基于Web of Science護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究熱點的可視化分析

劉賢 趙志芳

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,浙江 杭州 310053;2.浙江省立同德醫(yī)院感染管理科,浙江 杭州 310012)

腦卒中是全球第二大死亡原因，預(yù)計到 2030年全球?qū)薪? 200萬人因腦卒中而死亡[1]，據(jù)文獻[2]報道，中國是腦卒中現(xiàn)患率最高的國家，在我國60歲及以上人群中，腦卒中的患病率為4.94%，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平提高，腦卒中有年輕化的趨勢[3]，我國腦卒中發(fā)病的平均年齡在65歲左右，比發(fā)達國家提前了10年[4]。同時又由于人口老齡化的加快，腦卒中已經(jīng)成為我國成人致死致殘的首位病因[5]。吞咽障礙是腦卒中主要的并發(fā)癥，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率約在50%～80%[6]，患者由于長期吞咽困難，容易合并肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，隨著患者合并吞咽障礙時間的延長，其死亡風(fēng)險大大增加。因此，加強對腦卒中患者吞咽障礙的管理至關(guān)重要。隨著文獻計量學(xué)的發(fā)展，已有針對腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的計量學(xué)分析[8]，但是針對護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究熱點的研究較少。本研究旨在利用CiteSpace對Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫中的文獻進行可視化分析，總結(jié)在護理領(lǐng)域的研究熱點以及科學(xué)前沿，以促進我國腦卒中吞咽障礙相關(guān)護理的發(fā)展。

1 對象與方法

1.1文獻檢索與篩選 在Web of Science核心合集中以“stroke/cerebral vascular accident/cerebrov ascular accident /cerebral embolism/cerebral infarction/cerebral hemorrhage/cerebral apoplexy /subarachnoid hemorrhage”“dysphagia/swallowing disorder”“nurs*/nursing care/care/health care”為檢索詞進行檢索，檢索時間為建庫至2021年9月。文章納入標(biāo)準(zhǔn)：護理領(lǐng)域中與腦卒中吞咽障礙有關(guān)的英文文獻，文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表版本、會議論文、信件等。

1.2分析工具 采用可視化分析軟件CitesSpace5.8.R2對所納入文獻提取關(guān)鍵信息，對作者合作情況、國家機構(gòu)、發(fā)文期刊、關(guān)鍵詞、共被引等信息進行文獻計量分析，形成可視化的知識圖譜，以期了解本研究領(lǐng)域的最新進展。

2 結(jié)果

2.1載文情況 對2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙的有關(guān)文獻進行合作網(wǎng)絡(luò)圖譜分析，共檢索到文獻697篇，除去會議論文等，最終納入文獻562篇。對發(fā)文國家進行可視化分析，發(fā)文量排在前三的國家分別是美國、德國、日本，中國排在第五位，美國的合作中心度也排在第一位， 國家發(fā)文量，見表1。對載文機構(gòu)進行可視化分析，發(fā)文量排在前三位的機構(gòu)有多倫多大學(xué)、佛羅里達大學(xué)和澳大利亞天主教大學(xué)。2008-2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙科研文獻載文機構(gòu)可視化圖譜，見圖1。

表1 國家發(fā)文量

圖1 2008-2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙科研文獻載文機構(gòu)可視化圖譜

2.2發(fā)文期刊分析 對發(fā)文期刊進行可視化，刊文量前五的雜志分別是《Stroke》《Dysphagia》《Arch phys med rehabil》《Neurology》《Lancet》；與護理有關(guān)的雜志《Journal of Clinical Nursing》排在第18位，《Journal of Advanced Nursing》排在38位。

2.3關(guān)鍵詞

2.3.1高頻關(guān)鍵詞 2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究共現(xiàn)頻次前30的高頻關(guān)鍵詞見表2。

表2 2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究共現(xiàn)頻次前30的高頻關(guān)鍵詞

2.3.2關(guān)鍵詞聚類分析 在關(guān)鍵詞圖譜得出后，對關(guān)鍵詞進行聚類分析，以Keyword提取聚類標(biāo)簽，最終形成12個類,共獲得386個節(jié)點和2 444個連線，Q 值為 0.35(>0.3)，S 值為0.70(>0.5)，說明聚類效果良好，關(guān)鍵詞聚類圖譜，見圖2；2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究高頻關(guān)鍵詞聚類前9個聚類具體內(nèi)容，見表3。

