支撐喉鏡電離子手術治療早期聲門型喉癌

零興勤，王啟俊

（廣西醫科大學附屬民族醫院耳鼻咽喉科，廣西南寧 530001）

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，約占全身性惡性腫瘤的5%，以鱗狀細胞癌較為常見[1]。喉癌根據腫瘤發生的部位可分為聲門型、聲門上型、聲門下型及跨聲門型。其中，聲門型喉癌的發生率約占60%[2]。對于早中期無外部轉移及甲狀軟骨侵犯的聲門型喉癌，激光手術切除是一種比較好的微創治療手段。在沒有激光的條件下，可使用傳統的喉裂開聲帶手術切除病變，但該方法創傷大，恢復慢，且并發癥多。2018年以來，本科室應用GX-ⅢB 型多功能電離子手術治療機，配合自制的單極導線，于支撐喉鏡電視顯像下順利完成聲門型喉癌切除手術11例，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月在本科室住院的聲門型喉癌患者11 例。其中，男10 例，女1 例；年齡46～76 歲，平均55.6 歲；病程最短半年，最長1年。按喉癌分型：T1a型7 例，T1b型1 例，T2型3 例。術前病理：高分化型鱗癌4 例，中高分化型3 例，中分化型3例，中低分化型1例。CT及MRI影像學檢查均提示：病變限于聲門范圍，甲狀軟骨完好，頸部淋巴結未見有轉移灶。本研究通過醫院倫理委員會審批。

1.2 器械

采用GX-ⅢB型多功能電離子手術治療機（廣西科學院應用物理研究所生產），功率100 W，設有單極及雙極輸出及腳踏開關。手術切割時使用單極，電壓設8～10 V，短火擋，自制單極銅絲導線接入單極輸出孔，導線直徑1 mm，長160 cm，電離子作用頭端露出在絕緣層外2 mm，采用雙極止血時轉換使用雙極輸出，改長火擋，電壓調設為11～13 V。

1.3 手術方法

應用6 號或6.5 號氣管套管，全身麻醉、氣管插管后去枕。支撐喉鏡暴露聲門及病變部位，聲門下方塞入一小條紗布，保護氣囊及阻止血液滲入。自制銅絲單極導線，接入多功能電離子手術治療機單極輸出孔，喉鏡用金屬細長吸引頭接塑料吸引管，用尖刀在吸引管手抓位置切開一小縫，穿入單極導線頭端，再從吸引頭前端拉出1～3 cm（視切除部位距離調節），設短火擋，單極輸出電壓設8～10 V。在電視顯像下，左手用顯微喉鉗牽拉病變聲帶，右手持帶單極導線的吸引頭，利用吸引頭端抵到下側或外側做支點，將吸引頭前端露出的單極線頭按需要彎曲，并調整露出的長度。從病變聲帶杓狀軟骨位置開始，尖端貼近要切除的部位，與軟組織距離約1 mm，踩動腳踏開關，利用電離子汽化作用，將組織凝固，汽化切除，先聲帶后端，再到喉室、聲門旁間隙至甲狀軟骨膜及聲帶下緣，最后自上而下切除聲帶前端，必要時切除前聯合及對側聲帶前段。切除聲帶動脈時，若出血較多，接入雙極電凝頭，改長火擋，電壓調高至10～13 V，踩動腳踏開關，電凝止血。無出血后，再接入單極導線輸出，改為短火擋，電壓調回原大小，繼續用單極切除聲帶組織至完全切除，術中切緣行快速冰凍病理。右側聲帶切除手術步驟見圖1。左側聲帶病變手術方法相同（圖2）。

圖1 聲帶癌切除手術步驟Fig.1 Operation procedure for removal of glottic carcinoma

圖2 左側聲門癌切除Fig.2 Operation for removal of left glottic carcinoma

2 結果

所有患者均順利切除病變聲帶，術中切緣快速冰凍病理均無殘留，術后無繼發出血及呼吸困難，均保留了發音功能，術后予乙酰半胱氨酸和布地奈德霧化吸入治療，禁聲1 周，曠置創面，愈合良好。7 例術后2周行預防性放射治療。所有病例術后隨訪至發稿前，未見復發，3例前聯合小顆肉芽增生。手術半年后，聲嘶均明顯好轉。

3 討論

聲門型喉癌較早即可出現聲嘶癥狀，如患者重視，盡早就診，常可以早期確診，其病理類型主要為鱗狀細胞癌。對于局限于聲門的喉癌，激光是較早應用且有效的微創治療方法[3]。臨床普遍認為，CO2激光的手術適應證有：早期聲門型喉癌中的Tis、T1a及部分T1b型，且臨床療效已經得到廣泛認可，甚至認為CO2激光可作為早期聲門型喉癌的一線治療方法[4-6]。

