四時五臟脈法淺析

孟超 呂俊知 肖洪波 蔡潤 朱慶軍 張海燕 陳瑞全

【摘 要】 四時五臟脈法是源于《黃帝內經》的脈法，根據“臟氣法時”的理念，天人相應，年、月、日之“四時”均與五臟相應，通過對四時五臟相關、脈法診斷思維模式、脈法常變、脈法應用等進行整理總結，析四時五臟之疑惑，明臟氣法時之內涵。推廣呂俊知醫師所悟四時五臟脈法，加深對疾病轉歸預后的了解，從而指導中醫的臨床診療。

【關鍵詞】 四時五臟脈法;臟氣法時;知常達變

【中圖分類號】R221?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）02-0018-04

Analysis of Pulse Method of Four Seasons and Five Zang Organs

MENG Chao1 LV Junzhi2 XIAO Hongbo1 CAI Run1 ZHU Qingjun1 ZHANG Haiyan1 CHEN Ruiquan1

1.The First Affiliated Hospital of Anhui University of traditional Chinese Medicine， Hefei 230038，China;

2.Laizhou Lexin Traditional Chinese Medicine Clinic， Yantai 291400，China

Abstract：The pulse method of four seasons and five zang organs originated from the Huangdi Neijing. According to the concept of “Zang Qi Fa Shi”， heaven and man are corresponding， and the “four seasons” of year， month and day are corresponding to the five zang organs. This paper analyzes the doubts of the four seasons and five zang organs and the connotation of the method of Zang Qi Fa Shi by summarizing the correlation of the four seasons and five zang organs， the diagnostic thinking mode of the pulse method， the constant changes of the pulse method and the application of the pulse method. Promote the four seasons and five viscera pulse method that Master Lu understood， deepen the understanding of the prognosis of the disease， so as to guide the clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

Key words：Four Seasons and Five Viscera Pulse Method; Viscera Qi Method; Knowing Constant and Changing

“四時”概念首見于《黃帝內經》，主要指春夏秋冬四季，中醫受到古代“天人相應”思想的影響，在中醫學理論中，時間、空間對人體臟腑的影響無處不在。人體的時間應和天地相應的“臟氣法時”是生命的基本特征之一，“生氣通天”是人與自然相溝通的方式[1]。古人云：“醫道必合天地人以論醫，則醫無剩義;脈訣亦必合天地人以示法，則法無遁情”。

中醫治病強調四診合參，《黃帝內經》對四診之脈診論述最為詳盡，不僅有《脈要精微論》《平人氣象論》《三部九候論》等脈學專篇，更有大量的脈學內容散見于其它諸篇之中，后世學者診病論脈必宗《內經》，在省疾問病上，脈診發揮了重要作用[2]。《素問·脈要精微論》言：“微妙在脈，不可不察。”四時五臟脈診法強調脈變，不言脈位。因為人體的時間之序與自然之序相一致，而且有周期節律的震蕩性征，在“春夏秋冬”的變化中，醫者通過診脈的方式體會出脈象的細微變化，來判斷人身疾病預后吉兇[3]。中醫目前的常用脈法主要為寸口脈法，古圣所傳四時五臟脈診法是中醫“臟氣法時”理念的重要體現，對于脈法的研究能夠有助于中醫臨床實踐，呂俊知醫師臨證三十余年，深感目前中醫臨床脈法之缺失，遂窮盡經典，溯本追源，深研《內》《難》，得悟四時五臟脈法，活人不計。筆者師從呂俊知醫師，略有心得，不吝陋淺，以遺諸君，現述如下。