圖2 關(guān)鍵詞聚類圖譜

表3 2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究高頻關(guān)鍵詞聚類前9個聚類具體內(nèi)容

2.4突現(xiàn)詞分析 突現(xiàn)詞代表了某領(lǐng)域的研究前沿，對突現(xiàn)詞進行分析，可以發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域最新的研究趨勢。12個突現(xiàn)詞分別為：急性腦卒中、纖維內(nèi)鏡評估、社區(qū)獲得性肺炎、自然史、疾病、試驗、實施、死亡率、Meta分析、感染、吞咽障礙、早期管理， 2008-2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究突現(xiàn)詞分布圖,見圖3。

圖3 2008—2021年護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究突現(xiàn)詞分布圖

2.5文獻共被引分析 將2008年1月-2021年9月納入的文獻進行文獻共被引分析，排名前五的引文作者依次是：Arnoid M[9]、 Jauch EC[10]、Power WJ[11]、Cohen DL[12]、 Finalson[13]，在共被引文獻基礎(chǔ)上進行共被引文獻聚類分析，共被引文獻聚類圖譜，見圖4。前十大類聚類標(biāo)簽分別是：模型、肌少癥、卒中相關(guān)肺炎、神經(jīng)源性吞咽困難、篩查、吞咽障礙、醫(yī)院、醫(yī)療政策、心血管外科、急癥護理。這些聚類是腦卒中吞咽障礙的研究前沿，通過對參考文獻進行突發(fā)性檢測，得到25篇高突變文獻，護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究熱點高突變文獻 見圖5。

圖4 共被引文獻聚類圖譜

圖5 護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙研究熱點高突變文獻

3 討論

3.1發(fā)文量及期刊分析 對發(fā)文量進行分析發(fā)現(xiàn)，從2008年開始，有關(guān)腦卒中吞咽障礙發(fā)文量呈逐步增長的態(tài)勢，2019年發(fā)文量最多，為71篇，而2019—2021年有所下降，可能與本次研究僅納入到2021年9月1日的文章，納入的文獻不全有關(guān)，也有可能是由于未包含其他學(xué)科中涉及腦卒中吞咽障礙護理有關(guān)的研究。在發(fā)文量排名前五的機構(gòu)中，美國的科研機構(gòu)占據(jù)3所，同時美國的發(fā)文量也居世界第1位，說明美國在該領(lǐng)域處于核心的位置。按照機構(gòu)的中心度排名，加拿大的渥太華大學(xué)和多倫多大學(xué)排在前兩位，說明加拿大更加注重機構(gòu)之間的合作，已經(jīng)形成了緊密的機構(gòu)間合作性網(wǎng)絡(luò)。雖然中國發(fā)文量居世界前五位，但是沒有中國的科研機構(gòu)進入世界前十，這在一定程度上肯定了近十年我國科研人員在這一領(lǐng)域取得的成績，但在今后的研究中，應(yīng)該加強機構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)合作。

3.2關(guān)鍵詞分析 對高頻關(guān)鍵詞進行分析后可以看出，目前對護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙的研究，研究人群主要是老年人，研究內(nèi)容主要包括腦卒中吞咽障礙流行病學(xué)研究、吞咽障礙的評估、量表的應(yīng)用，并發(fā)癥的研究等方面，根據(jù)高頻關(guān)鍵詞，研究熱點歸納為以下幾個方面。

3.2.1流行病學(xué)研究 根據(jù)聚類標(biāo)簽“0”中的關(guān)鍵詞“死亡率”“風(fēng)險”“感染”“結(jié)局”等詞可以看出腦卒中吞咽障礙的流行病學(xué)研究是研究熱點之一。一項針對亞洲腦卒中吞咽障礙流行率的研究[14]顯示，亞洲患者腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率為36.3%。 Aline等[15]對巴西腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率進行研究發(fā)現(xiàn)，其腦卒中吞咽障礙的發(fā)生率為59%～76%。曹猛等[16]對我國某醫(yī)院腦卒中后吞咽困難的發(fā)病率進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院腦卒中后吞咽困難的發(fā)病率為37.3%。由此可見全球腦卒中后吞咽障礙的患病形勢嚴(yán)峻，而腦卒中后吞咽障礙又與患者的各種不良預(yù)后有關(guān)，因此加強腦卒中吞咽障礙的防控格外重要。有研究[16]指出，NHISS評分≥7分、年齡是腦卒中后吞咽障礙的危險因素，而肌力是腦卒中后吞咽障礙的保護因素。結(jié)合以上研究可知，我們必須加強對卒中后吞咽障礙的預(yù)測防控，并根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護理措施來預(yù)防卒中后吞咽障礙引起的不良事件的發(fā)生。

