基于互聯(lián)網(wǎng)平臺對消渴病患者出院后辨證施膳的應(yīng)用研究

黃晴茵，賀嘉嘉，梁鳳根

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息科，廣東廣州 510405）

糖尿病在中醫(yī)屬于“消渴病”范疇，是一種慢性代謝病[1]。流行病學(xué)研究顯示，2015～2017年，我國31個省18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[2]，這不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還給家庭和社會帶來了很大的經(jīng)濟壓力，是嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[3]。飲食療法是治療消渴病的一項最基礎(chǔ)內(nèi)容，是一切治療方案的前提[4]。辨證施膳是以中醫(yī)“治未病”理論為基礎(chǔ)，依據(jù)食物具有涼、溫、寒、熱之性及具有酸、苦、甘、辛、咸之味，再結(jié)合患者的體質(zhì)情況，采用“寒者熱之”“熱者寒之”“虛則補之”“實則瀉之”的原則進行飲食調(diào)理，以達補偏糾弊之目的，是中醫(yī)辨證施治理論在藥膳中的具體應(yīng)用[5]。不同癥候的消渴病患者，辨證分型亦不同，需要的膳食性能也不盡相同[6]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科多年來立足“首辨陰陽，再辨六經(jīng)”的原則，形成辨證施治與辨證施膳相結(jié)合的消渴病管理模式，驗于臨床，效果顯著[7]。然而既往的辨證施膳模式內(nèi)容單一，且往往僅局限于患者住院期間，缺乏完善的隨訪流程，出院后難以得到延續(xù)[8]。隨著移動信息技術(shù)日新月異的發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)平臺融入傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療護理服務(wù)中，能有效彌補時間、空間上的局限，提高服務(wù)效率，擴大服務(wù)供給，精準(zhǔn)對接服務(wù)對象多層次、多樣化的健康需求[9]。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺對消渴?。ㄌ悄虿。┗颊叱鲈汉筮M行辨證施膳，干預(yù)效果滿意，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年9月至2019年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的消渴病（糖尿?。┗颊撸?00例。按就診先后順序，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合衛(wèi)生部規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]中關(guān)于“消渴病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；②具有完全的認(rèn)知和讀寫能力，擁有智能手機并能使用短信、微信等軟件進行交流，掌握查閱微信公眾號相關(guān)推文的使用方法；③居住在廣州市區(qū)；④自愿參加本研究的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并糖尿病急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的患者；②合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；③伴有嚴(yán)重精神疾病的患者；④生活不能自理的患者；⑤不能完全配合本研究的患者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 “每日血糖日記表”的設(shè)計和使用課題組成員設(shè)計“每日血糖日記表”，患者出院前由責(zé)任護士在給予出院前宣教時發(fā)放給患者，并教會患者準(zhǔn)確記錄，提醒患者在護士進行電話隨訪時，告知護士每日記錄的情況，同時要求患者在出院后1個月、3個月時至門診復(fù)診，復(fù)診時攜帶“每日血糖日記表”，交予專科護士進行血糖控制情況評估。

1.3.2 對照組采用傳統(tǒng)的電話隨訪模式?？剖以O(shè)立電話隨訪登記本，并配備專人負責(zé)，建立專人負責(zé)機制?；颊叱鲈寒?dāng)天按常規(guī)由責(zé)任護士根據(jù)中醫(yī)護理方案消渴病出院指導(dǎo)對患者進行飲食等方面宣教，指導(dǎo)患者在控制總熱量的前提下，合理、科學(xué)安排三餐；同時就電話訪談內(nèi)容與其進行溝通，收集患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系電話、目前血糖、糖化血紅蛋白等內(nèi)容，并詳細記錄?；颊叱鲈汉?，責(zé)任護士在規(guī)定時間內(nèi)選擇合適的時機與患者電話溝通，記錄隨訪結(jié)果。

1.3.3 觀察組在對照組干預(yù)的基礎(chǔ)上采用基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式，具體方法如下：

