血管化黏膜瓣在早-中期舌癌及口底癌缺損修復中的早期應用研究

蔣悅赟唐菱菱馬中凱劉偉黃能文李春潔

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科，成都610041；

2.安順市人民醫院口腔頜面外科，安順561000

舌癌及口底癌是口腔頜面部較為常見的惡性腫瘤。局部侵犯范圍較大的舌癌或口底癌在手術切除腫瘤后往往使用游離皮瓣進行修復[1]；而腫瘤范圍較為局限的早期或中期的舌癌或口底癌患者在腫瘤切除后的缺損修復中卻相對比較困難，直接拉攏縫合或者采用脫細胞真皮基質進行修復往往容易出現術后瘢痕攣縮，導致進食、語音受到一定影響；而采用游離皮瓣修復則因缺損修復所需組織量過小導致皮瓣獲取困難或術后皮瓣修復區臃腫[2-3]。

Pribaz等[4]在1992年提出了以面動脈為蒂的黏膜肌（facial artery musculomucosal，FAMM）瓣，其來源于口腔頰側黏膜及黏膜下、頰肌等，可以修復包括口腔、咽喉甚至身體其他部位較小或中等大小的黏膜缺損。本研究采用回顧性隊列研究的方式探究FAMM瓣在修復臨床早-中期舌癌及口底癌缺損中的臨床效果及安全性。

1 材料和方法

本研究為回顧性隊列研究，研究獲得四川大學華西口腔醫院醫學倫理委員會審批通過（WCHSIRB-CT-2021-195）。

1.1 患者篩選標準

納入標準為：1）術前活檢或術中冰凍檢查診斷為舌癌、口底癌的患者，臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，腫瘤僅累及舌或口底區域，無其他區域累及，根據手術方案，手術切除的范圍可能同時累及舌腹及口底區域，舌、口底缺損為中小型（即舌的預計缺損深度不大于1 cm，口底缺損的深度不超過舌下腺深面）；2）患側頰部黏膜健康，無黏膜疾病，頰部黏膜及皮膚、口腔頜面頸部無既往手術史（口腔疾病活檢除外）；3）術前頜下淋巴結無臨床轉移的診斷；4）術前手術計劃中有FAMM瓣修復的手術備選方案，有面動靜脈血管彩超評估結果，且最終手術使用FAMM瓣或游離或帶蒂皮瓣進行修復。

排除標準為：1）手術缺損較小，可以直接拉攏縫合或采用脫細胞真皮基質修復的患者；2）面動靜脈先天缺如、變異或存在血管性疾病的患者。

1.2 研究納入時間及分組

研究納入2020年1月—2021年3月就診于四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科病房的患者，所有患者主刀醫師均為本文的通信作者，所有相關手術及圍手術期治療均在四川大學華西口腔醫院完成。

患者被分為2組，一組為FAMM組，即術中使用FAMM瓣修復舌癌或口底癌手術缺損；一組為皮瓣組，即使用游離或帶蒂皮瓣修復舌癌或口底癌手術缺損。

1.3 FAMM的制備

根據口底或舌的缺損大小設計以面動靜脈近心端為血管蒂的順行FAMM瓣。于術區對應頰側黏膜設計FAMM瓣，若為口底正中腫瘤，則可在任意一側頰部設計FAMM瓣，FAMM瓣設計盡量避免影響腮腺導管口。為避免影響張口，FAMM瓣上下界均至少距離上下頜前庭溝1 cm；后界至少到達下頜升支前緣但不應該累及翼下頜韌帶以保證將面靜脈納入回流體系；前界需在口角內側至少1 cm以防止術后口角畸形。沿設計的FAMM瓣邊界切開黏膜、黏膜下層及頰肌，在FAMM瓣上緣頰肌皮膚側分別結扎面動靜脈遠心端，而在FAMM瓣下緣則解剖保護面動靜脈，于頰肌與皮下脂肪之間的層次掀起FAMM瓣。對于同側行下頜骨部分切除的患者，此時可直接將FAMM瓣轉移修復口內缺損；對于未行頜骨切除的患者，需進一步于頜下做切口，解剖面動靜脈（若行頸淋巴清掃，可直接利用頸淋巴清掃頜下切口，頸淋巴清掃保留面動靜脈），在下頜骨頰側解剖血管蒂，在此過程中，需解剖保護面神經下頜緣支，完成FAMM瓣制取，再進一步在口底建立隧道，將FAMM瓣通過隧道放入口內完成修復（圖1）。頰側供瓣區缺損使用脫細胞真皮基質進行修復。術后常規觀察并要求患者于術后15 d開始進行張口訓練至少1個月。

