慈莪散結方聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療兒童腺樣體肥大臨床療效觀察

靳千城，耿少怡，王輕輕，繆青芳

（1.河北中醫學院，河北石家莊 050011；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050011）

兒童腺樣體肥大（pediatric adenoid hypertrophy，PAH）是兒科常見病，發病率為9.9%～29.9%[1]，占耳鼻喉相關疾病住院人數的41.6%[2]，近年發病率有增高的趨勢[3]。本病為鼻咽部淋巴組織病理性增生，大多是由于急慢性鼻咽炎或鼻咽鄰近器官炎癥反復刺激引起腺樣體過度增生，氣道狹窄而導致相應癥狀的產生，如鼻塞、流涕、咳嗽、張口呼吸、睡眠時打鼾等，久病則會有“腺樣體面容”出現。引起的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）波及大腦及神經發育會出現反應遲鈍、注意力不集中、遺尿等癥狀，甚至使肺擴張不足，造成胸廓畸形。對患兒嗅覺和食欲的影響則會使兒童生長發育遲緩，從而對兒童的生長、生活等造成極大的困擾。臨床中的保守治療大多采用白三烯受體拮抗劑、皮質類固醇激素治療，遠期治療效果不能確定。病情嚴重且有手術指征的兒童多采用手術治療，手術治療后患兒癥狀雖有明顯改善，但暫時性免疫缺陷使下呼吸道感染發生率升高[4]，較大程度地限制了其可接受性。

中醫學中雖無腺樣體肥大的病名，但根據其臨床癥狀，可歸屬于“窠囊”“鼻窒”“痰核”“鼾癥”“乳蛾”等范疇。小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，肺系功能尚未完善，但肺臟外合皮毛腠理，開竅于鼻，與天之氣直接相通，故外邪侵襲，最易犯肺，正如《溫病條辨》所云：“風邪上受，首先犯肺”。小兒為純陽之體，外感初期可與邪氣相互對抗，表現為風熱犯表證的癥狀。感邪日久，正氣衰敗，邪氣留戀，阻滯氣機，血行不暢，氣滯血瘀。加之“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，小兒“脾常不足”，脾氣運化水液功能尚不完善，飲食不知自節，或家長喂養不當，導致脾運水濕功能受損，而肺體受邪，通調水道不利，則痰濕不化，最后痰瘀相互搏結，故見痰核腫大不消，進而出現鼻塞、張口呼吸、打鼾等癥狀。耿少怡教授在治療兒童腺樣體肥大方面積累了豐富的臨床經驗，應用慈莪散結方聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療取得了較好的臨床療效。基于此，本研究進一步采用隨機對照方法，觀察慈莪散結方聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療兒童腺樣體肥大的臨床療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年5月至2021年5月河北省中醫院兒科門診收治的符合診斷和納入標準的腺樣體肥大痰瘀互結證患兒，共82例。采用隨機數字表將患兒隨機分為西藥組和中西藥組，每組各41例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準根據孫虹、張羅主編的第9版《耳鼻咽喉頭頸外科學》[5]及2014年《兒童腺樣體肥大引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識》[6]制定。①主癥：鼻塞，張口呼吸，睡眠時打鼾。②兼癥：鼻塞流涕，有閉塞性鼻音；聽力減退，耳鳴；鼻后滴漏綜合征；以及生長發育遲緩，腺樣體面容，注意力不集中，遺尿，反應遲鈍等。③輔助檢查：依據纖維鼻咽鏡下所觀察到的腺樣體組織占鼻咽腔比例來劃分腺樣體肥大程度，其中，占后鼻孔小于1/2者臨床為Ⅰ度腫大；占后鼻孔1/2～2/3者為輕度肥大，屬Ⅱ度；占后鼻孔2/3～3/4者為中度肥大，屬Ⅲ度；占后鼻孔在3/4以上這為重度肥大，屬Ⅳ度。

1.2.2 中醫診斷標準參照全國中醫藥行業高等教育“十三五”規劃教材，即劉蓬主編的《中醫耳鼻咽喉科學》[7]，中醫證型為痰瘀互結證。①主癥：鼻塞，睡眠打鼾，張口呼吸。②次癥：咳嗽，咽部不適，鼻音，耳悶脹感，腺樣體面容。③舌脈：舌紅或暗紅，苔白厚膩，脈滑或澀。

