針灸治療神經性皮炎有效性及安全性的Meta分析

陸奕婷，謝泓智，朱銘華

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

神經性皮炎（neurodermatitis）又稱慢性單純性苔蘚，是臨床常見的慢性炎癥性皮膚疾病。皮膚苔蘚樣變是其典型的皮損改變，本病常伴有劇烈的瘙癢，病程遷延難愈，且愈后易復發(fā)。本病好發(fā)于成年人，常見于頸部、肘部伸側、腰骶部等部位，亦可見于眼瞼、軀干、四肢。神經性皮炎反復劇烈瘙癢的特點嚴重影響患者的生活質量，甚至容易引起患者焦慮與抑郁的情緒，進一步加重病情。外用糖皮質激素是神經性皮炎的首選治療藥物，但由于本病患者需長期用藥，可能出現局部皮膚萎縮、毛細血管擴張、色素沉著等副反應。大量臨床研究表明，針灸治療神經性皮炎取得較好的臨床療效。本研究采用Meta分析方法對近10年針灸治療神經性皮炎的隨機對照試驗文獻進行系統(tǒng)分析，評價針灸治療神經性皮炎的臨床有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究對象：符合神經性皮炎的診斷標準，參照《臨床皮膚病學》[1]《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]；（2）研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT），不考慮盲法；（3）研究干預措施：對照組給予抗組胺藥物和（或）外用糖皮質激素藥物治療，治療組給予針灸治療，配合（或不配合）上述西醫(yī)常規(guī)治療；（4）結局指標：以臨床總有效率為主要結局指標，瘙癢評分、復發(fā)率等為次要結局指標。

1.1.2 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）結合其他中醫(yī)治療手段，如中藥湯劑、局部外用中藥等；（3）綜述、基礎實驗、動物實驗、病例報道、醫(yī)案、學術會議論文等；（4）重復發(fā)表的文獻；（5）非中英文研究。

1.2 文獻檢索策略

通過計算機檢索中國知網數據庫（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（WanFang Data）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數據庫、美國醫(yī)學在線（PubMed）、荷蘭醫(yī)學文獻數據庫（Embase）及國際循證醫(yī)學圖書館（Cochrane Library）等中英文數據庫。檢索語言為中文和英文。檢索時限為2011年2月至2021年2月。中文檢索式為“神經性皮炎”O(jiān)R“慢性單純性苔蘚”O(jiān)R“牛皮癬”O(jiān)R“攝領瘡”O(jiān)R“頑癬”AND“針灸”O(jiān)R“針刺”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“梅花針”O(jiān)R“艾灸”等。英文檢索式為“neurodermatitis”AND“acupuncture”O(jiān)R“moxibustion”。

1.3 文獻篩選和數據提取

根據文獻納入、排除標準初步篩選，進一步閱讀文獻標題和摘要選擇符合要求的文獻進行全文閱讀，最終對合格的文獻進行研究數據提取。提取內容包括第一作者、發(fā)表年份、病例數、干預措施、療程及結局指標等。上述過程均由2名研究者獨立完成，當存在異議時，由2名研究者共同商討決定。

1.4 文獻質量評價

采用Cochrane手冊推薦的隨機對照試驗風險評估工具對納入文獻進行質量評價。評價內容包括：（1）隨機序列的產生；（2）分配隱藏；（3）研究者和受試者盲法；（4）研究結局的盲法；（5）結局數據的完整性；（6）報道偏倚；（7）其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.2統(tǒng)計學軟件進行Meta分析。計數資料用比值比（odds ratio，OR）表示，計量資料采用均數差（mean difference，MD）表示，上述效應量均計算95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。異質性檢驗采用χ2檢驗，當P≥0.10且I2≤50%時，提示無統(tǒng)計學異質性，采用固定效應模型；當P＜0.10且I2＞50%時，提示存在統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型，并進行亞組分析或敏感性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步篩選221篇文獻，剔除重復及不符合納入標準的文獻212篇，最終納入9項研究[3-11]，包含病例數801例，其中，治療組403例，對照組398例，針灸治療手段包括毫針針刺、梅花針叩刺、火針點刺、自血穴位注射、穴位埋線、溫和灸。檢索及納入文獻具體過程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 針灸治療神經性皮炎納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of included literatures on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

圖1 針灸治療神經性皮炎文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening literatures on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

2.2 文獻質量評價

對納入的9項研究進行文獻質量評價，其中，8項研究均采取隨機分配，1項研究[3]采用拋硬幣，1項研究[5]采用統(tǒng)計學軟件隨機分配，3項研究[7，9，11]采用隨機數表，其余研究未提及具體分配方法[4，6，10]。僅1項研究[5]提及分配隱藏方案，即將隨機號裝入密封不透光的信封中。未有研究闡述對于患者和研究者的盲法實施，但認為結果測量采用盲法[3-4，6，8-11]。所有研究的數據均完整，文中未提及選擇性報告結果及其他偏倚來源。結果見圖2、圖3。

圖2 針灸治療神經性皮炎的偏倚風險評估Figure 2 Risk assessment of bias in acupuncturemoxibustion treatment for neurodermatitis

圖3 針灸治療神經性皮炎的總體質量評價Figure 3 Overall quality evaluation of acupuncturemoxibustion in the treatment of neurodermatitis

