初治繼發性肺結核不同CT征象外周血淋巴細胞亞群的差異分析

戶彥龍 竇文廣 朱止平 薛明媚 劉蘇娟 梁長華

肺結核的發生、發展和轉歸不僅取決于結核分枝桿菌致病力的強弱，還與機體的免疫功能密切相關。由于機體強大的免疫防御系統，吸入肺部的結核分枝桿菌絕大多數被機體消滅而自愈，若機體免疫功能降低或紊亂，就可能導致結核分枝桿菌突破層層防御而致病[1]。文獻報道，老年人、復治、耐藥、合并肺外結核或糖尿病等肺結核患者的免疫功能均較無合并癥的青年、初治、藥物敏感肺結核患者不同程度降低[2]。臨床上對前者較為重視，而對后者免疫功能的評估重視程度普遍不夠，極少數患者[筆者醫院約4.3%(65/1503)]在抗結核治療之前進行了淋巴細胞亞群的檢測。若對免疫功能減弱的肺結核患者能夠及早地識別并進行積極聯合增強免疫力的輔助治療，有利于提高治愈率并降低不良反應[3,4]。胸部CT無論在肺結核治療前的診斷還是治療過程中病情的評估均可提供重要的影像學信息，是患者必做檢查項目，而不同影像學征象與淋巴細胞亞群之間相關的報道較少，本研究擬通過探討初治藥物敏感繼發性肺結核不同影像學征象淋巴細胞亞群的差異，以期在臨床上通過胸部CT征象即可初步判斷患者的免疫功能，便于篩選出可疑免疫功能低下患者并進行針對性地免疫功能檢測及免疫治療干預。

資料與方法

1.研究對象：采用回顧性分析，搜集2020年1月～2021年6月筆者醫院收治的初治藥物敏感的繼發性肺結核患者65例，其中男性50例(76.9%)，女性15例(23.1%)，男女性別比為3.3∶1，患者年齡為18～58歲，患者平均年齡為33.8±14.0歲。患者主要臨床表現為咳嗽、咳痰、發熱、胸痛、咯血及盜汗等結核中毒癥狀，少部分無明顯癥狀而行體檢時發現。

2.納入、排除標準：納入標準：(1)年齡18～60歲，初治住院繼發性肺結核患者，行分枝桿菌培養、菌種鑒定及結核菌耐藥基因檢測，結果為結核分枝桿菌復合群陽性、藥物敏感，診斷參照(WS 288-2017)肺結核診斷標準[5]。(2)治療前均有完整的胸部CT影像資料及外周血淋巴細胞亞群絕對計數(流式細胞學)檢驗結果。排除標準：(1)復治肺結核、耐藥肺結核，非結核分枝桿菌感染。(2)合并糖尿病、腫瘤、HIV感染、慢性阻塞性肺疾病及其他免疫功能受損或低下的患者。

3.檢查及檢驗方法：采用東芝Aquilion ONE 320排CT或東芝Aquilion 64排CT設備行常規胸部CT檢查，層厚5mm，層間距5mm，管電壓120kV，自動管電流，觀察窗寬為1500HU，窗位-700HU。治療前采集空腹靜脈血2ml，使用DxFLEX流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測淋巴細胞亞群百分比及絕對細胞計數，嚴格按照說明書進行操作。

4.圖像分析及判斷標準：由兩名高年資放射科醫生共同閱片，主要觀察結核病灶累及肺段部位、數量；影像學表現類型：(1)滲出浸潤為主型：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，邊緣模糊。(2)干酪為主型：包括干酪性肺炎和結核球，干酪性肺炎表現為肺段或肺葉實變，輪廓模糊；結核球為一種干酪性病變被纖維組織包圍而成的結核瘤。(3)空洞為主型：以厚壁空洞及支氣管播散病灶組成病變主體。空洞為厚壁空洞、薄壁空洞及蟲蝕樣空洞3種類型。觀察胸膜是否肥厚，胸腔是否有積液。DxFLEX流式細胞儀檢測結果：總T淋巴細胞(CD3+)絕對計數參考值為955～2860個/微升，細胞毒/抑制性T淋巴細胞(CD8+)絕對計數參考值為360～1250個/微升，輔助性/誘導性T淋巴細胞(CD4+)絕對計數參考值為680～1440個/微升，CD4+/CD8+比值參考值為0.8～2.6，B淋巴細胞絕對計數參考值為90～580個/微升，NK細胞絕對計數參考值為≥150個/微升。