1.3 納入標準①符合西醫腺樣體肥大診斷標準及中醫痰瘀互結證辨證標準；②年齡為3～10周歲，男女不限；③監護人同意參加本研究并簽署了知情同意書，依從性較好，能配合治療的患兒。

1.4 排除標準①不符合上述中西醫診斷標準的患兒；②患有鼻中隔嚴重彎曲等其他疾病導致的通氣功能低下的患兒；③合并有其他嚴重并發癥及全身性疾病的患兒；④依從性差，未按治療方案進行治療的患兒。

1.5 治療方法

1.5.1 西藥組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻治療。用法：糠酸莫米松鼻噴霧劑（內舒拿，生產企業：MSD Belgium BVBA/SPRL，批準文號：國藥準字H20140100，進口藥品注冊標準：JX20140277）噴鼻，每側鼻孔1撳（每撳為50 μg），每日1次。療程為4周。

1.5.2 中西藥組在西藥組治療的基礎上給予慈莪散結方加減治療。藥物組成：醋鱉甲8 g、炒蒼耳子10 g、辛夷10 g、浙貝母10 g、山慈菇10 g、夏枯草8 g、川芎10 g、清半夏9 g、厚樸10 g、茯苓10 g、甘草4 g。隨癥加減：咳嗽者加前胡、炒苦杏仁；咽部不適者加射干、炒僵蠶；注意力不集中者加石菖蒲、益智仁。上述中藥均采用免煎配方顆粒（生產企業：廣東一方制藥有限公司），并由河北省中醫院中藥房統一配制。每日1劑，開水溶解，分早晚2次溫服。4歲以下藥量為原劑量的4/5。療程為4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 主癥評分和癥狀總積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]進行癥狀評分。主癥：鼻塞、睡眠打鼾、張口呼吸按無、輕、中、重度4個等級分別計為0、2、4、6分；次癥：咳嗽、咽部不適、流涕、耳悶脹感、腺樣體面容、注意力不集中、反應遲鈍等按無、有2個等級分別計為0、2分，各個癥狀評分之和為癥狀總積分。分值越高，表示癥狀越嚴重。觀察2組患兒治療前后主癥評分和癥狀總積分的變化情況。

1.6.2 生活質量評估采用OSAHS疾病特異性生活質量調查量表（OSA-18）評分進行生活質量評估。該量表包括睡眠障礙、身體不適癥狀、情緒障礙問題、白天功能狀態及監護人關心的問題共5個方面，總分為18～126分。分值越高，表示生活質量越受影響。觀察2組患兒治療前后OSA-18評分的變化情況。

1.6.3 腺樣體體積分級腺樣體體積占后鼻孔＜50%為Ⅰ度；腺樣體體積占后鼻孔50%～66%為Ⅱ度；腺樣體體積占后鼻孔67%～75%為Ⅲ度；腺樣體體積占后鼻孔＞75%為Ⅳ度。觀察2組患兒治療前后腺樣體體積分級的變化情況。

1.6.4 復發情況治療結束4周后對治療有效患兒進行隨訪，觀察2組患者的復發情況。

1.7 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]，釆用尼莫地平法進行療效分級。癥狀積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。臨床痊愈：中醫臨床癥狀、體征消失或基本消失，腺樣體體積無明顯增大或基本正常，癥狀積分減少≥95%；顯效：中醫臨床癥狀、體征明顯改善，腺樣體體積縮小≥70%，70%≤癥狀積分減少＜95%；有效：中醫臨床癥狀、體征均有好轉，30%≤腺樣體體積縮小＜70%，30%≤癥狀積分減少＜70%；無效：中醫臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，腺樣體體積縮小＜30%，癥狀積分減少＜30%。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（）表示，符合正態分布者采用t檢驗，不符合正態分布者采用秩和檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較本次試驗中，西藥組3例患兒脫落（其中，1例中途自行退出，1例用藥2周后出現鼻出血癥狀而改用純中藥治療，1例患兒采取手術治療），中西藥組2例患兒脫落（1例未按規定服藥，1例因上呼吸道感染而停止試驗），最終西藥組38例、中西藥組39例患兒完成試驗。西藥組38例患兒中，男25例，女13例；平均年齡（6.05±1.64）歲；平均病程（8.05±2.72）個月。中西藥組39例患兒中，男23例，女16例；平均年齡（6.08±1.78）歲；平均病程（6.33±2.20）個月。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒治療前后主癥評分和癥狀總積分比較表1結果顯示：治療前，2組患兒的主癥評分（包括鼻塞、睡時打鼾、張口呼吸）和癥狀總積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患兒的主癥評分和癥狀總積分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且中西藥組的改善作用均明顯優于西藥組，差異均有統計學意義（P＜