喉鏡激光手術具有創傷小、時間短、出血少、手術精準、保留喉功能和恢復快等特點，術后呼吸功能、吞咽功能和發音功能恢復情況均優于喉裂開術[7]，受到臨床醫生和患者的普遍認可[8]。其原理是應用熱效應將腫瘤切除[9]。但激光手術設備昂貴，組織散射多，角度有限，精度不高，操作不當有爆燃的危險；射頻消融術需要的刀頭昂貴，消融端體積大，活動角度易受限。以往在無激光和等離子的條件下，則采用頸外路徑喉裂開術，但需進行氣管切開，患者術后恢復慢，還存在肺炎和咽瘺等風險，且愈合時間長，費用高。

本科室采用多功能電離子手術切除方法，其原理是：金屬觸頭與人體組織之間的極小氣隙中可形成電場強度，瞬間使氣隙氣體分子電離，產生細小高溫等離子體，使病變組織汽化或碳化，在短火擋，火花極小，無煙霧和厚焦痂，且汽化后，汽化層下還有薄凝固層，可阻止出血，保護外層組織，促進切口較快愈合。多功能電離子手術治療機配有單極作用端及雙極作用端，平時單極作用端用于皮膚小突起物的切除，雙極作用端可用于內鏡鼻腔和咽喉腔道的止血治療。本科室應用自制的導線，制成長的軟線單極，起初應用于咽喉部微創手術，如：會厭囊腫、下咽小血管瘤和聲帶良性病變的切除等[10]，現應用于聲門型喉癌的切除，在支撐喉鏡電視顯像輔助下，可以清晰顯示前聯合、雙側聲帶病變及后聯合病變，對個別暴露困難的患者，可采用下壓甲狀軟骨或更換較小喉鏡的方法暴露。該手術操作簡單，耗時短，出血少，周邊組織損傷小，不需使用貴重耗材，單極導線置于金屬吸引管內即可操作，作用端細小，操作空間充足，特別是可按需要調節角度及深度，在激光或等離子不能達到的邊角位置亦可以操作。應用支點固定作用端，定位準確，可精準切除病變，且多功能電離子設備便宜，無耗材，費用低，術后反應輕，愈合快，患者容易接受。

電離子作用于軟組織的原理是：利用金屬觸頭與機體組織之間氣隙中形成的電場強度，汽化或碳化組織分子，對于極小氣隙才起反應，對塑料材質的不導電氣管導管是不起反應的。如擔心電火花會損傷貼近的氣囊，術中可將氣管套管氣囊往下推至遠離聲門，就不會有遠距離燒破的風險；若操作中觸壓氣管套管，套管不小心外移，氣囊上移貼近聲門，存在被火花灼破的風險，也可在聲門下塞入一小段紗條，即可很好地保護氣囊。組織凝固及汽化時，幾乎無煙霧產生，金屬吸引頭在吸除分泌物和氣體的同時，還可作為切除時的支點，保證導線頭端不抖動，達到精準切除的目的。金屬觸頭可按需要任意彎曲及調節長度，適用于腔道操作。

電離子汽化組織后，汽化層下有薄凝固層，在僅有毛細血管分布的部位，切除幾乎不出血；但若碰到較大動脈血管，切除組織時血管仍有出血風險，使用單極止血的話，因單極作用很表淺，滲血阻隔，止血效果則不佳，此時，應改用長柄的雙極電離子，換長火擋，對出血點進行電凝，凝固血管斷端。電離子雙極電凝使血管組織硬凝固，無煙霧及厚焦痂，止血效果確切，作用類似于電刀的雙極電凝，可以達到止血的目的。

同激光及等離子射頻消融手術，多功能電離子切除聲帶術后創面曠置，愈合時間與激光和等離子無異，術后僅小部分病例前聯合肉芽增生，未見粘連，可以保留發音功能，隨時間推移，健側聲帶向患側靠近，功能代償，發音可明顯改善。

有研究[11]認為，侵及前聯合處的聲門癌需慎重選用激光治療，T1b型聲帶癌復發率可達25%。本研究中，2例聲帶癌病變侵及前聯合及對側聲帶前端，目前還未見復發，遠期療效還需進行隨訪。喉病變切除后，創面會形成肉芽，在隨訪過程中，要注意鑒別是肉芽增生還是腫瘤復發，正常肉芽組織呈灰白色或粉紅色，表面光滑，如增生組織為白色且表面粗糙，需及時活檢明確是否為復發[5]。

多功能電離子手術治療機切除聲門型喉癌，適合于切除病變局限于聲門的病變，適應證基本同激光及等離子射頻，對于跨聲門且范圍較廣的病變，由于邊緣暴露有限，仍需考慮采用頸外路徑開放手術。

綜上所述，多功能電離子手術切除聲門型喉癌，安全性高，操作簡單、易學，視野清晰，術中出血少，手術時間短，切除范圍精確，能達到與激光切除和等離子射頻消融一樣的切除效果，且設備便宜，無耗材，手術費用低，損傷小，術后并發癥少，患者痛苦輕，愈合快，效果好，值得推廣。但本研究樣本量較少，遠期效果需進一步加大樣本量及延長隨訪時間來佐證。