溫針灸聯合子午搗臼法治療產后腰痛的療效觀察

杜均能，周柔枝，黃聰敏，陳曉偉，陳柏書

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學深圳醫院，廣東深圳 518000；3.廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院，廣東深圳 518133）

產后腰痛是育齡期婦女臨盆后哺乳期或者終止妊娠后好發的一種病癥，本病以腰骶部疼痛伴有活動受限為主癥，嚴重者可有下肢麻木或沉重感[1]。本病的發生率為50%～80%[2]，常伴有焦慮、抑郁、失眠等情志變化，若未能及時治療，往往反復發作，嚴重影響患者的生活質量[3]。目前，西醫治療本病主要以口服非甾體抗炎藥治療為主，但其具有一定的不良反應，如肝腎毒性、胃腸道反應等[4]，而且此種療法并不適用于哺乳期婦女。中醫治療本病主要有中藥復方、針灸推拿、穴位注射[5]等療法，且療效明顯，不良反應較少。

子午搗臼法是一種以捻轉、提插為主，徐疾為輔的復式針刺手法，本法能導引陰陽之氣，補瀉兼施。《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。”針刺欲取得療效必須得氣，而得氣的關鍵在于應用正確的補瀉手法。溫針灸治療該病的療效已為臨床所證實，但復式針刺手法治療該病的研究較少，故本研究采用溫針灸聯合子午搗臼法治療產后腰痛，并與單式提插補法針刺相比較，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年8月至2021年1月廣東省深圳市寶安區中醫院針灸康復醫院門診收治的60例明確診斷為產后腰痛的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為治療組和對照組，每組各30例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。由于溫針灸操作的特殊性，徹底的雙盲實施難度大。但為遵循盲法的規則，研究人員應嚴格遵守雙盲的精神，保證不向患者透露分組、治療方案等相關信息，并確保針灸治療者、療效評價者、數據收集者分離，數據統計由專人進行分析。

1.2 診斷標準

參照1994年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[6]擬定。①既往無腰痛病史；②產后哺乳期出現程度不等的腰痛；③疼痛部位位于脊柱正中、一側或雙側，可伴有酸痛、重著不適，時輕時重，勞累后加重，休息后減輕；④腰椎生理曲度消失，椎旁壓痛，活動受限，疼痛向下肢放射。

1.3 納入標準

①符合上述產后腰痛的診斷標準；②年齡在18～40歲之間（包括18歲及40歲）；③近2周內未使用過其他有關本病治療的藥品；④依從性較好，同意按照醫囑定期接受治療；⑤無言語、理解障礙，能理解相關評分量表；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①不符合上述診斷標準及納入標準的患者；②對針刺恐懼、有暈針史的患者；③對艾灸過敏的患者；④患有脊柱畸形、脊柱腫瘤的患者；⑤合并有心腦血管疾患、重度肝腎功能不全的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

給予溫針灸聯合子午搗臼法治療。①穴位選取及定位：參照2012年版《經絡腧穴學》[7]取穴腎俞（雙側）、大腸俞（雙側）、腰陽關、委中（雙側）、承山（雙側）。②器材：采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產，規格：0.30 mm×40 mm）；藥艾條（江蘇康美制藥有限公司產品，成分為艾葉、桂枝、高良姜、廣藿香、香附、降香、白芷、陳皮、丹參、生川烏，規格為20～21 cm，直徑為1.7～1.8 cm，28 g）；醫用消毒棉簽；安爾碘Ⅱ型皮膚消毒劑；酒精燈等。③操作方法：患者取俯臥位，完全暴露穴位，常規消毒穴位局部皮膚。先取雙腎俞、雙大腸俞、腰陽關，各垂直進針約0.8寸；再垂直進針雙委中、雙承山，各進針約1.2寸，得氣后，諸穴均施以子午搗臼法2 min，子午即捻轉，搗臼即提插。具體操作如下：進針時，由淺層到深層分為天、人、地三部，得氣后，每部施行緊按慢提9次；退針時，由深到淺分兩部，分別為人、天，得氣后，每部施行慢按緊提6次，同時結合提針時用捻轉補法右轉，進針時用捻轉瀉法左轉。如此反復施行針法2 min后，將針深入地部，再施灸法。于各穴位上施以溫針灸，取長約3 cm的藥艾柱，插入針柄上點燃施灸，以患者感到有溫熱而不燙為度，施灸2柱，每次直待燃盡，最后去除灰燼，再將針取出，緊按針孔。