表1 2組腺樣體肥大患兒治療前后主癥評分和癥狀總積分比較Table 1 Comparison of main symptom scores and total symptom scores between the two groups of children with adenoid hypertrophy before and after treatment （，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.01，與西藥組治療后比較

時間治療前癥狀總積分20.78±6.00 10.10±8.42-1.192 0.233 20.66±6.55①5.84±6.62①②-2.585 0.010組別西藥組中西藥組Z值P值西藥組中西藥組Z值P值例數/例38 39主癥評分治療后38 39鼻塞4.28±1.25 4.00±1.52-0.206 0.836 2.26±1.81①1.12±1.36①②-2.860 0.004睡時打鼾4.00±1.54 3.89±1.51-0.676 0.499 2.26±1.94①1.07±1.36①②-2.803 0.005張口呼吸3.78±1.52 4.15±1.40-1.285 0.199 2.15±1.93①0.82±1.18①②-3.282 0.001

0.01 ）。

2.3 2組患兒治療前后OSA-18評分比較表2結果顯示：治療前，2組患兒OSA-18評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組患兒OSA-18評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且中西藥組的降低作用明顯優于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組腺樣體肥大患兒治療前后OSA-18評分比較Table 2 Comparison of OSA-18 scores between the two groups of children with PAH before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，與同組治療前比較；②P＜0.05，與西藥組治療后比較

組別西藥組中西藥組t值P值例數/例38 39治療前83.73±30.53 78.05±32.47 0.791 0.431治療后60.47±24.41①49.56±23.44①②2.208 0.030 t值3.325 4.442 P值0.001 0.001

2.4 2組患兒治療前后腺樣體體積分級情況比較表3結果顯示：治療前，2組患兒的腺樣體體積分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4周后，2組大部分患兒的腺樣體體積均較治療前縮小，腺樣體體積分級情況均較治療前改善（P＜0.01），且中西藥組的改善作用明顯優于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組腺樣體肥大患兒治療前后腺樣體體積分級情況比較Table 3 Comparison of adenoid volume grading between the two groups of children with PAH before and after treatment [例（%）]

2.5 2組患兒治療后臨床療效比較表4結果顯示：治療4周后，中西藥組的總有效率為92.3%（36/39），西藥組為76.3%（29/38）；組間比較（秩和檢驗），中西藥組的療效明顯優于西藥組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組腺樣體肥大患兒治療后臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with PAH after treatment [例（%）]

2.6 2組有效患兒4周后復發情況比較表5結果顯示：治療結束4周后，中西藥組的復發率為8.3%（3/36），明顯低于西藥組的34.5%（10/29），差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組腺樣體肥大患兒復發情況比較Table 5 Comparison of recurrence between the two groups of children with PAH

3 討論

在腺樣體肥大的現代治療中，手術技術日益精進，可快速緩解癥狀，但手術治療中存在麻醉、出血、感染等風險，術后隨著免疫器官的部分切除，患兒免疫力隨之下降，雖會恢復，但對生活影響較大，且復發率較高，故難以被大多數家長所接受。藥物治療常用糖皮質激素和白三烯受體拮抗劑，如糠酸莫米松鼻噴霧劑、丙酸氟替卡松鼻滴劑、孟魯司特鈉咀嚼片等，其中糠酸莫米松鼻噴霧劑是一種局部用糖皮質類激素，有強大、快速而非特異性的抗炎和抗過敏作用，幾乎沒有全身性作用，副作用較少[9]，可不斷縮小肥大的腺樣體[10]，但依然會有鼻部刺激、灼燒感、出血等缺點。相對而言，中醫辨證論治，更符合個體需要，安全性更高，副作用更少，與西藥合用可獲得更好療效。

