后又出現癥狀甚至加重[1]。腰椎術后綜合征致病機理雖復雜，但隨著現代醫學的進步和發展以及對其認識和研究的不斷深入，針對該病的治療方式越來越趨于多樣化，但目前仍未形成規范有效的診療策略。本研究觀察了中藥三圣湯聯合腰背肌功能鍛煉治療腰椎術后綜合征患者的臨床療效和安全性，以期為該病提供一種新的行之有效的治療方法，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組選取2020年12月至2021年6月廣東省中山市中醫院脊柱科收治的符合腰椎術后綜合征診斷標準，中醫辨證為肝腎虧虛夾瘀型的36例患者為研究對象。其中，男19例，女17例；年齡22～70歲，平均（45.25±7.16）歲。經歷1次手術31例，2次手術5例。第1次手術方式：行單側椎板開窗髓核切除術16例，行全椎板切除髓核切除+椎管減壓融合內固定術10例，行椎弓根內固定椎間融合術10例；5例因第1次單純髓核摘除術效果不佳，第2次行椎弓根螺釘系統內固定+椎管減壓椎間融合術。按照就診先后順序，利用Doll’s臨床隨機表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各18例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準參照田偉主編的《實用骨科學》[2]中有關腰椎術后綜合征的診斷標準：①腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥術后腰腿痛癥狀持續存在或消失一段時間后復發；②腰椎X線檢查顯示腰椎內固定在位，固定椎及相鄰椎體骨質增生，以及腰椎核磁共振成像（MRI）平掃示伴或者不伴有脊髓硬脊膜或神經根受壓、脊髓變性等影像學表現。

1.2.2 中醫辨證標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫臨床診療術語證候部分》[3]和《中醫病證診斷療效標準》[4]中有關腰痛肝腎虧虛夾瘀證的辨證標準。

1.3 納入標準①符合腰椎術后綜合征診斷標準；②中醫證型為肝腎虧虛夾瘀證；③病程時間≤12個月；④對本研究所用藥物無過敏反應和胃腸不適；⑤不伴有明顯脊髓病變，自愿參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合腰椎術后綜合征診斷標準和肝腎虧虛夾瘀證辨證標準的患者；②合并有肝、肺、腎、造血系統等嚴重原發性疾病的患者；③患有精神病或老年癡呆，無法配合完成本次研究和隨訪的患者；④年齡超過70歲的患者；⑤已確診患有嚴重骨質疏松癥或者因腰椎原發性或繼發性感染而致畸形，甚至喪失勞動能力的患者；⑥患有影響腰背肌功能鍛煉的疾病患者；⑦不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 腰背肌功能鍛煉2組患者均給予腰背肌功能鍛煉。①“拱橋式”訓練：患者采用仰臥位，雙下肢屈曲，兩手自然置于軀體雙側，囑患者盡力抬高臀部，使軀干和大腿維持在同一水平面，持續5 s，每組15個，每次3組。②“飛燕式”訓練：在硬床或者地板上，取俯臥位，四肢和頭部緩慢繃直并抬離床面，僅將胸腹部貼于床面支撐身體，持續3～5 s，然后慢慢放松回到原位，每組15個，每次3組。上述功能訓練每天早晚2次。

1.5.2 對照組給予口服塞來昔布膠囊治療。用法：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20140072）口服，每次200 mg，每天2次。4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.5.3 觀察組在對照組基礎上給予中藥三圣湯治療。藥物組成：杜仲15 g，白術15 g，山茱萸肉10 g，三七片10 g，補骨脂15 g，威靈仙15 g，木瓜10 g，蜈蚣2 g，黑老虎30 g，甘草泡地龍20 g，雞血藤15 g，葛根30 g，狗脊15 g。以上中藥均由中山市中醫院中藥房提供并統一煎煮。每日1劑，用800 mL水煎取200 mL藥汁，分早晚2次溫服。4周為1個療程，連續治療3個療程。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 疼痛程度評估采用腰椎疼痛數字評價量表（numeric rating scaie，NRS）評分法[5]評估患者的疼痛程度，即將一條直線等分為10段，按照0～10分次序評估患者的疼痛程度。讓患者自行在數軸上圈出最能代表自身在24 h內最嚴重的疼痛數字，其中：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，疼痛不影響睡眠；4～6分表示中度疼痛，疼痛影響睡眠；7～9分表示重度疼痛，疼痛嚴重影響睡眠；10分表示最激烈的疼痛，患者無法入睡。觀察2組患者治療前和治療2周、2個月、3個月后NRS評分的變化情況。

