彩色多普勒超聲檢查評價(jià)乳腺癌化療療效的價(jià)值分析

張夢凱

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院超聲科，廣東 廣州510000

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NAC）又稱為首次化療、術(shù)前化療及誘導(dǎo)化療，是指通過阿霉素、米托蒽醌等細(xì)胞毒性藥物治療局部非轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種全身性、系統(tǒng)性輔助治療手段［1-2］。研究發(fā)現(xiàn)，NAC 可有效降解乳腺癌病人病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，且能顯著抑制腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移活性，對提高病人保乳根治手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期存活率均具有積極意義［3］。同時(shí)據(jù)報(bào)道經(jīng)NAC 治療后，約有78.9%乳腺癌病人的腫瘤分期出現(xiàn)下降，腫瘤總體緩解率可達(dá)40%～94%［4］。但結(jié)合多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，NAC預(yù)后仍有少數(shù)病人病情呈進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或急劇死亡。因此如何對NAC 療效進(jìn)行精準(zhǔn)評價(jià)成為學(xué)術(shù)界研究的重點(diǎn)課題。目前病理學(xué)檢查是評價(jià)NAC 療效的金標(biāo)準(zhǔn)［5］，但穿刺活檢結(jié)果具有嚴(yán)重滯后性，因此對臨床決策的指導(dǎo)價(jià)值不大。而觸診則存在缺乏量化評價(jià)指標(biāo)，且易受經(jīng)驗(yàn)誤導(dǎo)，難以評估深層病灶等缺陷，導(dǎo)致臨床誤診多發(fā)。另外乳腺鉬靶、MRI 等影像學(xué)檢查方法對病灶大小的測量精度欠佳，且加之檢查費(fèi)用相對高昂、重復(fù)使用率低等因素影響，導(dǎo)致臨床推廣應(yīng)用受限。近年來超聲檢查評價(jià)NAC 療效受到臨床高度關(guān)注。其中據(jù)最新研究指出彩色多普勒超聲檢查與病理學(xué)檢查評價(jià)NAC 療效的符合程度較高，評價(jià)特異度及準(zhǔn)確度也尚佳，現(xiàn)已被眾多學(xué)者推薦為評價(jià)乳腺癌病人化療療效的首選方案。但國內(nèi)關(guān)于利用彩色多普勒超聲檢查的聲像學(xué)及血流學(xué)特征評價(jià)NAC 療效還鮮有報(bào)道。故筆者就此展開研究，旨在為臨床提升多普勒超聲檢查的化療評價(jià)效果提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016 年4 月至2018 年4 月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院接受NAC 的乳腺癌病人68例。納入標(biāo)準(zhǔn)［6-7］：①全部病例均經(jīng)穿刺病理活檢證實(shí)；②治療全程均采取CEF NAC 方案治療；③均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心內(nèi)科、腎內(nèi)科等嚴(yán)重基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及其他腫瘤科疾病者；②腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、肝臟及全身骨骼者；③化療所用藥物嚴(yán)重過敏史者；④超聲監(jiān)測資料及活檢病理資料缺失及不全者。病人年齡（37.18±4.24）歲，范圍為24～65 歲；病程（4.11±0.87）年，范圍為2～7 年；TNM Ⅱ/Ⅲ期病人例數(shù)比值為5.45（24/44）；所有病人乳腺癌均為單側(cè)單病灶。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1化療方案 病人均采取CEF NAC 方案（靜脈滴注500 mg/m2環(huán)磷酰胺+50 mg/m2表柔比星+500 mg/m2氟尿嘧啶）治療3 個(gè)療程，1 周/療程。治療結(jié)束后1 d內(nèi)適時(shí)開展彩色多普勒超聲檢查。