5.統計學方法：采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行統計分析，對數據進行正態性檢驗，均符合偏態分布，采用中位數及四分位數間距[M(Q1，Q3)]表示，使用非參數Wilcoxon兩樣本秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.初治繼發性肺結核基本影像學征象及外周血淋巴細胞亞群檢驗結果: 65例初治繼發性肺結核胸部CT顯示結核病灶累及1～10個肺段不等，平均2.8個肺段，包括結核優勢肺段(上葉尖后段、下葉背段)36例，優勢肺段合并其他肺段29例。滲出為主型肺結核49例，合并空洞6例，共計9個空洞，其中厚壁空洞6個，薄壁空洞3個；干酪性肺炎為主型16例，合并空洞9例，共計13個空洞，其中蟲蝕樣空洞9個，厚壁空洞3例，薄壁空洞1個。22例合并結核性胸膜，其中17例合并多少不等的胸腔積液。本組資料CD3+T淋巴細胞絕對計數的范圍為532.42～1835.46個/微升，CD8+T淋巴細胞絕對計數的范圍為157.70～737.03個/微升, CD4+T淋巴細胞絕對計數的范圍為228.48～1227.61個/微升，CD4+/CD8+比值范圍為0.62～4.24，B淋巴細胞絕對計數的范圍為26.12～568.31個/微升，NK細胞絕對計數的范圍為55.63～611.50個/微升。部分患者CT征象與對應的淋巴細胞亞群絕對計數檢驗結果，詳見圖1。

圖1 不同肺結核患者胸部CT表現

2.典型病例：患者，男性，19歲(圖1A)。肺結核合并右側結核性胸膜炎，胸部CT肺窗示(圖1A1)右肺上葉樹芽征，下葉見一厚壁空洞，縱隔窗示(圖1A2)右側胸膜局部肥厚并見包裹性胸腔積液，淋巴細胞亞群絕對計數分別為CD3+T淋巴細胞1014.89個/微升，CD8+T淋巴細胞442.56個/微升，CD4+T淋巴細胞414.13.00個/微升，CD4+/CD8+為0.94，B淋巴細胞568.31個/微升，NK細胞87.54個/微升。患者，男性，46歲(圖1B)。干酪性肺炎為主型肺結核，胸部CT肺窗示右肺上葉見大片實變影，邊緣模糊，淋巴細胞亞群絕對計數分別為CD3+T淋巴細胞1185.00個/微升，CD8+T淋巴細胞396.00個/微升，CD4+T淋巴細胞715.00個/微升，CD4+/CD8+為1.81，B淋巴細胞171.00個/微升，NK細胞173.00個/微升。患者，男性，32歲(圖1C)。滲出浸潤為主型肺結核，胸部CT肺窗示右肺下葉見多發斑點、斑片狀模糊影，淋巴細胞亞群絕對計數分別為CD3+T淋巴細胞1607.45個/微升，CD8+T淋巴細胞542.32個/微升，CD4+T淋巴細胞898.01個/微升，CD4+/CD8+為1.66，B淋巴細胞307.29個/微升，NK細胞86.16個/微升。

3.初治繼發性肺結核不同CT征象外周血淋巴細胞亞群的差異分析: 本研究顯示，肺結核病灶累及≥4個肺段的外周血CD3+T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞絕對計數均低于<4個肺段組，差異均有統計學意義(Z=-2.360,P=0.018;Z=-2.778,P=0.005;Z=-2.656,P=0.008)；干酪性肺炎為主型的外周血CD3+、CD8+、CD4+T淋巴細胞及NK細胞絕對計數均低于滲出浸潤為主型組，差異均有統計學意義(Z=-3.381,P=0.001;Z=-3.213,P=0.001;Z=-2.391,P=0.017;Z=-2.147,P=0.032)；合并空洞的外周血CD8+T淋巴細胞及NK細胞絕對計數均低于無空洞組，差異均有統計學意義(Z=-2.164,P=0.030;Z=-2.335,P=0.020)；合并結核胸膜炎的外周血CD3+、CD4+T淋巴細胞絕對計數、B淋巴細胞絕對計數及CD4+/CD8+比值均低于無結核性胸膜炎組，差異均有統計學意義(Z=-4.034,P=0.000;Z=-3.397,P=0.001;Z=-2.773,P=0.006;Z=-2.038,P=0.042)。病灶部位分布不同的兩組淋巴細胞亞群指標間比較，差異均無統計學意義(分別為P=0.493，P=0.702，P=0.406，P=0.859，P=0.285，P=0.291)，詳見表1。

表1 65例初治繼發性肺結核不同CT征象對應外周血淋巴細胞亞群的差異分析[個/微升, M (Q1, Q3)]

討 論

含結核分枝桿菌的氣溶膠吸入肺部后，機體隨即啟動固有免疫和適應性免疫進行抵抗，首先是結核分枝桿菌被巨噬細胞吞噬，并在胞內大量增殖，導致巨噬細胞崩解，釋放出來的結核桿菌被繼續吞噬，如此反復便形成了以滲出、增殖為主的結核病灶。適應性免疫包括T淋巴細胞介導的細胞免疫和B淋巴細胞介導的體液免疫，NK細胞與非特異性自然殺傷活性有關。因結核桿菌屬于胞內病原菌，所以T淋巴細胞是參與免疫應答的主要細胞群，B淋巴細胞和NK細胞在抗結核感染過程中亦具有較重要的輔助和調節作用[6,7]。