1.5.2 對照組

給予溫針灸聯合單式提插補法治療。取穴同治療組，進針得氣后，行小幅度上下提插，重插輕提9次，再取長約3 cm的藥艾柱，插入針柄上點燃施灸，施灸2柱后，將針取出，緊按針孔。

式中，ADD1、ADD2、ADD3分別為經口-作物、口-土壤、皮膚-土壤途徑的化學物質日平均暴露劑量，mg·kg-1·d-1；其他參數定義和取值見表 2，取值參考環境保護部發布的《污染場地風險評估技術導則》（HJ 25.3—2014）。

1.5.3 療程

2組患者均隔天治療1次，每周治療3次，周日休息1 d，連續治療4周，共治療12次。

1.6 觀察指標

1.6.1 疼痛程度評估

采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[8]評價2組患者治療前后疼痛程度的變化情況。基本的方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0~2分：表示舒適；3~4分：表示輕度不舒適；5~6分：表示中度不舒適；7~8分：表示重度不舒適；9~10分：表示極度不舒適。

1.6.2 功能障礙程度評估

采用功能障礙指數量表（Oswestry Disability Index，ODI）[9]評價2組患者治療前后因腰背部疼痛對生活的影響程度。該量表包含疼痛、生活、提物等方面的10個問題。患者根據每種情況嚴重程度的不同對10個問題分別給予0～5分的評價，總分=（所得分數/5×回答的問題數）×100%。

1.6.3 實驗室指標

1.7 療效判定標準

參考《中醫病證診斷療效標準》[6]評定。治愈：患者疼痛消失，腰部功能活動恢復正常；顯效：患者痛感基本消失，腰部功能活動明顯改善；有效：局部仍有輕微壓痛癥狀，腰部功能活動有所緩解，但對日常活動仍有影響；無效：各方面無變化。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，正態分布資料采用t檢驗，非正態分布資料采用非參數檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組30例患者中，年齡23～37歲，平均年齡（27.06±2.08）歲；產后時間33～67 d，平均時間（43.27±4.51）d；腰痛時間7～21 d，平均（12.18±2.76）d。對照組30例患者中，年齡21～39歲，平均年齡（28.46±3.47）歲；產后時間31～63 d，平均時間（42.83±4.07）d；腰痛時間8～20 d，平均（12.77±2.98）d。2組患者的年齡、產后時間、腰痛時間等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組產后腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment （±s，分）

表1 2組產后腰痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30治療前6.55±0.90 6.62±0.96-0.28 0.78治療后1.41±0.70①②3.76±0.77①0.36＜0.05 t值39.14 15.87 P值＜0.05＜0.05

2.3 2組患者治療前后ODI評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者ODI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組產后腰痛患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment （±s，分）

表2 2組產后腰痛患者治療前后ODI評分比較Table 2 Comparison of ODI scores in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30治療前29.43±2.62 30.22±2.79-1.13 0.26治療后11.42±1.41①②17.63±1.65①-15.68＜0.05 t值43.37 28.77 P值＜0.05＜0.05

2.4 2組患者治療前后血清LDH、CK、CK-MM水平比較

表3結果顯示：治療前，2組患者血清LDH、CK、CK-MM水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清LDH、CK、CK-MM水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清LDH、CK、CK-MM水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組產后腰痛患者治療前后血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MM）水平比較Table 3 Comparison of serum levels of LDH，CK，and CK-MM in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment ±s，U·L-1）

表3 2組產后腰痛患者治療前后血清乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MM）水平比較Table 3 Comparison of serum levels of LDH，CK，and CK-MM in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment ±s，U·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別治療組對照組t值P值例數/例30 30 LDH治療前163.73±2.27 164.50±2.02-1.39 0.17 CK治療后64.41±1.64①②59.19±1.65①12.29＜0.05治療后125.77±1.79①②144.46±1.71①-41.26＜0.05治療前150.55±2.28 151.29±2.34-1.34 0.18治療后125.77±1.79①②130.47±1.78①-34.84＜0.05 CK-MM治療前50.54±2.29 50.61±2.27-0.12 0.90

2.5 2組患者臨床療效比較

表4結果顯示：治療組總有效率為90.0%（27/30），對照組為73.3%（22/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組產后腰痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two group of patients with postpartum lumbago before and after treatment [例（%）]