1 四時五臟相關

中醫的五臟是“藏氣法時”理念下的五臟，而非實質器官的五臟。人的生命活動，按照春、夏、秋、冬四時有生、長、化、收、藏之分，人的生活作息，在一日里，也猶如一年四季有日、暮、晨、昏之別;脈象，在一年四時則有弦、鉤、毛、石之應[4]。《黃帝內經》中的“四時五臟陰陽”理論，是中醫學藏象學說的核心內容，指的是人體水液輸布代謝過程以五臟功能為基礎，并與自然四時陰陽變化規律相適應[5]。將人體五臟功能活動與自然界四時陰陽消長運動相結合，探討自然界的周期節律變化與人體生命活動節律的同步性，從而揭示人體五臟功能活動隨著四時、晝夜陰陽消長而同步變化的時間節律性[6]。春夏秋冬四季合人身肝心肺腎四臟，除此之外，別有長夏，以應土臟。“脾不主時”以強調脾的轉輸功能的重要性，是偏于生理功能。胃乃“水谷之海”，猶兵家之餉道，是水谷精微化生之源泉，然必通過脾的轉輸才能到達人體各部。因此要使四肢能用、肌肉豐滿、筋骨健壯、各臟器組織能發揮正常的功能活動，則全賴于脾胃的共同作用才能完成[7]。故《素問·太陰陽明論》中也強調了“脾為胃行其津液”的功能。可見脾胃兩臟在飲食物的消化、吸收和輸布過程中各有所司而互相配合，是機體獲得必不可少的營養補給的必備條件。“脾主長夏”居一年之中，屬五行之土，有生長轉輸的生理功能，其突出的意義是長夏暑濕與脾土喜燥惡濕易被濕困相合。結合臨床實踐，暑濕證見倦怠、肢軟、身困、胸悶、頭昏、納呆、懶言之狀也每以芳香化濕、清暑利濕而獲效。且暑濕之令胃腸疾病較多，雖與當令多食生冷有關，但因濕致脾不健運為主要因素。所以在《素問·臟氣法時論》中也強調“脾苦濕，急食苦以燥之”。正說明了脾易受濕困的特殊病理變化，濕熱易困脾導致脾的升清降濁運化功能減弱，因此“脾主長夏”之說偏于脾的病理為多[8]。”

而土分“體用”不同，脾是季夏之土，胃乃長夏之土，《素問·太陰陽明脈解》對脾胃的體用區別進行了解釋，云：“四肢皆秉氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”四肢為“諸陽之本”，胃為陽，衛氣充四支，因此四肢秉胃氣，陽氣入陽腑，但是胃氣也要輸至三陰，須借脾而得成。其云：“足太陰者三陰也，故太陰（脾）為之（陽明胃）行氣于三陰。”三陰即手足三陰，包括五臟，又曰：“脾含胃土之精而游頭足。（五）臟（六）腑各因其經（脾）而受氣于陽明。”此乃胃為體而不用，用脾來行胃氣于五臟之意。在四時五臟脈法體系中，以胃代脾是有著嚴密邏輯的，這個邏輯就是“陰陽分論”，嚴格以陰陽來分別論述其理論的[9]。臟為陰，腑為陽。春夏秋冬四時，配合肝心肺腎四臟，脾無位不配時。胃為陽腑，不屬于陰臟，以胃配長夏，與四時分屬陰陽不同，并不混淆。

《黃帝內經》借助五行生克理論解釋五臟疾病輕重轉愈規律。《素問·藏氣法時論》云：“五行者，金木水火土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣，間甚之時，死生之期也。”以肝為例，“病在肝，愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”，與時辰的關系，“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”，并進一步解釋其機理“邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”。根據《黃帝內經》這一理論，不僅說明五臟病情與五時的轉愈、加重的關系，還可用以說明五臟疾病輕重與月、日、時辰之間的關系[10]。

2 四時五臟脈法診斷思維模式

天人相應和藏象理論是《黃帝內經》診斷學的理論基石。氣運動不居，各種疾病也是動態變化的。五臟應四時各有收受，對人體的健康和疾病的診斷也是如此。《素問·五臟生成》記載：“夫脈之大小、滑澀、浮沉、可以指別;五臟之象，可以類推;五臟相音，可以意識;五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。”疾病有其時序性，疾病和四季“時有定數，氣無必至”，因而其脈診法則也會有時間性的更替[11]。《素問·六節藏象理論》說：“氣合而有形，因病以正名。”臨床上應根據變化的病形，來不斷改變之前的認識。

四時五臟脈法的運用是要在寸口分配五臟的基礎上的，是在寸口脈的五臟中挨排四時，如《素問·病能論》記載：“帝曰：‘有病厥者，診右脈沉而緊，左脈浮而遲，不然病主安在？岐伯曰：‘冬診之，右脈固為沉緊，此應四時，左脈浮而遲，此逆四時，在左當主病在腎，頗關在肺，當腰痛也。帝曰：‘何以言之？岐伯曰：‘少陰脈，貫腎絡肺，今得肺脈，腎為之病，故腎為腰痛之病也。”此為四時五臟脈法的運用記載，以寸關尺三部分配五臟，根據左腎右命門的觀點，得出“在左當主病在腎”結論。

