魏氏傷科手法聯合美洛昔康片治療凍結肩的臨床療效觀察

楊毅，沈淋源

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.汕頭市中醫院，廣東汕頭 515000）

凍結肩也稱肩周炎，是由肩關節周圍軟組織廣泛性炎癥引起的肩關節疼痛及活動受限的疾病，好發于40歲以上中老年人，且女性多于男性，屬于自限性疾病，但整體病程較長，可嚴重影響患者的生活質量[1]。西醫將凍結肩分為原發性和繼發性兩種，原發性的發病原因尚不明確，繼發性的發病可能與糖尿病、肩關節手術、外傷、長期制動等因素相關[2]，病理機制多認為與炎癥纖維化因子、血管因素、神經性因子、精神因素、內分泌失調等有關[3]。凍結肩在中醫歸屬于“漏肩風”“肩凝癥”等范疇，發病機制多與外傷后遷延不愈，年老體衰，筋脈氣血失養，又或受風寒濕等外邪侵襲，致經絡不通，經脈拘急所致[4]。目前，有關中醫中藥治療凍結肩的方法有多種多樣，但對其最佳的治療方式尚未形成共識。魏氏傷科手法是由上海著名骨傷科學家魏指薪教授總結其手法經驗而獨創的一門推拿手法。師承魏氏傷科手法的眾多醫家如胡大佑、李飛躍、李國衡等[5-7]的臨床經驗均表明，魏氏傷科手法治療凍結肩具有較好的臨床療效，但目前尚缺少相關的循證醫學證據以支持該手法的療效。魏氏傷科手法傳人廣州中醫藥大學沈淋源教授發現，運用魏氏傷科手法治療凍結肩患者，往往能取得較好的療效。基于此，本研究回顧性觀察沈淋源教授臨床使用魏氏傷科手法治療凍結肩患者的臨床療效，并與常規推拿手法治療作比較，現將觀察結果整理如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組采用回顧性研究方法，收集2019年10月1日至2021年3月1日在汕頭市 中醫院骨傷科就診且明確診斷為凍結肩的患者，共189例。根據治療方法的不同，將其中的100例施行魏氏傷科手法聯合口服美洛昔康片治療的患者作為治療組，其余的89例施行常規推拿手法聯合口服美洛昔康片治療的患者作為對照組。

1.2 診斷標準參考2019年版胥少汀等編寫的《實用骨科學》[1]中有關凍結肩的診斷標準。①臨床常見于40歲以上患者，病程可持續數月甚至更長時間；②癥狀表現：逐漸加重的肩部疼痛及肩關節活動障礙，夜間疼痛較白天加重；③查體：肩關節周圍軟組織有壓痛，肩關節活動受限，部分患者有肌肉痙攣與萎縮；④輔助檢查：肩關節X線或電子計算機斷層掃描（CT）檢查無明顯異常。

1.3 納入標準①符合上述凍結肩的診斷標準；②主要臨床表現以肩痛及活動受限為主；③年齡在40～75歲之間，性別不限；④接受完整的治療方案，并且期間未介入其他治療手段的患者。

1.4 排除標準①因頸椎病、肩部腫瘤、骨折、冠心病等導致的肩痛及活動受限患者；②合并有重度骨質疏松、胃潰瘍和精神類疾病的患者；③臨床資料不完整，或未完成全部療程治療的患者。

1.5 剔除標準①因治療期間出現嚴重不適或不良反應而需要停止治療或更換原治療方案的患者；②治療期間發現患者合并有其他重大疾病的患者；③治療期間口服其他藥物（如口服糖皮質激素等），從而干擾或影響療效判斷的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 基礎治療2組患者治療期間均給予美洛昔康片（上海勃林格殷格翰藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20020217；規格：7.5 mg/片），口服，每次1片，每天1次。

1.6.2 對照組給予常規推拿手法治療。推拿手法參考《推拿學》[8]中對于肩周炎的推拿治療。①患者取坐位，術者立于患者患肩側，采用揉法、捏法按摩肩前后及三角肌部，并被動行旋外、旋內、外展活動，活動后予捏揉上臂部，總時長約5 min，以放松肩關節周圍肌群。②依次點壓肩井、肩髃、肩貞、天宗等穴位，后對患者肩三角肌肌束進行垂直于肌肉纖維撥法治療，操作時長約5 min。③對壓痛點及粘連部位酌情施予彈撥法。④對患肩行搖肩法，操作時幅度由小慢慢變大，并配合予順時針及逆時針轉動各約5次，結束后再施行抖肩法約1 min，操作時長約5 min。⑤予行搓法：從肩部至前臂往返數次，結束操作。上述操作總時長約20 min。隔日治療1次，2次為1個療程，共治療4個療程。