3 討論

產后腰痛是指婦女在分娩后，以腰骶部疼痛不適為主，甚至影響到腰骶關節，進而無法正常轉側翻身為主要臨床表現的一系列癥候群。產后腰痛是產婦的常見病，其致病因素復雜多樣。西醫認為，產后腰痛主要與其體內激素變化、久站久坐、缺少運動有關[10]。中醫認為，產后腰痛屬于中醫學“產后風”“痹證”的范疇。歷代醫家認為產后具有“多虛多瘀”“易虛易瘀”的發病特點。《諸病源候論》曰：“產后勞傷氣血，損傷臟腑……疼痹不仁。”《沈氏女科輯要》曰：“此癥多血虛，宜滋養。”妊娠期間，母體為了滋養胎兒確保其正常發育，體內氣血津液發生了巨大的變化，產婦在分娩時，由于大量的出血和劇烈的疼痛，損及人體的氣血，氣血兩虛，經脈失養，不榮則痛。

《婦人大全良方》曰：“產后腰痛者……冷氣乘腰，故令腰痛也。”《圣濟總錄》曰：“產后腎氣不足……遇風寒客搏，皆令氣脈凝滯。”《醫略六書》曰：“產后敗血不化……故腰部疼痛不止。”產婦在產后素體虛弱，風寒之邪容易趁虛而入，加之產后敗血不化，致氣血運行不暢，寒邪的“收引、凝固”使得腰部局部肌肉緊張，日久使骨骼肌受損，甚至壓迫到局部的血管、神經，經脈受阻，不通則痛[11-12]。結合歷代醫家理論經驗，筆者認為，產后腰痛以“虛”“瘀”為發病的根本，乃本虛標實，以氣血虧虛、經脈瘀阻為病機特點，既有外因也有內因，治療上應兼顧兩者，以“補虛”“化瘀”為主。

有研究[13]表明，針刺可使機體產生內源性嗎啡樣物質以及改善產后腰痛患者腰部神經根的微循環，抑制炎性反應，促使炎性滲出物的吸收，消除水腫，從而減輕患者腰痛的癥狀。艾灸具有溫散的作用，《神灸經綸》曰：“灸者，溫暖經絡……滯者得行。”張建斌等[14]指出艾灸產生的溫熱效應可以調和人體氣血，扶陽補氣，提高人體正氣，使機體達到陰陽平和的狀態，起到“溫補”的作用。王玲玲[15]認為，艾灸具有“溫通”的功效，其產生的溫熱效應可刺激人體的穴位，加速局部的氣血運行，溫通經脈。

因此，筆者認為，利用艾灸具有“溫補”和“溫通”的功效，結合針刺的鎮痛消炎作用，可更好地應對產后腰痛“多虛”“多瘀”的特點。現代研究表明，溫針灸對于局部炎癥疼痛，具有良好的鎮痛作用，再利用艾絨燃燒時產生的溫熱效能，通過針灸針的針身熱傳導至相關穴位，刺激其局部釋放拮抗炎性反應的細胞因子，降低炎性反應的刺激，提高痛閾，改善疼痛[16]，同時，加速患處血液微循環，使炎性滲出物能夠更好地被吸收，從而改善腰部功能，此結論與本次研究結果相一致。

子午搗臼法有別于單式提插補法，具有更深層次的內涵。子午搗臼刺法最早記載于明代《金針賦》：“子午搗臼，水蠱膈氣。落穴之后，調氣均勻，針行上下，九入六出，左右轉之，千遭自平。”張平[17]在治療腰椎退行性骨關節病中發現，子午搗臼針法通過頻繁的提插捻轉能夠改善局部組織的狀況，達到消腫利水、活血化瘀的功效，此為針灸療效的關鍵所在。田夏[18]通過研究發現，同一腧穴采用不同的針刺手法，可以帶來溫、補等作用，從而發揮不同的功效。筆者認為，產后腰痛與普通腰痛的區別在于，產后易多虛多瘀，本虛標實，虛實夾雜，不能以單純補法或單純瀉法治之。子午搗臼法是捻轉、提插和徐疾三法的復式運針手法，以補陽為主，補中有瀉，陽中隱陰，三補二瀉，補瀉兼施，具有扶正祛邪、調和陰陽的作用。在整個操作過程中，施術者巧妙地把提插、捻轉相結合，同時注重出針的快慢，其調經絡、疏氣血的作用，比單一手法更強[19]，溫針灸聯合子午搗臼法治療產后腰痛，可加強溫針灸溫經活絡、散瘀止痛的作用效果。