1.3.3.1 云隨訪系統(tǒng)的應(yīng)用和消渴病膳食指導(dǎo)內(nèi)容的導(dǎo)入本研究使用由杭州健?？萍加邢薰狙邪l(fā)的云隨訪系統(tǒng)，該系統(tǒng)連接醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），包括患者檔案、科室專病隨訪、短信微信平臺、知識庫管理、AI虛擬疾病管理服務(wù)等模塊，通過個人權(quán)限代碼登錄，查看患者就醫(yī)信息，利用平臺對出院患者進行辨證施膳指導(dǎo)。課題組成員根據(jù)內(nèi)分泌科診療方案及52個病種中醫(yī)護理方案[12]，將消渴病不同證型的膳食指導(dǎo)整理編輯為推送信息導(dǎo)入到工作站內(nèi)的知識庫管理，具體內(nèi)容如下：①陽明肺胃熱盛，兼氣陰兩傷證：膳食指導(dǎo)以清熱益氣、養(yǎng)陰生津為主，適當(dāng)選擇葛根、生地黃、金銀花、綠豆、苦瓜、西洋參等食材搭配食用。②瘀熱互結(jié)，兼氣陰兩傷證：膳食指導(dǎo)以益氣養(yǎng)陰、活血通腑為主，可選擇麥冬、石斛、三七、黑木耳、泥鰍等食材搭配食用，便秘者可多食新鮮蔬菜。③少陽失樞，膽火內(nèi)郁證：膳食指導(dǎo)以和解少陽為主，可選擇槐米、蘆薈、白芍、夏枯草等解郁化火的食材搭配食用。④太陰、陽明虛寒證：膳食指導(dǎo)以溫中散寒、健脾燥濕為主，可適當(dāng)多食用生姜、胡椒、淮山、蓮子、芡實等。⑤少陰陽虛寒濕證：膳食指導(dǎo)以溫補元陽、散寒除濕為主，可選擇茯苓、淮山、鹿茸、肉蓯蓉、杜仲、羊肉等食材搭配食用。⑥中焦寒熱錯雜證：膳食指導(dǎo)以和中降逆消痞為主，可選擇山楂、麥芽、谷芽、雞內(nèi)金、茯苓等助消化、消腹脹的食材搭配食用，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，少食多餐，細嚼慢咽，避免肥甘厚膩及脹氣難消化的食品。⑦厥陰寒熱錯雜證：膳食指導(dǎo)以暖肝祛寒、溫通經(jīng)絡(luò)為主，適當(dāng)選用韭菜、枸杞子、當(dāng)歸、人參、肉桂等食材搭配食用。

1.3.3.2 宣教內(nèi)容和復(fù)診信息的推送在患者查詢模塊中選擇觀察組患者，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)提示的患者證型選擇針對性的宣教內(nèi)容，設(shè)置患者在出院第3天、第7天、第30天推送宣教內(nèi)容至患者手機短信；設(shè)置出院后1個月、3個月推送信息提醒患者復(fù)診。在計劃設(shè)定的時間段內(nèi)系統(tǒng)會自動篩選、自動發(fā)送，發(fā)送完成后會顯示在已完成列表中，如果患者點開閱讀，已完成列表中的狀態(tài)為已讀，方便管理。

1.3.3.3 指導(dǎo)患者關(guān)注醫(yī)院公眾號，留意食療藥膳欄目每逢周二推送醫(yī)院名中醫(yī)食療藥膳科普文章，文章內(nèi)容根據(jù)四季變化、地域區(qū)別、食材性質(zhì)、中醫(yī)配伍等方面介紹當(dāng)季食材的屬性、作用，指導(dǎo)患者將藥物與食物進行搭配烹制食用，使藥膳能充分發(fā)揮效能，達到防病、治病的目的。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖指標(biāo)檢測觀察2組患者干預(yù)前（出院時）和干預(yù)后（出院后3個月）空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的變化情況。各項血糖指標(biāo)均由醫(yī)院檢驗科統(tǒng)一檢測。

1.4.2 生活質(zhì)量評價采用糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DSQL）評價患者的生活質(zhì)量，該量表包含生理、心理、社會關(guān)系、治療等4個維度，所得分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量成反比，即分?jǐn)?shù)越低，生活質(zhì)量越高。觀察2組患者干預(yù)前（出院時）和干預(yù)后（出院后3個月）DSQL評分的變化情況。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組50例患者中，男28例，女22例；年齡44～66歲，平均年齡（54.30±6.80）歲。觀察組50例患者中，男23例，女27例；年齡48～69歲，平均年齡（57.22±6.10）歲。2組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較表1結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，2組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05），且觀察組的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組消渴病（糖尿病）患者干預(yù)前后血糖指標(biāo)比較Table 1 Comparison of blood glucose indicator between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

表1 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A(yù)前后血糖指標(biāo)比較Table 1 Comparison of blood glucose indicator between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