1.6.2 功能障礙程度評估采用腰部功能Oswestry障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分法[6]評估患者的功能障礙程度。該量表由疼痛強度、生活自理、捏物、步行、坐位、站位、干擾睡眠等10個問題組成。分值計算方法：實際得分/50×100%，最高分為50分。分值越高，表示功能障礙程度越嚴重。觀察2組患者治療前和治療2周、2個月、3個月后ODI評分的變化情況。

1.6.3 臨床療效評價標準根據中華醫學會脊柱外科學組制定的療效評價標準[7]進行療效評估，分為4個等級。優：治療后，癥狀完全消失，患者恢復原來的工作和生活；良：治療后，還有輕微癥狀和活動輕度受限，對患者工作生活無影響；一般：治療后，癥狀減輕，活動受限，對患者的正常工作和生活仍有影響；差：治療后無改善甚至加重。總有效率=（優的例數+良的例數+一般的例數）/總病例數×100%。

1.7 統計方法應用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均滿足正態分布和方差齊性）用均數±標準差（）表示，采用重復測量方差分析評價時間因素和組別因素的影響，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組18例患者中，男10例，女8例；年齡23～70歲，平均（45.37±7.42）歲；腰椎術后3～34個月，平均（14.15±4.61）個月。觀察組18例患者中，男9例，女9例；年齡22～69歲，平均（45.13±7.28）歲；腰椎術后3～36個月，平均（14.63±4.64）個月。2組患者的性別、年齡、腰椎術后時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后NRS評分和ODI評分比較表1和表2結果顯示：以NRS評分、ODI評分作為因變量，以不同觀察時點作為時間要素行重復測量方差分析，結果表明時間因素和組別因素均有顯著性效應（P＜0.05）。治療前，2組患者的NRS評分和ODI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療2周、2個月和3個月后，2組患者的NRS評分和ODI評分均較治療前降低（P＜0.05），且隨著治療時間的延長，對NRS評分和ODI評分的降低作用越明顯；組間比較，觀察組在治療3個月后的NRS評分和ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎術后綜合征患者治療前后腰椎疼痛數字評價量表（NRS）評分比較Table 1 Comparison of pain NRS scores between the two groups of FBSS patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組腰椎術后綜合征患者治療前后腰椎疼痛數字評價量表（NRS）評分比較Table 1 Comparison of pain NRS scores between the two groups of FBSS patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組治療3個月后3.00±2.10①②3.90±1.30①例數/例18 18治療前5.20±2.10 5.40±3.20治療2周后4.80±3.20①5.20±1.90①治療2個月后3.90±2.60①4.70±3.40①

表2 2組腰椎術后綜合征患者治療前后腰部功能Oswestry障礙指數（ODI）評分比較Table 2 Comparison of ODI scores between the two groups of FBSS patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組腰椎術后綜合征患者治療前后腰部功能Oswestry障礙指數（ODI）評分比較Table 2 Comparison of ODI scores between the two groups of FBSS patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

組別觀察組對照組治療3個月后31.10±4.35①②37.21±3.38①例數/例18 18治療前49.32±1.56 48.22±6.48治療2周后45.32±6.92①43.82±2.28①治療2個月后40.15±9.45①41.22±8.39①

2.3 2組患者臨床療效比較表3結果顯示：治療3個月后，觀察組的總有效率為94.4%（17/18），對照組為77.8%（14/18），組間比較，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腰椎術后綜合征患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of FBSS patients [例（%）]

