理氣化濁湯聯合針刺治療小兒腸系膜淋巴結炎的臨床觀察

程浣彤，吳智華，梁妙珍，林曉潔

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

腸系膜淋巴結炎（mesenteric lymphadenitis，ML）是以右下腹或臍周反復陣發性疼痛，腹腔淋巴結增大為主要特征的非特異性炎癥，其常見病因是細菌及病毒感染[1]。西醫認為抗感染、解痙止痛等是其治療的關鍵所在，但該病反復發作，纏綿難愈，且長期使用抗生素后，細菌會通過藥物的主動外排、改變靶點等途徑產生耐藥性，對小兒的身體健康及生長發育可能造成嚴重影響[2]。本院運用理氣化濁湯聯合針刺四縫穴治療腸系膜淋巴結炎患兒，獲得比較理想的療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

本研究前瞻性納入2020年1月至2020年12月在廣東省第二中醫院兒科門診因氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎就診的60例患兒。采用隨機數字表將患兒隨機分為對照組和治療組，每組各30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《諸福棠實用兒科學》[3]和《超聲醫學》[4]擬定腸系膜淋巴結炎的診斷標準。①病史特點：近期存在上呼吸道感染或腸道感染；②臨床癥狀：以右下腹或臍周痙攣性、陣發性疼痛為主癥，查體可有壓痛，無反跳痛；③腹部彩色多普勒超聲檢查：凡在同一區域腸系膜上有2個以上淋巴結顯像，且所測得的淋巴結最大長徑＞10 mm，短徑＞5 mm，長徑與短徑的比值＞2，或淋巴結成集簇狀排列，淋巴門血流較豐富，視為淋巴結腫大的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準

參照《中醫兒科學》[5]并結合臨床制定氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎的辨證要點。主癥：腹痛，痛有定處，痛處拒按。次癥：①腹脹；②食欲不振；③惡心不適；④大便不調。舌脈：舌質暗或紫暗，脈澀。具備主癥，兼有1～2項次癥，同時參考舌脈，即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述腸系膜淋巴結炎的診斷標準；②中醫證型為氣滯血瘀型；③年齡為4～14歲；④無急腹癥陽性體征和占位性病變；⑤監護人同意參加本研究，并簽署了知情同意書的患兒。

1.4 排除標準

①不符合納入標準的患兒；②合并有與消化道相關或嚴重心、肺、肝、腎等器官功能不全的患兒；③對本次研究所使用的治療藥物或成分過敏的患兒；④暈針或拒絕針刺的患兒。

1.5 脫落、剔除標準

①未按規定進行復診或隨訪，無法完成資料收集的患兒；②治療過程中出現嚴重不良反應的患兒；③依從性差，未按治療方案用藥或擅自應用其他藥物治療的患兒；④自行退出研究，或監護人主動要求撤回知情同意書的患兒。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予口服頭孢克肟或磷酸奧司他韋顆粒治療。①細菌感染者予以口服頭孢克肟顆粒（成都倍特藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20040894），每次3 mg/kg，每日2次，持續用藥1周。②病毒感染者予以口服磷酸奧司他韋顆粒（宜昌東陽光長江藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H2008763），體質量≤15 kg患兒，每次30 mg；15~23 kg，每次45 mg；23~40 kg，每次60 mg；＞40 kg，每次75 mg。每日2次，持續用藥5 d。

1.6.2 治療組

給予理氣化濁湯聯合針刺四縫穴治療。①中藥治療。理氣化濁湯組成：玄參10 g、延胡索10 g、醋青皮5 g、枳殼10 g、浙貝母5 g、焦山楂10 g、焦麥芽15 g、蒲公英10 g、夏枯草10 g、貓爪草10 g、甘草10 g。隨癥加減：發熱者加青天葵、青蒿；咳嗽者加紫蘇梗、桔梗、前胡；鼻塞流涕者加蒼耳子、白芷；便秘者加瓜蔞子、葫蘆茶；便溏者加白術、茯苓。以上中藥均采用廣東一方制藥有限公司生產的顆粒劑（由廣東省第二中醫院統一采購）。劑量服法：4~7歲，每次2/3包，每日2次；7歲以上，每次1包，每日2次。開水沖服，每次約100 mL，持續用藥1周。②針刺四縫穴治療。具體操作：患兒雙手仰掌，充分暴露四縫穴（第2~5指近端指間關節橫紋中央），局部消毒后，使用一次性5號無菌針頭直刺穴位0.1~0.2寸，擠出少許淡黃色或透明黏液，進行清潔處理并按壓片刻即可。每3 d治療1次，治療2次為1個療程。