3.2.2卒中相關(guān)性肺炎 由聚類標(biāo)簽“1”中的關(guān)鍵詞“誤吸”和聚類標(biāo)簽“3”中的“并發(fā)癥”可以看出對于卒中后吞咽障礙患者，由于吞咽障礙引起的并發(fā)癥是研究熱點之一，特別是卒中相關(guān)性肺炎。卒中相關(guān)性肺炎這一概念是由德國學(xué)者Hilker[17]于2003年提出的，其被定義為非機械通氣的卒中患者在發(fā)病7天內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎[18]。吞咽困難是卒中相關(guān)肺炎的重要危險因素，患者由于疾病因素，導(dǎo)致舌肌、咽喉肌活動受限，患者咀嚼困難，容易誤吸口咽分泌物、胃的內(nèi)容物等，導(dǎo)致卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生[19]。卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生引起患者的住院時間延長，甚至造成患者住院期間死亡的風(fēng)險增加[20]。趙紅等[21]對102例急性期腦血管病患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)高齡、卒中類型、患者合并其他基礎(chǔ)疾病、吸煙史、吞咽障礙、機械通氣、留置胃管等與卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病密切相關(guān)。因此，對于卒中相關(guān)性肺炎的防范至關(guān)重要，目前已有多種評分工具可用于對患者卒中相關(guān)性肺炎進行預(yù)測，如NIHSS量表、A2DS2量表、AIS-APS量表、ISAN量表、GCS評分、PANTHERIS評分、Kwon評分等[22]。通過對卒中相關(guān)肺炎進行預(yù)測，并采取相應(yīng)的護理措施,可提高患者的生命健康和生活質(zhì)量。周鷺等[23]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，對腦卒中患者采取集束化的護理措施,可有效預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎和誤吸的發(fā)生，集束化的管理措施包括吞咽攝食管理、口腔護理、環(huán)境衛(wèi)生等。未來我們更應(yīng)該加強對患者吞咽障礙的管理，強化護理干預(yù)對患者的作用。

3.2.3吞咽障礙的評估 根據(jù)高頻關(guān)鍵詞可以看出腦卒中患者吞咽障礙的評估是研究熱點之一。通過早期吞咽障礙篩查可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后，尤其是對于新發(fā)腦卒中人群[24]，目前臨床上常用的吞咽障礙檢查方法包括：吞咽造影檢查(VFSS)、纖維鼻鏡吞咽功能檢查(FEES)、表面肌電圖及超聲檢查[25]，雖然吞咽造影檢查和顯微內(nèi)鏡吞咽檢查是診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[26]，但是由于其專業(yè)性和復(fù)雜性，應(yīng)用并不廣泛，臨床上使用最多的吞咽功能評估方法是洼田飲水實驗(WST)，該方法采用5級評分，操作起來更為簡單快捷，清晰明了[27-28]。在護理領(lǐng)域，量表的應(yīng)用也是腦卒中研究熱點之一，尤其是對于腦卒中吞咽障礙的評估。臨床上常用的腦卒中吞咽功能評估量表包括經(jīng)口攝食評估量表(FOIS)[29]，多倫多床旁吞咽篩查試驗(TOR-BSST)、Gugging吞咽功能評估量表等[30]，目前這些量表與其他的吞咽障礙評估工具相結(jié)合使用，大大提高了篩查的準(zhǔn)確性。朱亞芳等[31]采用FOIS聯(lián)合洼田飲水試驗應(yīng)用于急性腦卒中患者，證明其聯(lián)合使用可使急性腦卒中患者的吞咽功能評估更為全面。吳小培等[30]采用Gugging吞咽功能評估量表≥15分作為急性腦卒中后吞咽障礙患者的拔管指征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以該量表≥15分作為拔管指征可有效降低吸入性肺炎的發(fā)生率。尤其是對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的腦卒中患者，往往患者知識缺乏，地區(qū)醫(yī)療水平有限，如何實施對其吞咽障礙的早期評估顯得格外重要。Kate等[32]進行了一項隊列研究，通過專業(yè)團隊運用遠(yuǎn)程醫(yī)療對偏遠(yuǎn)地區(qū)腦卒中患者的吞咽障礙進行評估，取得了理想的結(jié)果。總之，目前通訊技術(shù)的發(fā)展帶給我們更多可探索的空間。