1.2.2 超聲檢查方法 病人取平臥位，部分乳房豐滿病人在掃查乳房外側(cè)緣時(shí)可取側(cè)臥位。病人脫去上衣后平臥，充分暴露雙側(cè)乳房，同時(shí)雙側(cè)上肢上舉使腋窩暴露充分。切換機(jī)器探頭至線陣探頭，探頭頻率至7.0～11.0 MHz，采用直接掃查法，采用從上至下連續(xù)縱行掃查，然后再從內(nèi)至外連續(xù)橫行掃查，縱橫交叉以免遺漏，在掃查過程中依據(jù)病人乳房豐滿程度適當(dāng)調(diào)整頻率、深度等，將聚焦調(diào)至掃查視野中部腺體層，在發(fā)現(xiàn)病灶后再調(diào)整聚焦，使病灶顯示更清晰。在三維成像下觀察并記錄病人的乳腺腫瘤的體積、邊界、惡暈征等聲像學(xué)特征。同時(shí)測定腫塊血流情況如血流分級、血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值速度（PSV）等血流動力學(xué)特征。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤體積通過長×寬×高×0.52 的橢圓體公式計(jì)算。血流豐富率參考Adler 分級標(biāo)準(zhǔn)［8］，以0 級和Ⅰ級記為血流不豐富，以Ⅱ級和Ⅲ級記為血流豐富。同期開展空芯針穿刺病理學(xué)檢查，病人NAC 療效參考RECIS 指南標(biāo)準(zhǔn)［9］，以完全緩解（CR）和部分緩解（PR）記為有效組，以疾病穩(wěn)定（PD）和疾病進(jìn)展（PD）記為有效組。彩色多普勒超聲檢查與空芯針穿刺病理學(xué)檢查均由同一組人員嚴(yán)格按照相關(guān)流程及設(shè)備說明分先后完成。研究所用多普勒超聲儀（Philips iU22 型）由廣州志恒醫(yī)療科技有限公司提供。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組病人化療前后乳腺腫瘤體積、邊界、惡暈征等聲像學(xué)特征；②比較兩組病人化療前后血流豐富率、RI、PSV 等血流動力學(xué)特征；③彩色多普勒超聲檢查評價(jià)乳腺癌病人NAC 療效的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法由SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以±s表示，方差齊的兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間行χ2檢驗(yàn)。P<0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人化療前后的乳腺腫瘤聲像學(xué)特征比較有效組化療后腫瘤體積小于無效組（P<0.05），惡暈征減輕率、邊界清晰率均高于無效組（P<0.05），見表1。

表1 兩組乳腺癌病人化療前后的乳腺腫瘤聲像學(xué)特征比較

2.2 兩組病人化療前后的乳腺腫瘤血流動力學(xué)特征比較有效組化療后乳腺腫瘤血流豐富率、PSV、RI均低于無效組，見表2。

表2 兩組乳腺癌病人化療前后的乳腺腫瘤血流動力學(xué)特征比較

2.3 彩色多普勒超聲檢查對NAC 療效的評價(jià)價(jià)值分析以空芯針穿刺病理學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，彩色多普勒超聲檢查評價(jià)乳腺癌NAC 療效的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為86.49%（32/37）、51.61%（16/31）、71.64%（48/67），詳情見表3。

表3 彩色多普勒超聲檢查對乳腺癌NAC療效的評價(jià)價(jià)值分析/例

3 討論

目前隨著對乳腺癌生物學(xué)行為認(rèn)知的深入，臨床已從既往放療、根治性手術(shù)等局部治療快速發(fā)展并形成了局部及全身治療并重的綜合治療模式［10］，其中NAC 應(yīng)用最為廣泛。研究發(fā)現(xiàn)，NAC 可對局部區(qū)域性腫瘤細(xì)胞增殖進(jìn)行抑制并誘導(dǎo)其凋亡，從而可使轉(zhuǎn)移灶處于休眠狀態(tài)，并降低病人腫瘤分期，現(xiàn)已成為局部晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［11］之一。當(dāng)前關(guān)于NAC 治療乳腺癌的有效率國內(nèi)暫無官方數(shù)據(jù)支撐。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病人預(yù)后乳腺癌化療病理學(xué)緩解率（PCR）在30%上下浮動，由此可見仍有相當(dāng)部分病人經(jīng)NAC 治療后病情未得到改善甚至出現(xiàn)進(jìn)行性加重［12］。而影響PCR 的具體因素學(xué)術(shù)界迄今尚無確切定論，據(jù)現(xiàn)有研究指出人表皮生長因子受體-2（HER2）陽性、乳腺癌臨床分子分型及臨床分期、紫杉醇或拉帕替尼或卡鉑等化療藥物類型及組合等與病人預(yù)后療效均存在密切關(guān)系［13］。我國每年確診為乳腺癌病人人數(shù)正逐年上升，NAC 的臨床使用率也隨之增長。目前對NAC 療效評價(jià)方法應(yīng)用較多有空芯針穿刺病理學(xué)檢查、CTMRI鉬靶等影像學(xué)檢查、臨床觸診等。但出于對評價(jià)安全性、客觀性、準(zhǔn)確性、滯后性及檢查成本等因素的考量，并據(jù)大量病例資料顯示，彩色多普勒超聲檢查評價(jià)NAC 療效的綜合優(yōu)勢顯著，但臨床關(guān)于彩色多普勒超聲檢查乳腺癌病灶的影像學(xué)指標(biāo)尚存在一定爭議。近年來研究發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤聲像學(xué)及血流動力學(xué)特征用于評價(jià)病人NAC 療效具有較高靈敏度、特異度，且療效評價(jià)結(jié)果與病理學(xué)檢查高度一致［13］，筆者也就此展開研究。