①P＜0.05，與干預(yù)前比較；②P＜0.05，與對照組干預(yù)3個月后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例50 50空腹血糖/（mmol?L-1）干預(yù)前10.98±0.79 10.69±1.71干預(yù)3個月后10.50±0.89①8.14±0.74①②干預(yù)3個月后9.06±0.72①7.37±0.79①②餐后2 h血糖/（mmol?L-1）干預(yù)前12.97±1.51 12.76±1.51干預(yù)3個月后11.32±0.95①9.85±0.91①②糖化血紅蛋白/%干預(yù)前10.87±1.48 10.49±1.16

2.3 2組患者干預(yù)前后DSQL評分比較表2結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組患者的DSQL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，2組患者的DSQL評分均較干預(yù)前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對DSQL評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組消渴病（糖尿?。┗颊吒深A(yù)前后糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DSQL）評分比較Table 2 Comparison of DSQL scores between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

表2 2組消渴?。ㄌ悄虿。┗颊吒深A(yù)前后糖尿病特異性生存質(zhì)量量表（DSQL）評分比較Table 2 Comparison of DSQL scores between the two groups of patients with diabetes before and after intervention

①P＜0.05，與干預(yù)前比較；②P＜0.05，與對照組干預(yù)3個月后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例50 50 DSQL評分/分干預(yù)前64.18±2.85 64.42±3.18干預(yù)3個月后61.10±3.62①49.42±6.01①②

3 討論

3.1 辨證施膳模式對消渴病患者的意義飲食、糖尿病知識教育、血糖監(jiān)測、藥物、運動被譽為國際糖尿病聯(lián)盟推薦的糖尿病綜合治療的“五駕馬車”，而飲食療法被一致認(rèn)為是“駕轅之馬”[13]。目前，西醫(yī)對糖尿病患者的飲食療法主要為量的控制，即限制食物總熱量、低碳水化合物、低脂肪、適量蛋白質(zhì)，對患者的自律性有著極高的要求，極大地影響了患者的生活體驗，降低了患者的依從性，從而不利于長期的疾病管理[14]。

現(xiàn)代疾病譜、醫(yī)學(xué)模式、健康理念的改變，使得人們對健康需求更為迫切，未病先防的中醫(yī)“治未病”理念開始深入人心，而“治未病”的精髓為“藥食同源”。因此，藥膳在預(yù)防消渴病、改善消渴病預(yù)后方面的應(yīng)用受到前所未有的關(guān)注，也顯示出廣闊的發(fā)展前景。如玉竹的有效成分具有降血糖的作用，麥冬的有效成分可改善胰島素抵抗，山藥的有效成分可提高胰島β細胞敏感性，南瓜中的多糖、微量元素有防治消渴病的作用等[15]。

《素問·藏氣法時論》云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣。”中醫(yī)的“藥食同源”強調(diào)進行消渴病飲食控制的基礎(chǔ)上要講究營養(yǎng)的平衡，在辨證分型理論的指導(dǎo)下，認(rèn)為食物與藥物一樣也有歸經(jīng)、升降沉浮、四氣五味之說。注重整體觀念、辨證施膳，結(jié)合季節(jié)時令以及患者具體情況和實際需要，選擇能補助正氣、增強體質(zhì)、調(diào)整機能、怡悅情志的食物，從而起到針對性的調(diào)養(yǎng)、保健作用。此不僅從“質(zhì)”出發(fā)，在控制總熱量的前提下，調(diào)整糖和脂肪的攝入，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝取，提倡食物粗細搭配，豐富飲食結(jié)構(gòu)；又根據(jù)食物不同的性能，為不同證型的消渴病患者制訂出具有藥療效果的膳食，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施膳的特色和優(yōu)勢，以保證各種營養(yǎng)的利用和吸收，同時還能指導(dǎo)患者更加深入地分析和理解消渴病的病因病機[16]。

但傳統(tǒng)的辨證施膳模式存在信息量小、形式單一、時效性差、人力成本高等缺陷，且隨訪有效率低，難以完成個體、規(guī)范、全面的護患交流，不利于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的干預(yù)效果[17]。另外，目前對于消渴病辨證施膳的研究主要集中在觀察效果方面[18]，鮮有針對辨證施膳模式的研究報道，因而探討高效的辨證施膳模式對于消渴病患者具有重大意義。