3.2.4吞咽障礙的早期管理 結(jié)合聚類標(biāo)簽“6”和突現(xiàn)詞進行分析發(fā)現(xiàn)近幾年腦卒中患者吞咽功能的“早期管理”成為新興研究熱點及前沿之一。腦卒中吞咽障礙患者的早期管理包括吞咽功能早期篩查、早期營養(yǎng)管理、早期康復(fù)護理、攝食訓(xùn)練等。劉萍等[33]在患者患病早期對腦卒中患者的吞咽功能進行篩查并采取相應(yīng)分級管理的方法，降低了誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。腦卒中吞咽障礙患者的營養(yǎng)管理主要是通過患者的病情進展制定個性化的營養(yǎng)管理方案，防止誤吸、營養(yǎng)不良等不良事件的發(fā)生。相關(guān)指南指出對于吞咽障礙的患者應(yīng)該在卒中最初7 d內(nèi)給予鼻飼飲食，如果患者將持續(xù)2～3周以上的時間不能安全吞咽時,可放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管,同時對于營養(yǎng)不良或者有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者應(yīng)給予營養(yǎng)補充劑[34]。高巖等[35]對腦卒中吞咽障礙患者設(shè)計了早期進食訓(xùn)練監(jiān)測單，對患者的早期進食訓(xùn)練進行監(jiān)測指導(dǎo)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了胃管留置時間。早期康復(fù)護理應(yīng)包括舌肌、咀嚼肌按摩，頰肌、喉部內(nèi)收肌吸吮訓(xùn)練，咽部冷刺激訓(xùn)練，喉部抬高訓(xùn)練，語言訓(xùn)練等[36]。早期攝食訓(xùn)練也在患者的康復(fù)過程中發(fā)揮著巨大的作用，通過早期攝食訓(xùn)練，可以預(yù)防口咽部的肌肉萎縮，提高口腔內(nèi)組織的靈活性，使患者能夠盡早拔除胃管。張曉梅等[37]對留置胃管的急性腦卒中患者進行了早期攝食訓(xùn)練，縮短了留置胃管和患者住院時間。通過以上的研究證明了對腦卒中吞咽障礙患者進行早期管理的重要性。我們應(yīng)該盡早對患者吞咽障礙進行篩查，并制定合適的營養(yǎng)管理方案，開展早期功能訓(xùn)練，使患者能夠早期恢復(fù)。

3.3引文分析 對共被引文獻進行聚類分析發(fā)現(xiàn)，最大的聚類是“模型”，該聚類包含參考文獻120篇，聚類中被引用最多的一篇文章是Arnold M于2016年在《Plos one》上發(fā)表的“Dysphagia in Acute Stroke:Incidence,Burden and Impact on Clinical Outcome”[9]，此研究使用GUSS量表對患者的吞咽障礙進行評估，探究比較了有吞咽困難的腦卒中患者和無吞咽困難的患者3個月并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，發(fā)現(xiàn)有吞咽困難的患者較沒有吞咽困難的患者來說肺炎發(fā)生率更高，患者臥床時間、住院時間更長。對參考文獻進行突變探測發(fā)現(xiàn)，突變強度最高的文獻是Martino[38]發(fā)表于2005年的一篇系統(tǒng)評價，這篇文章證明卒中后吞咽障礙與其肺炎發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)，最近幾年突現(xiàn)的文章包括Brodsky發(fā)表于2016年的系統(tǒng)評價，該研究對不同的洼田飲水試驗方法對吞咽困難篩查的準(zhǔn)確性進行了分析[39]，由此可以看出，腦卒中后吞咽障礙的篩查仍是目前研究的熱點和前沿。

本研究基于CiteSpace對護理領(lǐng)域腦卒中吞咽障礙的研究熱點進行了可視化，分析了國際上的研究熱點和研究前沿，為我國在該領(lǐng)域的研究提供借鑒。通過本研究我們可以得知腦卒中吞咽障礙的流行病學(xué)研究、卒中相關(guān)肺炎、吞咽障礙的評估是該領(lǐng)域研究的熱點，而腦卒中吞咽障礙的早期管理是該領(lǐng)域的研究前沿，后續(xù)我國護理工作者可在這一方面進行深入探索。但是本研究也存在局限性，本研究所納入的文獻僅為WOS核心合集中的英文文獻，由于數(shù)據(jù)庫更新及檢索詞的差異性，未來應(yīng)該納入更多文獻，以進行更為深入的分析。