彩色多普勒超聲檢查通過對乳房和腋窩及鄰近區(qū)域行多切向、多角度、高頻率連續(xù)掃查后，可將乳腺腫瘤的空間位置、形態(tài)大小等影像學(xué)信息以立體、直觀的灰階圖像顯現(xiàn)，并且成像清晰度、圖像分辨率均較為理想。研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腫瘤二維聲像學(xué)特征表現(xiàn)為病灶蟹足樣或液化或細(xì)簇樣鈣化改變，導(dǎo)致病灶邊界結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)造成腫瘤內(nèi)部回聲間斷、離散，后方回聲衰減［14］。而據(jù)相關(guān)藥理研究，NAC 細(xì)胞毒性藥物可經(jīng)由腫瘤血管到達(dá)深層病灶直接降解淋巴結(jié)，并破壞癌細(xì)胞增殖并予以滅活殺傷［15］，化療敏感性信息表現(xiàn)為病人乳腺腫瘤呈多灶性退縮［16］，并伴有間質(zhì)水腫、炎性浸潤等，在超聲成像下直觀反映為腫瘤軟化壞死，體積進(jìn)行性減小、邊界逐漸清晰，周圍惡暈征逐漸減輕直至消失。同時(shí)彩色多普勒超聲還可對乳腺癌血流分布、阻力指數(shù)等血流動力學(xué)信息進(jìn)行鑒別及定量分析的功能。對乳腺癌生物學(xué)行為研究發(fā)現(xiàn)，其是一種高度依存于豐富血供的惡性腫瘤［17］。在病理鏡下可見病灶內(nèi)部分布著眾多的粗大血?jiǎng)用}，并成密集網(wǎng)狀分布，且隨腫瘤生物學(xué)變化。而在NAC 治療后，化療敏感性佳的病人腫瘤新生血管會出現(xiàn)大范圍萎縮，閉塞，從而導(dǎo)致血運(yùn)受阻，血管受壓減弱，進(jìn)而導(dǎo)致血供不足、腫瘤增殖放緩，超聲成像表現(xiàn)為血流Adler 級Ⅱ級及Ⅲ級減少，RI和PSV 激增［18-20］。目前彩色多普勒超聲檢查的聲像學(xué)及血流動力學(xué)特征評價(jià)NAC 療效，臨床研究還未完全成熟。而筆者旨在提高彩色多普勒超聲檢查的臨床評價(jià)效果進(jìn)行本次研究。首先對兩組病人聲像學(xué)特征比較，結(jié)果顯示有效組病人除腫瘤體積外，惡暈征減輕率、邊界清晰率均明顯高于無效組，并聯(lián)合兩組病人血流動力學(xué)特征比較，結(jié)果顯示有效組病人乳腺腫瘤血流豐富率、PSV、RI 均明顯低于無效組，綜合看來超聲檢查乳腺癌病人的聲像學(xué)特征及血流動力學(xué)特征有助于評價(jià)NAC 療效，且可行性及可操作性較強(qiáng)。其次對彩色多普勒超聲檢查的對NAC 療效的具體價(jià)值分析，結(jié)果顯示超聲評價(jià)的特異度、靈敏度、準(zhǔn)確度分別為86.49%、51.61%、71.64%，提示超聲檢查的學(xué)流動力學(xué)特征及聲像學(xué)特征評價(jià)NAC療效的臨場價(jià)值確切，且橫向比較國內(nèi)其他檢查方法的療效評價(jià)效果，本研究結(jié)果更接近于病理學(xué)檢查，評價(jià)符合率較高。

綜上所述，通過彩色多普勒超聲檢查乳腺腫瘤的聲像學(xué)特征與血流動力學(xué)特征可準(zhǔn)確、客觀地對乳腺癌病人NAC 療效進(jìn)行評價(jià)，具有較大的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。