2.4 不良反應情況治療過程中，2組患者均未出現皮膚血腫、灼傷、感染、腹瀉和腰痛腿麻癥狀加重等不良反應情況。

3 討論

3.1 中醫學對腰椎術后綜合征的認識中醫學認為，腰椎術后綜合征患者多因術后氣血瘀滯于局部，引起經脈瘀阻不通，以致腰脊“不通則痛”，加之本病以中老年患者居多，普遍存在肝腎不足、氣血偏虛，以致腰脊“不榮則痛”。結合《素問?痹論》“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”的理論，大多數學者將腰椎術后綜合征歸屬為“腰痹”“腰痛”“腰痿”等范疇。近年來，隨著中醫藥的不斷研究和發展，很多臨床工作者對本病的認識也進一步加深，認為術中對椎體骨性結構、附件結構及其周圍軟組織的損傷，引起出血，成為離經之血；阻滯腰部經脈氣機，導致氣血不行，阻塞不通，不通則通，從而引起患者腰部疼痛癥狀。患者術前多為實證，術中損血耗氣，故術后由實轉虛，患者氣血不足；而肝藏血主筋，腎藏精主骨，氣血久虧而致肝血不足；精血同源，久而久之，終致精血均虧，肝腎失司，故椎體及其周圍組織刺激癥狀短時間難以緩解。加之腰椎術后術區局部大量出血，不能快速消散、吸收而形成瘀血，而瘀血既能阻滯經絡、氣機，又能阻礙新血生成，久致痰濕等病理產物，引起經脈閉阻不通，不通則痛，從而導致腰腿部疼麻感、腰肌萎縮癥狀纏綿不愈[8-9]。因此，本病辨證大多數以肝腎不足夾瘀，筋骨失養為主，治則治法上以滋補肝腎、續筋養骨、活血通絡為主。

3.2 現代醫學對腰椎術后綜合征的認識腰椎術后綜合征的發生率占腰椎術后患者的15%～40%[10]。究其原因，可總結為如下幾方面：（1）排斥反應：釘棒內固定系統作為異體置入體內，對敏感的神經根及硬脊膜周圍組織微環境產生刺激作用[11]。（2）硬膜外瘢痕組織硬化形成：術中對椎板及其后側附件結構切除過程中引起局部組織損傷，引起炎癥反應，產生肉芽組織，形成瘢痕以修復損傷組織。臨床研究[12]發現，硬膜外瘢痕組織硬化會使瘢痕組織粘連，牽扯擠壓硬脊膜和神經根，造成神經纖維的軸漿運輸及血流運行受阻，引起腰部及下肢疼痛、麻木癥狀。（3）術后脊柱生物力學結構破壞：脊柱生物力學試驗表明，術中對脊柱中后柱及后側韌帶、關節的保留，維持脊椎曲度及椎體序列對脊柱穩定性起著至關重要的作用。傳統后路開放手術，術中廣泛剝離椎旁組織，長時間牽拉切口軟組織等，引起小關節間力學結構的改變，進而出現關節接觸面增生、軟組織炎癥水腫，引起退行性改變，造成椎管和側隱窩狹窄，導致硬膜外血管不自主擴張或收縮和淤滯形成[13]。（4）術中操作缺失：對于術前多節段椎間盤突出或椎管狹窄認識不足，術中責任節段處理遺漏，減壓不徹底，造成術后未進行減壓處理的節段再次出現腰部及下肢放射痛癥狀[14]。韓建福等[15]研究發現，術后雙側固定與單側固定相比較，相鄰節段椎間盤再突出或同節段椎間盤突出復發發生率更高，而雙節段術后鄰椎發生退變的患者更加明顯。（5）術后康復不合理：術后在專業醫師指導下進行相關功能鍛煉如抬腿、腰背肌鍛煉等因素可直接影響手術的效果。若術后下地過早參加體力勞動，以及其他內科疾病和精神心理因素的影響均可引起腰椎術后綜合征的發生[16]。