腺樣體肥大雖沒有特定中醫病名，但古代醫家對其描述并不在少數。《素問玄機原病式·六氣為病》中寫到：“鼻窒，窒，塞也。”描述的正是該病的一大主癥。《諸病源候論·癭瘤等病諸候·鼾眠候》記載：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。”《瘍科心得集》中曰：“夫風溫客熱……結聚咽喉，腫如蠶蛾，故名乳蛾。”以上所描述的均與腺樣體肥大癥狀相同。朱丹溪曾云：“凡人頭面、頸頰、身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰核也，痰挾瘀血，遂成窠囊。”“凡人身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”認為鼻咽部氣血運行不暢，痰結血瘀，痰與瘀兩者相合，搏結于咽喉，而致使腺樣體增大，與《小兒衛生總微論方》中提到的“小兒苦咽喉者，皆因風熱攜痰，搏于氣血致瘀”的觀點一致，表明本病的病機為痰瘀互結。其發病與痰瘀關系密切，從痰瘀論治應貫穿于疾病治療的始終[11]。

耿少怡教授采用慈莪散結方以祛痰通竅，化瘀散結。方中莪術可行氣破血、消積止痛，清代張秉成《本草便讀》言其能“破氣行瘀磨積聚，溫香疏臟腑，除痰散滯逐寒凝。”現代藥理研究[12]表明，莪術油具有抗病毒、抗菌、抗炎的作用，而藥渣殘油對四聯球菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌均具有抗菌活性，比莪術油的抗菌活性更強。山慈菇可解百毒，取其清熱解毒、化痰散結之功，與莪術同用，增強化痰祛瘀、軟堅散結之力，共為君藥。鱉甲咸寒，具有軟堅散結的功效。《神農本草經》記載鱉甲可治“心腹癥瘕，堅積寒熱，去痞疾息肉，陰蝕痔核、惡肉”，還可提高機體免疫力[13]。清半夏擅長燥濕化痰，消痞散結，可抑制早期、增殖期及變態反應性炎癥，抑制氣道黏液分泌[14]。夏枯草性寒味辛、苦，歸肝、膽二經，具有清肝火、散結消腫的功效。藥理研究[15]表明，其具有廣譜的抗菌活性，可通過影響受試菌細胞壁和細胞膜的滲透性，阻礙病毒的復制，抑制正常細胞病變等而起到抑制細菌和抗病毒的作用，且其對免疫系統具有雙向調節作用。朱震亨云：“本草言夏枯草大治瘰疬，散結氣。有補養厥陰血脈之功，而不言及。”三藥合用，共為臣藥。蒼耳子能通行上下內外，與辛夷配伍，有宣通鼻竅之用。藥理研究[16-17]表明，二藥均有抗炎、抗過敏的作用。浙貝母，歸肺、心經，具有清熱解毒、止咳化痰、散結消癰的功效，可治痰火、瘰疬、結核等“痰”類疾病。對于厚樸，《本草匯言》認為：“濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也。”茯苓健運脾胃而利水滲濕，為“治痰之本”。川芎可活血行氣，祛風止痛，其行氣力強，上行頭目，中開郁結，下調經水，外可達四肢關節，為血中之氣藥，可載藥上行，直達病所，既可行氣祛瘀，又可作為引經藥。甘草調和諸藥。諸藥相合，使氣行脾運痰消，既可增強燥濕化痰之效，又可阻斷生痰之源，起到釜底抽薪之用，共奏祛痰通竅、化瘀散結之功效。

本研究結果顯示，治療4周后，中西藥組的治療效果明顯優于西藥組，且在改善癥狀、體征及生活質量，降低復發率方面均明顯優于西藥組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。研究表明，慈莪散結方聯合糠酸莫米松鼻噴霧劑治療痰瘀互結型兒童腺樣體肥大，可有效減輕鼻塞、打鼾、呼吸困難等癥狀，縮小腺樣體體積，改善患兒低通氣，提高患兒生活質量，降低復發率，具有顯著的臨床療效。本研究通過應用糠酸莫米松鼻噴霧劑以抗炎、減輕水腫、縮小腺體體積，應用慈莪散結方以祛瘀散結、調理全身，從而達到相輔相成，進一步提高治療效果的目的。同時，本研究應用的中藥為配方顆粒劑，改變了往常湯劑難以儲存且服用困難的缺點，服用方便，便于攜帶，易被接受，具有較高的臨床應用價值。