1.6.3 治療組給予魏氏傷科手法治療。具體操作手法如下：①患者取坐位，術者站患肩后側，一手按肩防止聳肩，另一手抓住患者前臂緩緩外展抬高，抬高至患者疼痛耐受極限后向前后來回活動10次。②術者站位同前，兩手分別固定肩部及握住腕部，將肩部前后輪轉5次。③術者站于患者身后，將患臂旋于身后，使肘部屈曲，緩慢上移患臂，直至肩部感到緊張牽拉態，移動期間點揉肩前痛點，后以掌跟順肩前外側向下推10次。④術者站于患者身后，患者肩部及上臂分別用兩手固定，松緊相間緩緩上抬肩部至最高限。⑤術者站于患者身后，以患側手置于健側肩部，術者握住患肩肘部，緩緩施力牽向對側，操作期間點按肩痛點。⑥術者站于患側，伸直患側手臂，兩手分別抓住上臂及固定肩部，緩慢拔伸同時外展肩關節，配合前后搖轉動作10次，同時固定肩部的手按揉肩痛點，結束操作。總操作時長約20 min。隔日治療1次，2次為1個療程，共治療4個療程。

1.7 觀察指標及療效評價標準

1.7.1 肩關節活動度測量觀察2組患者治療前后患肩的肩關節活動度變化情況，主要以觀察外旋、內旋、外展角度為主。

1.7.2 疼痛程度評估采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估患者肩關節的疼痛程度，即用一把標有0～10的尺子，由患者標出能代表自身疼痛程度的分數。其中，0分代表無疼痛，10分代表最激烈的疼痛，得分越高表示疼痛越顯著。觀察2組患者治療前后肩關節疼痛VAS評分的變化情況。

1.7.3 肩關節功能評估采用Mallet評分評估2組患者的肩關節功能，得分越高表示肩關節功能越好。觀察2組患者治療前后Mallet評分的變化情況。具體評分標準見表1。

表1 肩關節功能Mallet評分標準Table 1 Mallet scoring criteria for shoulder function

1.7.4 日常生活能力評定采用日常生活能力評定量表（activities of daily living，ADL）評分[9]評估患者的日常生活能力，即對日常生活中梳頭、穿上衣、擦對側腋窩、使用手紙、系腰帶、翻衣領、系圍裙等7個動作完成難易程度分別進行評分，得5分為容易完成，3分為勉強、疼痛、困難，0分為無法完成，總分為35分。得分越高，表示患者的日常生活能力越強。觀察2組患者治療前后ADL評分的變化情況。

1.7.5 療效評價標準參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[10]中有關凍結肩的療效評價標準。顯效：肩痛及肩關節活動度明顯好轉；有效：肩痛及肩關節活動度有所改善；無效：肩痛及肩關節活動度未改善。總有效率＝（顯效例數＋有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組89例患者中，男25例，女64例；平均年齡（59.46±8.51）歲；平均病程（7.10±2.77）個月。治療組100患者中，男32例，女68例；平均年齡（58.84±9.58）歲；平均病程（7.00±2.55）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表2結果顯示：經治療4個療程后，治療組的總有效率為90.0%（90/100），對照組為83.1%（74/89），組間比較，治療組的臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組凍結肩患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of frozen shoulder patients[例（%）]

2.3 2組患者治療前后肩關節活動度比較表3結果顯示：治療前，2組患者的肩關節外展、外旋和內旋等活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關節外展、外旋和內旋等活動度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組凍結肩患者治療前后肩關節活動度比較Table 3 Comparison of range of motion of the shoulder between the two groups of frozen shoulder patients（±s，°）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組內旋19.31±3.67 40.93±9.30①19.73±3.80 47.25±8.89①②例數/例89 89 100 100時間治療前治療后治療前治療后外旋23.21±2.61 40.38±6.87①23.44±3.11 43.94±6.09①②外展10.81±3.25 20.94±3.48①11.02±3.57 23.09±3.37①②

2.4 2組患者治療前后各項療效性指標評分比較表4結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分、Mallet評分和ADL評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均較治療前明顯降低，Mallet評分、ADL評分均較治療前明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），且治療組對VAS評分的降低作用和對Mallet評分、ADL評分的提高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組凍結肩患者治療前后各項療效性指標評分比較Table 4 Comparison of curative effect index scores between the two groups of frozen shoulder patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組治療組ADL評分8.66±2.24 15.88±4.24①8.79±2.23 19.77±4.16①②例數/例89 89 100 100時間治療前治療后治療前治療后VAS評分5.40±0.77 2.69±1.01①5.26±0.72 2.00±0.99①②Mallet評分6.36±0.73 9.30±1.54①6.32±0.68 11.07±1.47①②