《靈樞·順氣一日分四時》明確指出一日之內亦有四時。“肝為牡臟，其色青，其時春，其音角，其味酸，其日甲乙;心為牡臟，其色赤，其時夏，其日丙丁，其音徵，其味苦;脾為牝臟，其色黃，其時長夏，其日戊己，其音宮，其味甘;肺為牝臟，其色白，其音商，其時秋，其日庚辛，其味辛;腎為牝臟，其色黑，其時冬，其日壬癸，其音羽，其味咸。是為五變。”十二時辰即一周天，即一歲，分為四時：甲乙時為肝春時，丙丁時為心夏時，庚辛時為肺秋時，壬癸時為腎冬時。剩下戊己時為胃長夏時，合長夏即是五行。因此四時五臟脈法不再是傳統誤以為的“每季時令為一脈象”，而是可以根據一天當中病人的就診時辰來確定的四時脈象。

經云：“五運相襲，而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環無端，候亦同法。”通過明晰歲時即經紀天度和氣數的規律來判斷五臟之氣的盛衰。四時脈論的原則為：①春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春，所謂得四時之勝，各以其氣命其臟。“春夏秋冬”四時在此可為五行，亦可為十天干，或是五甲子時。天氣始于甲（己），地氣始于子，甲己得甲子。依次各得五甲子五行。天氣始于春，東方木，以甲木勝甲己土，春勝，子甲相合名曰歲立，故而得甲子為春時，青木氣行，此為四時之勝之春勝;②所謂求其至者，氣至之時也。謹候其時，氣可與期，此指五鼠遁時法則，所謂“時立氣布”也，所謂四時者此也。《內經》中四時真意是指五個甲子“起”時，明了五甲子時才能知道“五氣”運行。知道五子遁時才能知道五行“所勝”，如《素問·天元紀大論》云：“形有盛衰，謂五行之治，各有太過不及也。”;③求其至也，皆歸始春。即春是甲木，又可指春為寸口。《難經》所謂一脈分四時的具體候法是依照五鼠遁時，取太陰氣口，以候五臟之氣盛衰。

寸口脈不只能分配五臟，還能分配四時，五臟通于四時，五臟在寸口三部屬固定位置，但四時分配是變化之態。《素問·陰陽應象大論》云：“脈與之上下，以春應中規，夏應中矩，秋應中衡，冬應中權。”說明挨排法以四時順行之序挨排四臟，即：春應肝，夏應心，秋應肺，冬應腎。中規，中矩，中衡，中權及中五，合稱“五中”。《素問·陰陽應象大論》云：“觀權衡規矩，而知病所主。”因為“四變之動，脈與之上下”，就是說四時是會流轉變動的，肝可以有四時之弦鉤毛石變動，心可以有四時變動，肺可以有四時變動，腎也可以如此。凡是合春時脈的臟，其脈象都是“其氣來軟弱，輕虛而滑，端直以長，故曰弦。”如果脈當合四時而不見時脈，則為病，即所謂“當至而不至，不當至而至”，例如肝脈春時，當弦不弦為病，若非春時，不當弦而弦則亦為病出于肝。

時上有氣，氣上有時。有春時即有肝氣，有肝氣即應春時。如果氣與時不相應，即不順四時為病，此為基于一日四時的四時五臟脈法模型基礎，故《素問·六節藏象論》云：“所謂求其至也，氣至之時也，皆歸始春，（氣）未至而（時）至，此謂太過，則薄（或搏）所不勝（克我），而乘所勝也（我克），命曰氣淫。（氣）至而（時）不至，此謂不及，則所勝（我克）妄行，而所生（我生）受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。”

3 四時五臟脈法常變

四時脈動依靠胃氣的參與，才能正常運行。有胃氣存在，肝才能弦，心才能鉤，肺才能毛，腎才能石。否則就如《素問·平人氣象論》所云：“所謂脈不得胃氣者，肝不弦，腎不石也。”《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃致于手太陰也，故五臟各以其時，自胃而致于手太陰。”胃氣本身的脈象是“微緩弱”，胃為土之體，是四時之本。土之用乃脾，其行胃氣于四臟，則胃氣得以旺于四季之末，故而四季各有胃脈。即有春胃，夏胃，秋胃，冬胃，另外還有本身的長夏之胃。對于胃氣的旺衰變化，亦符合四時變動[12]。