3.3 中藥三圣湯對腰椎術后綜合征的治療作用三圣湯出自《辨證錄》，由杜仲、白術、山茱萸肉等組成，具有補益肝腎、續筋養骨之功效。嶺南名中醫吳俊哲教授根據腰椎術后綜合征患者體質多由實轉虛的機理，將古方化裁新用，臨床治療本病，常可取得令人滿意的療效。方中杜仲、補骨脂鹽炒，性溫味甘，補益肝腎、強壯筋骨，為君藥。山茱萸肉補益肝腎，收斂固澀，性微溫味酸澀，與君藥相輔相成，共起補肝腎、生筋壯骨，助腰椎術后局部瘀血或血腫吸收，促進腰椎術后恢復的作用，為臣藥。三七、雞血藤、狗脊活血化瘀，補虛強壯；白術健脾益氣、燥濕利水，有利于術區炎癥水腫吸收，改善術后局部經絡氣虛運行不暢的癥狀；威靈仙、木瓜、葛根祛濕消腫，舒筋通絡，對促進腰椎術后綜合征患者局部痰瘀等病理產物消散和改善術區瘢痕粘連刺激、牽連神經根的癥狀均有較好的作用[17]；黑老虎化瘀通絡、舒筋養血，蜈蚣、地龍具有搜風通絡、破血緩痙作用，這三味藥藥效稍強，對于改善患者術后下肢氣血瘀堵、麻木疼痛癥狀具有良效，共為佐藥。全方合用，攻補兼施，共奏益肝腎、養筋骨、益氣活血通絡之功效。

現代藥理研究表明：杜仲提取物中發現的高濃度槲皮素可通過抑制血管平滑肌細胞的Ca2+通道等途徑舒張血管，改善腰椎術后綜合征患者脊髓及周圍軟組織微小血管痙攣而致供血不足的情況，對術后修復及預防局部血栓形成起到至關重要的作用[18]。山茱萸肉藥理分析表明，山茱萸肉中的獐牙菜苦苷有較好的解痙止痛效果，同時還有促進骨骼肌細胞的酶系統，提高肌肉細胞生化功能的作用，有利于緩解腰椎術后綜合征患者腰部疼痛，促進腰部骨性和軟組織的修復[19]。威靈仙中含有豐富的微量元素，其中錳是人體代謝中酶的重要組成成分，主要參與軟骨和骨骼形成所需的糖蛋白合成[20]。研究[21]發現，三七提取物三七素是目前已知三七中止血活性最強的單體成分；同時還發現，低濃度、低劑量的三七素對神經細胞具有一定的保護作用，能緩解術中脊髓神經缺血再灌注刺激神經及脊髓的癥狀。上述現代藥理研究成果為該方臨床治療腰椎術后綜合征患者提供了科學依據。

3.4 腰背肌功能鍛煉對腰椎術后綜合征的作用腰椎術后綜合征患者需及時進行適當的腰背部核心肌群的功能鍛煉，鍛煉時應遵循“循序漸進、持之以恒、鍛煉后身體無明顯不適為度”的原則。通過功能康復鍛煉可促進腰背局部血流量和流速以改善微循環，提高腰背肌缺氧耐受力，強化術后患者腰背部核心肌群肌力及韌帶功能，加強脊柱力學穩定性，增強軀體載荷能力，從而能夠在一定程度上緩解壓迫，解除神經根及腰背部筋膜粘連，進而有利于縮減術后康復時間，提高患者生活質量[22]。

3.5 結論本研究結果顯示：治療3個月后，觀察組的臨床療效明顯優于對照組，且觀察組在治療3個月后對NRS評分和ODI評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。同時，在治療過程中，2組患者均未出現皮膚血腫、灼傷、感染、腹瀉和腰痛腿麻癥狀加重等不良反應。表明中藥三圣湯聯合腰背肌功能鍛煉治療肝腎虧虛夾瘀型腰椎術后綜合征患者療效確切，能夠有效緩解患者的腰腿痛癥狀，提高患者術后生活質量，且安全性較好，可為臨床治療腰椎術后綜合征提供新的治療思路。