1.6.3 療程

2組均以治療1周為1個療程，療程結束后評價臨床療效，并于療程結束2周后進行隨訪，以評估2組的復發情況。

1.7 觀察指標及療效評定標準

1.7.1 中醫證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準制定氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎癥狀分級量化表，根據癥狀輕重程度，采用4級分級標準進行計分。主癥按0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別計為0、2、4、6分，次癥按0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別計為0、1、2、3分，舌脈象只記錄不計分，具體評分標準見表1和表2。觀察2組患兒治療前后中醫證候積分的變化情況。

表1 氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎癥狀分級量化表（主癥部分）Table 1 Quantitative grading criteria for the primary symptoms of mesenteric lymphadenitis with qi stagnation and blood stasis syndrome

表2 氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎癥狀分級量化表（次癥部分）Table 2 Quantitative grading criteria for the secondary symptoms of mesenteric lymphadenitis with qi stagnation and blood stasis syndrome

1.7.2 腸系膜淋巴結大小

采用腹部彩色多普勒超聲檢查檢測患兒的腸系膜淋巴結大小，觀察2組患兒治療前后腸系膜淋巴結長、短徑的變化情況。

1.7.3 療效評定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]標準，根據治療前后證候積分的變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算：療效指數=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。治愈：癥狀和體征消失或基本消失，療效指數≥90%；顯效：癥狀和體征明顯改善，70%≤療效指數＜90%；有效：癥狀和體征均有好轉，30%≤療效指數＜70%；無效：癥狀和體征無明顯改善，甚或加重，療效指數＜30%。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 25.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒脫落情況及基線資料比較

研究過程中，有3例患兒（對照組1例、治療組2例）未按規定進行復診或隨訪，無法完成資料收集，列為脫落病例。最終對照組29例、治療組28例患兒完成試驗。對照組29例患兒中，男15例，女14例；年齡為（7.91±2.97）歲；病程為（7.24±4.63）d。治療組28例患兒中，男14例，女14例；年齡為（7.13±2.77）歲；病程為（6.75±4.44）d。2組患兒的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患兒臨床療效比較

表3結果顯示：治療1周后，治療組的總有效率為96.43%（27/28），對照組為82.76%（24/29）；組間比較，治療組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 2組患兒治療前后中醫證候積分比較

表4結果顯示：治療前，2組患兒的中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對中醫證候積分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，分）

表4 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后中醫證候積分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數/例29 28治療前14.28±5.56 13.82±6.31 0.288 0.774治療后8.28±4.28①4.00±2.94①②4.405 0.000 t值4.603 7.461 P值0.000 0.000

2.4 2組患兒治療前后腸系膜淋巴結長、短徑比較

表5和表6結果顯示：治療前，2組患兒的腸系膜淋巴結長、短徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患兒的腸系膜淋巴結長、短徑均較治療前明顯縮小（P＜0.01），且治療組對腸系膜淋巴結長徑的縮小作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后腸系膜淋巴結大小（長徑）比較Table 5 Comparison of the long diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，mm）

表5 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后腸系膜淋巴結大小（長徑）比較Table 5 Comparison of the long diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children （±s，mm）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組t值P值例數/例29 28治療前14.17±2.71 14.54±2.78 0.802 0.620治療后11.55±2.79①8.75±2.38①②4.075 0.000 t值3.630 8.359 P值0.001 0.000

表6 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后腸系膜淋巴結大小（短徑）比較Table 6 Comparison of the short diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children（±s，mm）

表6 2組腸系膜淋巴結炎患兒治療前后腸系膜淋巴結大小（短徑）比較Table 6 Comparison of the short diameter of mesenteric lymph node between the two groups of mesenteric lymphadenitis children（±s，mm）

①P＜0.01，與治療前比較

組別對照組治療組t值P值例數/例29 28治療前6.14±1.25 6.29±1.27-0.443 0.659治療后4.83±1.10①4.71±1.01①0.404 0.688 t值4.239 5.112 P值0.000 0.000

2.5 2組患兒復發率比較

表7結果顯示：治療組的復發率為10.71%（3/28），明顯低于對照組的48.28%（14/29），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表7 2組腸系膜淋巴結炎患兒復發率比較Table 7 Comparison of recurrence rate between the two groups of mesenteric lymphadenitis children

3 討論

腸系膜淋巴結沿腸系膜動脈及其動脈弓分布，主要聚集于回腸末端和回盲部。小腸內容物常因回盲瓣的關閉作用停留于回盲部，細菌及病毒易在此留滯繁殖[7]。而小兒腸壁較薄，具有高通透性及低屏障力的特性，腸內細菌、病毒易侵入腸系膜淋巴結系統，激發機體迅速產生免疫應答，使淋巴結內B細胞、T細胞等發生級聯反應，從而導致淋巴結增生、腫大[8-9]。