3 討論

凍結肩治療手段較多，目前最佳治療方式尚未形成共識，每種治療手段都有其優缺點，最終治療目的在于延緩病情進展及改善癥狀，縮短患者自愈周期。而麻醉下手法松解及手術雖可快速、有效治療凍結肩，但因費用高、部分患者無法耐受麻醉等問題，導致僅有少部分患者接受該類治療。口服非甾體藥物、口服或局部注射類固醇激素等治療，雖可快速減輕患者疼痛，但該治療僅可改善凍結肩患者的早期癥狀，對病情進展并無明顯改善作用，且有較多副作用[4]。在中醫治療方面，針灸、小針刀等療效多受限于操作者自身水平，難以保證其療效。因此，相對以上治療手段而言，推拿手法治療凍結肩療效確切，副作用少，患者易于接受。

魏氏傷科手法作為我國非物質文化遺產，對不同的骨傷科疾病均有其獨特的治療理論。魏氏傷科認為其手法“能摸觸其外，測知其內；能撥亂反正，正骨入穴；能使經筋歸復常度，能開氣竅而引血歸經”。而對于凍結肩而言，其手法特點可總結為如下三點：“順勢而為”。“待筋以柔”“點面結合”[11]。其一，“順勢而為”。即要求行手法時順著氣血經絡的走勢而為，肩部四肢氣血多由心、脾、肺等臟腑而來，故操作多以肢體近端往遠端。順氣血經絡循行為順，魏氏傷科認為順勢而為可使氣血調達，好比水的中游堵塞，可從上游增加水流的沖力以順勢疏通堵塞處。同理，通過手法推動氣血使其順經絡而行，可使局部瘀滯的氣血在經絡中漸漸恢復流暢，從而使筋脈得以濡養。其二，“待筋以柔”。這是魏氏手法的一大特色，魏氏手法操作時講究手法柔和。因凍結肩多為筋傷，而肝主筋，肝性調達，喜柔而惡剛，柔以待筋，可使肝氣舒暢而通達全身氣血，從而達到整體治療的效果。其三，“點面結合”。“點”即阿是穴。阿是穴往往是粘連損傷較嚴重的地方。“面”則代表局部范圍內肌肉、筋膜損傷受累。凍結肩損傷受累的往往是部分面積區域，該區域有橫向及縱向的肌肉與筋膜。因靜息狀態下行痛點按揉對于部分深層粘連組織難以形成有效松解，故單獨松解壓痛點的療效往往不能達到期望值，而魏氏傷科在行凍結肩松解手法時，通常是帶動手部進行一個空間平面的運動，此時被動的肩部運動不僅是對局部損傷的面進行松解，還是在空間平面運動過程中暴露出同一壓痛點皮下不同的粘連部位，配合阿是穴的按揉，進行同點不同面的松解，從而促進血液循環及炎癥消散，改善患者的肩關節力學平衡及穩定性。

本研究結果顯示，經治療后，治療組的臨床療效明顯優于對照組，且治療組對肩關節活動度、VAS評分、Mallet評分和ADL評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明魏氏傷科手法聯合美洛昔康片治療凍結肩的臨床療效明顯優于常規推拿手法。相比常規推拿手法治療凍結肩，魏氏傷科手法的優勢在于其可通過旋轉、牽拉、按揉等手法高效松解粘連的肩周組織及牽張痙攣的肌肉，使肩關節達成新的組織生物力學關系，從而改善癥狀并加快自愈；另一方面，魏氏傷科手法較常規推拿手法操作柔和，松解關節粘連的同時未損傷肩關節其他周圍軟組織，可避免造成額外的醫療損傷。同時，魏氏傷科手法改善疼痛的效果優于常規手法，亦可能與其能更高效地松解肩周組織相關。凍結肩疼痛往往由于炎癥刺激導致，而組織得到松解后可改善肩關節周圍的血液循環，在促進炎癥物質吸收的同時增加周圍組織的營養供應，減少周圍組織破壞并加快其修復；另一方面，凌波等[12]的研究認為，魏氏傷科手法可抑制肩部神經末梢痛覺感受器，切斷傳導通路，調高其痛閾而改善疼痛癥狀，故魏氏傷科手法緩解疼痛效果較佳也可能與其能提高患者肩周神經痛閾有關。

綜上所述，魏氏傷科手法聯合美洛昔康片治療凍結肩的療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善肩關節活動度，提高日常生活能力，其療效明顯優于常規推拿手法聯合美洛昔康片治療，值得在臨床中推廣應用。