通過流式細胞術分析患者外周血淋巴細胞亞群絕對計數，可以對患者的免疫狀態和免疫平衡進行定量的檢測和評估，為臨床上免疫干預措施的制定、療效的觀察及預后的判斷等方面提供了重要的實驗室依據。本研究顯示，初治繼發性肺結核外周血淋巴細胞亞群絕對計數普遍位于正常參考值下限上下，且不同影像學征象差異顯著。因此，在未全面重視肺結核患者免疫功能檢測的環境下，了解肺結核不同胸部CT征象與各檢驗指標的關系對初步判斷患者免疫功能具有重要的現實意義。

本研究顯示結核病灶累及≥4個肺段組全系淋巴細胞亞群絕對計數較<4個肺段組患者不同程度減少，其中CD3+T淋巴細胞、B淋巴細胞及NK細胞減少明顯，且外周血B淋巴細胞在各組別中最低，因B淋巴細胞參與結核感染的早期保護和誘導CD4+T淋巴細胞免疫，還可激活補體增強機體對結核桿菌的吞噬等[8]。若感染初期免疫系統不能將結核病灶有效的局限，B淋巴細胞數量的降低可能促進了病灶的多葉段播散，與文獻報道活動性肺結核中雙側肺葉受累較單側肺葉受累外周血免疫細胞下降更明顯一致[9]。上葉尖后段及下葉背段是結核分枝桿菌典型的好發部位，波及其他肺段往往是不典型肺結核征象的表現，例如易出現在合并糖尿病等免疫功能受損的患者中，而本研究顯示肺結核好發部位全系T淋巴細胞絕對計數均較合并其他肺段組的稍低，而B淋巴細胞及NK細胞均較合并其他肺段的稍高，出現部分檢驗結果與CT征象不完全吻合，相關報道較少，有待進一步探討。

干酪性肺炎的出現提示病變進展快、病情重，液化的干酪性壞死物易通過支氣管播散到對側或同側其它肺段。本研究顯示此型肺結核淋巴細胞絕對計數較滲出浸潤為主型均不同程度減低，除B淋巴細胞絕對計數及CD4+/CD8+比值二者外，其余差異均有統計學意義，尤其是CD8+T淋巴細胞和NK細胞在各組別中最低，CD8+T淋巴細胞可直接殺傷靶細胞或誘導靶細胞凋亡，而NK細胞可產生增強針對病原體免疫反應的細胞因子并誘導靶細胞凋亡或改善免疫應答環境，二者外周血含量越低說明其損耗越大，因此，出現干酪性肺炎往往提示免疫功能明顯降低[10，11]。干酪樣壞死是結核的基本病理類型之一，當液化的干酪樣壞死物累及臨近支氣管并通過支氣管引流出去，再引入氣體，便形成了空洞，并成為重要的傳染源。空洞在繼發性肺結核中較常見，包括厚壁、薄壁及蟲蝕樣空洞，本研究顯示，合并空洞組的CD8+T淋巴細胞、NK細胞絕對計數較無空洞組明顯減少，而在其他指標中或高或低，與文獻報道肺結核患者特異性免疫細胞反應受損在空洞的形成中起重要作用相近[12]。結核性胸膜炎是由結核分枝桿菌及其代謝產物進入胸膜腔引起的炎性反應，其發病機制復雜，可出現胸膜粘連、肥厚，甚至胸腔積液或膿胸，肺結核是否合并結核性胸膜炎，除了結核桿菌的菌量和毒力外，機體持續性抗原刺激導致的免疫缺陷可能是其發病的因素之一[13]。本研究顯示，合并結核性胸膜炎組亦對全系淋巴細胞亞群絕對計數減少影響較大，尤其是CD4+T淋巴細胞減少更顯著，以至于CD3+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比值顯著低于無結核性胸膜炎組，與鄭建等[14]研究結果相符，即結核性胸膜炎在發病過程中存在CD4+T淋巴細胞從外周血遷徙至胸腔有關。通過積極的抗結核及免疫治療后，可提高T淋巴細胞亞群的表達水平，并加速胸腔積液的吸收[15]。

本研究不足之處為采用回顧性分析，僅對治療前同時具有胸部CT檢查和淋巴細胞亞群檢驗結果的病例進行分析，由于臨床對初治繼發性肺結核患者淋巴細胞亞群測定沒有廣泛的重視，進行檢驗的病例病情普遍偏重，統計結果可能存在一定的偏差，還需擴大樣本量并進行前瞻性隨機對照實驗，并于胸部CT復查時同步檢驗外周血淋巴細胞亞群，以了解不同免疫狀態下肺結核的影像學轉歸。

綜上所述，胸部CT征象可以早期直觀初步預測初治繼發性肺結核患者的免疫狀況，尤其在干酪性肺炎、結核性胸膜炎出現時，需提高警惕并積極進行免疫功能的評估。