中醫古代文獻中雖無關于腸系膜淋巴結炎的病名，但根據其癥狀，可歸屬于中醫學“腹痛”范疇。一方面，中醫認為小兒肝旺有余，肝失疏泄，情緒變幻無常，木氣橫逆，易犯脾胃，致中焦氣機不利，阻滯氣機，氣血瘀滯，經絡不通，不通則痛。另一方面，小兒飲食不知自節，嗜食肥甘厚膩之品，食滯中阻，納運失調，郁而化熱，滯脾生濁。加之小兒脾常不足，易為生冷所傷，克伐中土，升降失權，水液不化，而水反為濕，谷反為滯，清濁相混，濕濁日久不消，凝聚為痰。痰熱濕食互結成濁，濁阻氣機。氣不行血，則血滯成瘀；氣不攝血，則血溢脈外，瘀阻氣機，如此反復，氣機不暢，經脈凝滯，氣血搏結，而成痰核。

理氣化濁湯為林曉潔教授治療腸系膜淋巴結炎的臨床驗方，療效顯著。該病纏綿難愈，瘀久不化，且常兼濕食，易轉釀濕熱，故方中以玄參為君藥，取其清熱涼血、瀉火解毒之效。經絡氣血郁滯不暢發為積聚，故以延胡索、醋青皮、枳殼為臣藥，以活血止痛、行氣導滯。痰氣郁結，聚而成核，故以浙貝母清熱化痰、散結消癰。同時，用焦山楂、焦麥芽以焦香化濁，醒脾開胃，進而使脾胃健運，升降之樞調暢。內蘊濕熱伏毒，濁阻氣機，礙其道路，積聚為痰核，故以蒲公英、夏枯草、貓爪草清熱解毒、消腫散結，甘草調和諸藥。諸藥合用，調暢氣機，使瘀血順勢而下，進而達到軟堅散結，消除痼疾的目的。

現代藥理研究表明，枳殼通過降低血清瘦素（leptin）、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）水平，焦山楂、焦麥芽等焦香氣味可影響腦-腸-腸道微生物群軸，增強胃蛋白酶活性，促進胃腸道蠕動，避免胃腸內容物留滯，降低細菌、病毒繁殖可能[10-12]。青皮、枳殼、浙貝母、山楂、蒲公英、夏枯草、貓爪草、甘草均有不同程度的抗菌、抗病毒作用，能有效抑制大腸桿菌及金黃色葡萄球菌；浙貝母、山楂可抑制細胞膜的主動外排泵，蒲公英可激活β-內酰胺酶及破壞藥物結構而共同逆轉細菌耐藥[13-20]。玄參、枳殼、浙貝母、蒲公英、夏枯草、甘草通過共同抑制核因子κB（NF-κB）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號通路，減少腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）等炎癥因子分泌，抑制白細胞及纖維組織的浸潤、增生，從而發揮抗炎作用，減輕感染導致的腸道損傷[21-26]。研究表明，玄參可降低非磷酸化ERK、p38濃度[27]；延胡索可抑制血管內皮生長因子（VEGF）、VEGFR2信號通路的激活，阻斷Tyr1175磷酸化[28]；夏枯草、貓爪草可調節Bcl-2、Bax蛋白表達，共同降低血管通透性，縮小淋巴濾泡，抑制細胞增殖及誘導細胞凋亡[29-30]。枳殼具有雙向調節作用，可抑制前列腺素E2（PGE2）的合成或釋放，降低胃腸平滑肌張力[31]，加之延胡索的效價可達嗎啡的40%[32]，兩者合用，可共同調節內臟感覺，發揮解痙止痛的作用。

四縫穴屬經外奇穴，能調節陰陽平衡、行氣健脾、助生長發育、改善機體免疫力。有研究[33]表明，針刺四縫穴可刺激胃液分泌，加速胃腸蠕動，提高胃排空率，促進胃腸部血液循環，改善消化吸收功能。丁宗富等[34-35]研究發現，八寶紫金錠聯合針刺足三里、四縫穴治療腸系膜淋巴結炎，能有效降低IL-6等炎癥因子分泌，還能調節體內內皮素1（ET-1）、CGRP的代謝失衡，抑制腸系膜組織的增殖，促進受損腸黏膜損傷修復，從而預防腸系膜淋巴結炎的發生、發展。李金鑫[36]運用推拿及針刺四縫治療小兒腸系膜淋巴結炎，其有效率可達96.67%，能明顯緩解腹痛、納少等癥狀。

本研究結果顯示，治療1周后，治療組的療效明顯優于對照組，且治療組對中醫證候積分和腸系膜淋巴結的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。療程結束2周后對患者進行隨訪，治療組的復發率為10.71%（3/28），明顯低于對照組的48.28%（14/29），差異有統計學意義（P＜0.05）。表明理氣化濁湯聯合針刺四縫穴治療小兒氣滯血瘀型腸系膜淋巴結炎療效確切，復發率低，其療效優于常規西藥治療。由于本研究納入病例數相對較少，且沒有對腸系膜淋巴結炎嚴重的患兒進行長期的隨訪。因此，確切的結論有待今后開展大樣本的遠期療效評估加以證實。