《黃帝內經》中四時五臟脈法大都只是描述脈的變化，不談脈的位置，如《素問·平人氣象論》云：“夫平心脈來，累累如連珠，如循瑯玕，曰心平。”以脈象的表述為主。《靈樞·邪氣臟腑病形》將脈的變化與疾病癥狀相聯系，對心肝脾肺腎五臟脈象的變化特點及臨床主病進行分析，如“心痹”，也將脈象與病機聯系起來，如“血澀”[13]。

脈當合四時而不見時脈，則為病，即所謂“當至而不至，不當至而至”，例如肝脈春時，當弦不弦為病，若非春時，不當弦而弦則亦為病出于肝。《脈經·遲疾短長雜脈法第十三》云：“脈數則在腑，遲則在臟。脈長而弦病在肝，脈小血少病在心，脈下堅上虛病在脾胃，脈滑而微浮病在肺，脈大而堅病在腎。”

遵時守位，知常達變。四時五臟脈法的核心即此，不知常脈，則不知病脈，不知病脈則難以分辨五臟六腑之虛實盛衰。

4 四時五臟脈法應用

4.1 先定脈時 依據五鼠遁時法，也就是一天內十二時辰所納的天干來定時，以求氣至之時也。如甲乙為春時，肝主春，左關候肝氣，弦脈為常。在甲乙時，亦可候脈診其余四臟氣之盛衰。《素問·六節藏象論》云：“五運相襲而皆治之，終期之日，周而復始，時立氣布，如環無端，候亦同法。故曰不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣。”

4.2 繼分菽位 《難經·五難》曰：“脈有輕重，何謂也？然：初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也，如六菽之重，與血脈相得者，心部也，如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也，如十二菽之重，與筋平者，肝部也，按之至骨，舉指來疾者，腎部也，故曰輕重也。”根據菽位來定脈的浮中沉。三部九候脈法是定寸關尺三部，察浮中沉九候，忽視了臟位、脈時的作用。根據《難經》所云，浮中沉是根據菽位來定的。在臟氣法時理念的指導下，臟氣的運行是以四時為法則的，五氣來去亦要守位。即《難經·五難》經文：“如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也（肺氣來），如六菽之重，與血脈相得者，心部也（心氣來），如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也（胃氣來），如十二菽之重，與筋平者，肝部也（肝氣來），按之至骨，舉指來疾者，腎部也（腎氣來）。”時上有氣，氣上有時，氣要守位。脈不只是分浮中沉三層，而是分為肺心脾肝腎五層，菽位是看五五二十五臟氣的來去是否合脈時。

4.3 辨四時脈形 在天人相應、整體觀念的指導下，人們認識到五臟與四時之間存在著“同氣相應”的規律。五臟的功能就與四時氣候的作用類似，這就是“臟氣法時”，春夏秋冬長夏均以胃氣為本，四時脈形即“春弦，夏洪，長夏緩，秋浮，冬沉”，也就是脈象。《素問·平人氣象論》云：“春胃微弦曰平……夏胃微鉤曰平……長夏胃微軟弱曰平……秋胃微毛曰平……冬胃微石曰平。”《素問·宣明五氣論》云：“肝脈弦，心脈鉤，脾脈代，肺脈毛，腎脈石，是謂五藏之脈。”故后世將四時脈分為弦、鉤、代（緩）、毛（浮）、石（營）5種。但“鉤脈”之名稱已少用，代之以洪脈。

5 小結

四時五臟脈法最終的得到的脈診信息包括：脈時、脈氣（五臟氣）、脈形（脈象）。如《素問·病能論》中云：“冬診之，右脈固為沉緊。”可以完整地反應人身的氣血變化，明晰轉歸預后。

源自《黃帝內經》的四時五臟脈法被后世醫家不斷繼承與發展，如《傷寒論》的“因時辨脈”法，后世之“異時脈法”，或“脈分四時六氣”論，但現代中醫臨床脈診不精，善寸口脈法鮮矣，何如四時五臟脈法。目前社會發展趨勢之下，出現了許多既往沒有的疑難雜癥，如腫瘤、艾滋病等。在這種情況下，更需要吾輩中醫傳承精華，守正創新。吾師呂俊知醫師所悟四時五臟脈法，析四時五臟之疑惑，明臟氣法時之內涵。四時五臟脈法關鍵在于遵時守位，知常達變。先定脈時，繼分菽位，辨四時脈形，可以明疾病轉歸預后，從而指導中醫的臨床診療。

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（收稿日期：2021-05-06 編輯：陶希睿）