圖1 FAMM瓣的制備Fig 1 Preparation of FAMM flap

1.4 結局指標

收集所有納入患者的相關人口學特征指標、術前術后診斷、腫瘤位置及深度、手術方式、皮瓣存活、手術時間、術中出血、術后并發癥等常規住院相關指標。

術后要求患者進行隨訪，并于術后3個月和6個月評估皮瓣存活情況、患者滿意度、張口度、外形滿意度、語音滿意度以及進食功能情況。患者滿意度、外形滿意度、語音滿意度采用視覺近似評價標尺（visual analog scale，VAS）進行評估（0～10分），進食功能采用功能性經口攝食量表（functional oral intake scale，FOIS）進行評估[5]。FOIS為7分評估法，1分：不能經口進食；2分：依賴胃管進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分：依賴胃管進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分：完全經口進食單一質地的食物；5分：完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備；6分：不需要特殊準備，完全經口進食，但有特殊的食物限制；7分：沒有特殊食物限制的完全經口進食。

1.5 統計分析

采用SPSS 23軟件進行統計分析。定性數據采用卡方檢驗；由于研究采用的定量資料分級較多，故等級數據和定量數據采用t檢驗，以均值和標準差進行展示。檢驗水準設置為0.05。

2 結果

2.1 納入患者的一般資料

本研究共納入患者45名，其中FAMM組15名，皮瓣組30名。所有患者均完成了術后3個月隨訪，術后6個月隨訪中，1名FAMM組患者因不愿隨訪而失訪，1名皮瓣組患者因腫瘤復發失訪，其余患者隨訪期間無復發及轉移征象。獲取的FAMM瓣的大小介于3.5 cm×5 cm至5 cm×6 cm之間，平均獲取面積為23.1 cm2。皮瓣組前臂瓣11例，上臂外側皮瓣8例，腹壁淺動脈穿支皮瓣1例，股前外側皮瓣7例，頦下島狀瓣1例，鼻唇溝瓣2例。納入患者的一般情況見表1。

表1 納入患者的一般情況Tab 1 Characteristics of included patients

2.2 手術相關指標評估

2組患者手術治療效果基本滿意，FAMM組術后黏膜瓣與舌、口底黏膜接近，面部外形基本未受大的影響（圖2）。

圖2 FAMM瓣修復口底缺損術后3個月情況Fig 2 Three months of a floor of mouth patients after FAMM flap reconstruction

FAMM組手術時間和平均住院時間短于皮瓣組（P＜0.05），但2組術中出血差異無統計學意義（P=0.09）（表2）。

表2 2組手術相關指標Tab 2 Surgical related parameters of two groups

2.3 修復效果評估

術后皮瓣組中有1例皮瓣完全壞死，其余患者皮瓣或FAMM瓣完全存活。在術后不適方面，由于皮瓣本身的特點，皮瓣組患者抱怨術后口內皮瓣毛發的情況較為普遍，特別是股前外側皮瓣、頦下島狀瓣以及鼻唇溝瓣的患者尤為明顯。皮瓣組患者供瓣區不適的情況也明顯多于FAMM組（P＜0.05）（表3）。

表3 2組術后不良事件和不適情況Tab 3 Postoperative adverse events and uncomforting of two groups

術后3個月，2組患者的總體滿意度、外形滿意度、語音滿意度和進食功能差異無統計學意義（P＞0.05）；在術后張口度方面，FAMM組張口度小于皮瓣組（P＜0.05）（表4），但FAMM組術后3個月張口度最小值為2.6 cm，無嚴重張口受限的患者。術后6個月，FAMM組張口度、總體滿意度與皮瓣組差異無統計學意義（P＞0.05），但外形滿意度、語音滿意度和進食功能優于皮瓣組（P＜0.05）（表5）。

表4 2組修復效果相關指標（術后3個月）Tab 4 Related reconstruction parameters of two groups（3 months after operation）

表5 2組修復效果相關指標（術后6個月）Tab 5 Related reconstruction parameters of two groups（6 months after operation）

3 討論

FAMM瓣由Pribaz在1992年提出，此后在口腔頜面部缺損修復中逐漸得到運用[4]。FAMM瓣的優勢在于質地接近口腔內缺損，均為黏膜；其次，由于FAMM供瓣區就位于口腔內部，因此，獲取較為簡單，無需專門開辟第二術區，能夠減少患者不適；再次，在口腔內缺損運用FAMM瓣可以視作帶蒂軸型皮瓣，無需血管吻合，能夠適當減少手術風險[6]。當然，FAMM瓣也存在一定的局限性，第一，FAMM瓣主要從頰部獲取，其大小及深度有限，無法滿足大型口腔內缺損的修復；在此次研究中，獲取的FAMM瓣的面積介于3.5 cm×5 cm至5 cm×6 cm之間，筆者主要使用FAMM瓣進行口底和舌的中小缺損的修復，發現FAMM瓣對于這些中小型缺損具有較為明顯的優勢。第二，FAMM獲取過程中，需要從頰肌與皮下脂肪之間掀起黏膜瓣，FAMM包含了頰部黏膜、黏膜下及頰肌組織，頰部組織的獲取會對頰部功能產生一定影響，包括語音、進食和張口等。目前研究報告顯示，當FAMM的寬度小于3 cm時，供瓣區可以直接拉攏縫合，但是若需要增加FAMM的大小，可能需要進一步處理腮腺導管等結構并對張口度有一定影響；頰部缺損還可以采用頰脂墊、脫細胞真皮基質等進行修復。在本研究中，使用了脫細胞真皮機制修復頰部黏膜創面，FAMM組術后3個月平均張口度要明顯小于皮瓣組，但并無重度張口受限的情況發生，患者對較小的張口度并無明顯感覺不適，術后6個月，2組最大張口度無明顯差異。第三，FAMM瓣需要保存面動靜脈，特別是對于以面動靜脈近心端為血管蒂的順行FAMM瓣來說，需要從頜下解剖面動靜脈，而針對有明確頜下轉移或者因口底癌導致慢性阻塞性頜下腺炎的患者來說，完整解剖面動靜脈難度較大，此時無法成功制備順行FAMM瓣。因此，結合FAMM瓣的優勢及劣勢，臨床上應嚴格把控其適應證[7]。