3.2 基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式自2015年國務(wù)院提出“互聯(lián)網(wǎng)+”行動意見后，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的醫(yī)療護理服務(wù)無疑成為了衛(wèi)生領(lǐng)域焦點話題之一，也是未來衛(wèi)生服務(wù)模式發(fā)展的必然趨勢[19]。近年來，越來越多的醫(yī)院開始引入電子病歷（EMR）、醫(yī)院檢驗系統(tǒng)（LIS）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、可穿戴便攜式設(shè)備、遠程醫(yī)療等[20]，讓住院患者的整體情況基本實現(xiàn)信息化，使患者享受最優(yōu)、最快的醫(yī)療服務(wù)。但截至今日，我國護理信息化系統(tǒng)仍處于初級發(fā)展階段，而根據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”的戰(zhàn)略要求，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的護理服務(wù)應(yīng)該是以患者為中心，從建檔、施護到后期延續(xù)的全周期、全方位模式。本研究使用云隨訪系統(tǒng)與院內(nèi)HIS系統(tǒng)相鏈接，涵蓋患者數(shù)據(jù)采集、存儲、分析、應(yīng)用等模塊，利用平臺對出院患者進行辨證施膳，本質(zhì)上是對傳統(tǒng)護理服務(wù)模式的信息化發(fā)展，對護理的延續(xù)性具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2.1 優(yōu)化辨證施膳流程，提高辨證施膳質(zhì)量基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式旨在通過云計算、大數(shù)據(jù)、知識庫等技術(shù)對患者癥狀、舌象、脈象等各種信息進行收集、記錄、分析和處理，以期為不同證型的患者提供個體化的施膳決策，推送針對性的宣教指導(dǎo)，保證出院后患者能夠得到準(zhǔn)確、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的護理服務(wù)，尤其是在實現(xiàn)延續(xù)性護理方面意義重大。傳統(tǒng)的延續(xù)性護理所采用的，如本研究的對照組，主要是電話隨訪，或者家庭訪視、門診復(fù)診等模式[21]，工作繁瑣，人力物力資源消耗大，常有遺漏或遺失，失訪率高，導(dǎo)致醫(yī)護人員難以及時向出院后患者提供健康指導(dǎo)。基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式，利用手機短信、微信公眾號，設(shè)置合理的時間點自動向出院后患者發(fā)送科普文章、短視頻，使患者能通過多渠道隨時隨地、快捷方便地獲得健康膳食建議。結(jié)合本研究結(jié)果亦可得知，經(jīng)干預(yù)后觀察組各項血糖指標(biāo)、DSQL評分均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式，既可豐富消渴病患者的飲食內(nèi)容、提高生活質(zhì)量，又能增強患者疾病管理的依從性，從而有利于病情的控制。

3.2.2 深化傳統(tǒng)護理模式改革，促進中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的高速發(fā)展，勢必對傳統(tǒng)護理模式帶來挑戰(zhàn)與機遇。當(dāng)前，國內(nèi)外都在利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，基于云計算和大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過引入“智慧醫(yī)療”的概念，構(gòu)建一個以人民健康為中心，關(guān)注健康全過程、生命全周期，實現(xiàn)讓大眾獲得全程健康管理、連續(xù)健康信息、優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)為目的的醫(yī)療資源共享的信息化衛(wèi)生系統(tǒng)[22]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式作為傳統(tǒng)護理模式的深化改革，是“智慧護理”建設(shè)的一個體現(xiàn)，是對“智慧醫(yī)療”的有效補充，同時也是促進中醫(yī)護理事業(yè)發(fā)展的重要手段。

綜上所述，本研究認(rèn)為基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的辨證施膳模式在出院后的消渴病患者中的應(yīng)用效果顯著，可實現(xiàn)患者延續(xù)性的護理干預(yù)，使患者血糖長期穩(wěn)定達標(biāo)，生活質(zhì)量得到提高。當(dāng)前，新型冠狀病毒肺炎疫情仍在全球流行，減少人員聚集和流動是疫情防控的必要措施，在此背景下愈加突顯基于互聯(lián)網(wǎng)平臺護理服務(wù)的益處，加快傳統(tǒng)護理模式的改革將再一次成為護理研究的焦點。接下來，本課題組將繼續(xù)立足于“首辨陰陽，再辨六經(jīng)”理論指導(dǎo)下的辨證施膳，以互聯(lián)網(wǎng)平臺為橋梁，作為新技術(shù)項目推廣應(yīng)用于糖尿病慢性并發(fā)癥如周圍神經(jīng)病變、腎病、視網(wǎng)膜病變的患者中，以達到進一步拓展研究范圍和內(nèi)容的目的。