本研究選取腎俞、大腸俞、腰陽關、委中、承山為治療穴位。腎俞是足太陽膀胱經穴，腎之背俞穴，腎臟經氣集中之處，臨床常用來治療腎臟的各種虛證[20]。《外臺秘要》曰：“腎俞主腰痛……骨寒熱引脊不得息。”《女科經綸》認為產后勞傷腎氣，屬虛者居多，朱艷等[21]艾灸大鼠“腎俞”能夠抑制大鼠miR-155/NF-κB信號通路，減少炎性因子釋放，故于腎俞行溫針聯合子午搗臼法，有補益腎氣、強腰健骨、溫經活絡的作用。大腸俞是足太陽膀胱經穴，第3腰神經后支分布于此。《針灸大成》中記載：“主脊強不得俯仰，腰痛。”張巍[22]認為，針刺大腸俞可通過調節內源性神經生長因子以及白細胞介素6，以達到修復坐骨神經損傷的目的，故于大腸俞行溫針聯合子午搗臼法，可達到疏通經絡，活血祛瘀的作用。腰陽關位于第四腰椎棘突下凹陷處。《循經考穴編》中記載腰陽關穴“主勞損腰胯痛”，下焦元氣蓄積之處，是腰部運動的樞紐[23]，可通調腰部經絡，促進氣血運行，故于腰陽關行溫針聯合子午搗臼法，可驅寒除濕、舒筋活絡。委中為膀胱經的合穴和下合穴，委中可改善腰背部的氣血，可疏利膀胱經氣，祛除經絡之瘀滯，為治療腰背痛之要穴，“腰背委中求”。陳怡然等[24]指出，針刺刺激委中穴，與IL-1β、TNF-α等炎性因子相關，其可抑制NF-κB信號通路，減輕疼痛，故于委中行溫針聯合子午搗臼法，可疏經活絡止痛。承山是足太陽膀胱經穴，循經可治療腰背下肢疾患，故于承山行溫針聯合子午搗臼法，可起到舒筋解痙，通行氣血的作用。

本研究結果顯示，治療后，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的ODI評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善ODI評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的血清LDH、CK、CK-MM水平均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善血清LDH、CK、CK-MM水平方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療組總有效率為90.0%（27/30），對照組為73.3%（22/30）。治療組療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

現代研究[25-27]表明，血清中LDH、CK、CK-MM水平是產后腰痛的重要觀察指標，產后腰痛的病情轉歸，與血清中LDH、CK、CK-MM水平密切相關，其能反映骨骼肌的早期損傷。產后腰痛患者，其骨骼肌肌纖維遭到破壞，使其細胞膜通透性增加，廣泛分布于骨骼肌中的LDH、CK透過細胞膜進入血清中，使得血清中的含量異常增加；CK-MM是CK的同工酶成分之一，肌纖維結構和功能損傷時，血清中CK-MM也會明顯增加[28-29]。從研究結果分析，治療組與對照組患者血清中的LDH、CK和CK-MM水平都有所改變，我們認為，其可能的機制在于溫針灸聯合針刺手法刺激穴位后，骨骼肌損失部位的炎癥細胞（inflammatory cells，FC）和修復細胞能夠快速高度協調地參與愈合[30]，FC釋放蛋白水解酶，降解在肌肉損傷中產生的細胞碎片以達到修復肌肉的過程[31]，從而降低血清中LDH和CK的含量。從臨床療效分析，治療組與對照組比較，2組均對產后腰痛的癥狀有所改善，但溫針灸聯合子午搗臼法治療總有效率更高，能顯著地降低VAS評分與ODI評分，且血清LDH、CK的降低作用均明顯優于對照組，CK-MM高于對照組，說明溫針灸聯合子午搗臼法治療產后腰痛患者療效確切，可顯著改善患者的疼痛程度和功能障礙情況，以及改善患者血清LDH、CK、CK-MM水平。

綜上所述，溫針灸聯合子午搗臼法通過對穴位的刺激作用，可促進肌纖維的恢復，增強肌肉力量，修復腰部生理功能，從而有助于改善血清LDH、CK、CK-MM水平，緩解腰痛。但本研究的針刺手法是在三進（徐進）二退（疾退）分五部操作基礎上，進行頻繁提插和捻轉動作的針法，施術者的力度及頻率難以統一操作，給臨床的應用與推廣造成一定的困難，有待日后進一步的研究。