自1992年被首次報告后，FAMM瓣已用于大量的口腔內黏膜缺損的修復，Ayad等[8]在2015年發表的一篇系統評價總結了FAMM瓣臨床應用情況，發現共38項研究在當時報告了FAMM瓣的應用，共涉及患者456名，其中包含了39.9%的口底缺損，20.8%的腭部缺損，13.2%的牙槽脊缺損，10.1%的唇缺損，其余16%的患者則存在口咽、舌、鼻、頰、磨牙后三角以及眶的缺損。雖然FAMM瓣的臨床應用較少，但可以發現其運用在口底、腭部以及牙槽嵴、唇的缺損修復中相對有一定優勢。一般來說，口底、下唇及下牙齦缺損可以采用順行FAMM瓣，但是在上唇、腭以及上牙齦的缺損修復中，必要的時候可以采用以面動靜脈遠心端為血管蒂的逆行FAMM瓣[9]。本研究中，主要使用了順行FAMM瓣修復口底和舌缺損，相比于游離皮瓣和局部帶蒂皮瓣來說，FAMM瓣制備時間明顯縮短，特別是相比于游離皮瓣，由于不需要進行血管吻合，其手術步驟明顯變少，并且能夠有效避免血管吻合失敗所帶來的皮瓣壞死的風險。另外，FAMM瓣表面上皮部分為黏膜，更加符合口腔環境；而皮瓣的上皮部分為皮膚，和口腔黏膜組織結構之間存在一定的差異，特別是皮膚上的毛發，其在口腔中的生長導致患者不適、口腔衛生控制困難，該問題在目前并沒有取得比較好的解決方式[10-11]。

針對范圍較小的口底、舌的缺損來說，常規的方式是采用直接拉攏縫合、脫細胞真皮基質或者皮片等方式進行修復。然而，在臨床上，對于位于正中的口底缺損、累及舌腹的缺損來說，這些傳統的修復方式往往引起比較明顯的組織收縮，導致舌邊緣同舌側牙齦粘連，對患者生活質量影響比較明顯[12]。而采用FAMM瓣，不僅有較好的衛生經濟學效果，同時，患者也能夠獲得較好的生活質量和滿意度，值得進一步推廣[13]。當然，針對口腔癌本身的特點，徹底地切除腫瘤應該作為手術治療的重要步驟，由于FAMM瓣可提供的組織量有限，針對組織缺損較為明顯的臨床分期較高的患者，FAMM瓣的應用應該慎重。另外，筆者認為，使用FAMM瓣應該有嚴格的適應證和禁忌證。適應證主要包括：1）頰部功能較好，無明確的頰部病變的患者；2）患者張口正常，且可預測使用FAMM瓣后可能對張口影響較小的患者；3）缺損范圍較小，同時缺損的深度不超過頰部黏膜、黏膜下層及肌層的總體深度的患者。禁忌證主要包括：1）頰部外傷或手術史的患者；2）頰部存在黏膜病變的患者；3）面動靜脈手術史或缺如的患者；4）存在阻塞性腮腺炎的患者，FAMM瓣使用后可能導致腮腺導管口狹窄進一步加重腮腺的阻塞。

本研究本身為回顧性隊列研究，自身也存在一定的局限性。第一，本研究的外部真實性存在一定的局限。主刀醫生為同一人，無法規避手術技巧和能力對研究結果的影響。第二，由于符合本研究的納入標準的患者有限，納入的患者數量相對較少，后期需要進行大規模的前瞻性研究以進一步規避該局限性。第三，本研究的隨訪時間有限，無法回答FAMM瓣的使用是否對患者的生存有影響，這也需要后續進行長時間的隨訪研究得到結果。第四，本研究主要是比較黏膜瓣和皮瓣之間的差異，在對照組中納入了各種類型的皮瓣；各種皮瓣之間的質地、修復效果、供區功能影響可能存在一定的差異，這些混雜因素可能影響對照組的研究結果，在今后的研究中應盡量選擇一種皮瓣作為對照組進行觀察。

綜上，FAMM瓣修復早-中期舌、口底癌切除后中小型的舌、口底缺損具有一定的優勢，可以在臨床中考慮使用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。