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率

納入的9項研究[3-11]均報道了臨床總有效率，異質性檢驗提示，各研究間無異質性（P=0.89，I2=0%），采用固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：針灸治療的臨床總有效率高于單純西醫(yī)常規(guī)治療，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=3.01，95% CI（1.90，4.79），P＜0.000 01]。結果見圖4。

圖4 針灸治療神經性皮炎總有效率的Meta分析森林圖Figure 4 Forest map：a meta-analysis of clinical effectiveness of acupuncture-moxibustion in the treatment of neurodermatitis

2.3.2 瘙癢評分

納入的9項研究中有4項研究[5，9-11]報道了瘙癢評分，均采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），異質性檢驗顯示異質性高（P＜0.000 01，I2=97%），故選擇隨機效應模型。分析結果顯示：針灸治療的瘙癢評分低于單純西醫(yī)常規(guī)治療，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.30，95%CI（-2.11，-0.48），P=0.02]。進行亞組分析發(fā)現，異質性可能來源于治療療程，療程＞2周的研究具有同質性（P=0.17，I2=47%），療程≤2周的研究異質性高（P＜0.000 01，I2=96%）。結果見圖5、圖6。

圖5 針灸治療神經性皮炎瘙癢評分的Meta分析森林圖Figure 5 Forest map：a Meta-analysis of pruritus score in acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

圖6 針灸治療神經性皮炎瘙癢評分的亞組分析森林圖Figure 6 Forest map：a subgroup analysis on pruritus score in acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

2.3.3 復發(fā)率

納入的9項研究中有4項研究[7，9-11]記錄了復發(fā)率，各項研究間未見異質性（P=0.50，I2=0%），采用固定效應模型分析。結果顯示：針灸治療在復發(fā)率方面具有優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義[OR=0.39，95%CI（0.20，0.75），P=0.005]。結果見圖7。

圖7 針灸治療神經性皮炎復發(fā)率的Meta分析森林圖Figure 7 Forest plot：a Meta-analysis of recurrence rate on acupuncture-moxibustion for neurodermatitis

2.3.4 發(fā)表偏倚

將納入研究的臨床總有效率制作成漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，結果顯示，左右分布不對稱，提示存在發(fā)表偏倚。結果見圖8。

圖8 針灸治療神經性皮炎發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 8 Funnel plot on acupuncture-moxibustion treatment for neurodermatitis

3 討論

神經性皮炎是皮膚科常見的難治性慢性皮膚疾病，我國一項多中心橫斷面研究結果表明，神經性皮炎的患病率在所有濕疹、皮炎疾病中占6.1%，排名第6位[12]。該病的發(fā)病機制尚未明確，通常認為其發(fā)生與神經精神因素密切相關，搔抓、摩擦等慢性局部刺激是主要誘因。神經性皮炎患者往往形成“瘙癢-搔抓”的行為模式，導致病情加重和反復，此類慢性皮膚疾病患者更容易出現抑郁癥、性功能障礙等并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質量[13-14]。外用糖皮質激素和抗組胺藥物是治療神經性皮炎最常用的方法，免疫調節(jié)劑、抗癲癇藥物、抗抑郁藥物、心理治療、經皮電神經刺激等治療手段同樣使患者受益[15]。

神經性皮炎屬于中醫(yī)學之“牛皮癬”“攝領瘡”“頑癬”等疾病的范疇，該病的皮損特點是皮膚增厚堅硬。中醫(yī)理論認為，本病起初因風、濕、熱等外邪客于肌膚導致瘙癢，病久耗傷津液，血虛風燥，肌膚失養(yǎng)，搔抓刺激后致使皮膚粗糙；加之本病患者平素多見肝氣郁滯，氣血運行不暢則肌膚進一步失去濡養(yǎng)，遂致病情反復，遷延不愈[16]。針灸療法能夠調節(jié)人體經絡、臟腑功能，促進人體陰陽達到平衡，同時，針灸療法直接作用于患處，能夠改善局部微循環(huán)，促進炎癥吸收，加速皮損的修復[17-18]。此外，動物實驗表明，針刺能夠通過調控中樞神經遞質水平，改善神經性皮炎大鼠模型的焦慮抑郁狀態(tài)[19]?！痘疳樤谄つw科應用專家共識》推薦應用火針治療神經性皮炎一類的瘙癢性皮膚病[20]。

本文通過對近10年針灸治療神經性皮炎的隨機對照試驗進行Meta分析，結果發(fā)現，針灸治療較西醫(yī)常規(guī)治療的臨床療效更佳，能夠更好地減輕瘙癢，有效降低復發(fā)率。本研究也存在一定的局限性：①目前暫未對神經性皮炎的療效評價指標作統(tǒng)一規(guī)范，對于本研究所選取的指標能夠進行分析的文獻數量有限，可能影響結果；②針灸治療在盲法實施上具有難度，在一定程度上影響了各研究的方法學質量；③納入的研究在文獻質量評價的多個條目中存在“不清楚”的評價，提示結論可能需要更多高質量的研究支持。

綜上所述，針灸治療能夠改善神經性皮炎臨床癥狀，取得明顯臨床療效，使患者預后良好。針灸作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的精華，具有操作簡單、副作用少、療效顯著的優(yōu)勢，值得在臨床廣泛應用。但由于納入研究的樣本量少，且總體質量不高，仍需要更多高質量的臨床隨機對照試驗為針灸治療皮膚疾病的有效性及安全性提供循證依據。