基于知信行理論的臨床護理審查方法對口咽拭子采集的質量管理

王言言 王盈 武佩佩 劉建敏 孔輕輕 鄭妍麗 劉春梅

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

新冠病毒疫情防控已進入常態化階段，咽拭子采集作為重要的核酸檢測手段，可以更早發現感染。咽拭子采集者作為接觸標本的第一人，評估不到位、采集部位不準確以及操作熟練程度等，均會直接影響采集結果。質量改進是醫院安全管理的核心，臨床審查則是改進臨床質量的核心機制，以基于循證的審查指標為依據，通過臨床實踐行為與審查指標的比較，可以推動實踐的變革[1]。因不同個體采集手法存在差異，依據相關指南[2-7]，需要規范咽拭子采集行為。知信行理論是解釋個人知識和信念如何影響行為改變最常用的模式，常被應用于臨床管理、健康教育、護生教學方面[8]。本研究通過應用基于知信行理論的臨床護理審查方法，對咽拭子標本采集質量實施持續改進，以規范臨床操作行為。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院核酸檢測處護士作為研究對象。納入標準：(1)具有護士執業資格證書。(2)從事咽拭子采集崗位≥6個月。(3)自愿參與本研究。排除標準：未持續在崗人員。共納入18名采集護士，包括主管護師11名(61.11%)，護師7名(38.89%)；大專7名(38.89%)，本科9名(50.00%)，碩士2名(11.11%)；有5年以下工作經驗者2名(11.11%)，5～10年工作經驗3名(16.67%)，10年以上工作經驗13名(72.22%)。護士均接受過線上咽拭子采集和科室集中操作培訓。在此基礎上，應用基于知信行理論的臨床護理審查實施持續質量改進。

1.2方法

1.2.1成立質量審查小組 成員由護士長、帶教老師、總務老師、質量審查專員、感染控制專員構成。在審查過程中，任一成員發現問題，須反饋至護士長，進行原因分析并提出整改措施，質量審查專員進行問題解決與否的后續追蹤。

1.2.2獲取證據

1.2.2.1證據檢索 以自由詞結合主題詞的形式進行檢索。中文檢索詞包括“新型冠狀病毒”“口咽拭子”“標本采集”“核酸檢測”“上呼吸道分泌物取樣”“指南”。英文檢索詞包括“Coronavirus Disease 2019”“COVID-19”“SARS-CoV-2”“Oropharyngeal swab”“Specimen collection”“Nucleic acid detection”“Upper respiratory tract sampling、“Guidelines”。檢索時間為2019年至今。檢索Best Practice、Up To Date、澳大利亞JBI循證衛生保健數據庫、加拿大安大略注冊護士協會網站、WHO指南、美國國家指南庫、蘇格蘭校際指南網、Evidence-Based Medicine、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness、Cochrane協作網、Pubmed、萬方、知網、維普數據庫。納入標準：(1)與“新型冠狀病毒”“標本采集”“口咽拭子“上呼吸道分泌物取樣”內容相關指南及專家共識等。(2)能獲取全文。排除標準：不能獲取全文及重復發表的文獻。

1.2.2.2檢索結果 共檢出中文文獻117篇，英文文獻582篇。經過閱讀文章題目、摘要以及全文后，納入6篇文獻，見表1。

表1 納入文獻基本信息

1.2.2.3制定核查表初稿 依據相關指南及專家共識[2-7]，設計核查表初稿，包括一級指標7項、二級指標20項。

1.2.3應用德爾菲法確定審查指標 制定專家函詢表，內容包括研究目的和研究方法的說明、指標函詢表(各條目重要性評分、修改意見及理由等)以及專家基本情況的調查。第1輪專家函詢共發放10份問卷，收回10份，有效回收率100%。有5位專家提出建設性建議，最終刪除2個條目，修改2個條目。第2輪專家函詢共發放問卷10份，收回10份，有效回收率100%。共有6位專家提出建設性建議，刪除4個條目，修改1個條目。最終形成核查表，包括一級指標7項，二級指標14項，見表2。經統計，專家權威系數為0.83，2輪專家函詢問卷回復率均為100%，提出有效建議的專家分別為70%和50%，專家積極程度較高。第2輪函詢完成后，各條目變異范圍系數為0～0.23，總的協調系數為0.330，各專家意見基本一致。

表2 核查表評分結果

1.2.4臨床實踐

1.2.4.1現狀評估 核查表注明日期、質控人員及被抽查人員，被抽查人員為采集護士。質控專員固定專人，經過培訓考核合格；采取二級防護，站于采集者旁側，方便資料收集；使用核查表，對標本采集過程進行動態觀察。質控專員收集2020年10月189例標本采集過程的質量數據，結果發現旋轉拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數、評估患者口腔情況、快速手消、雙重身份識別6個質量指標的執行率分別為82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%、99.47%，其余8項的執行率均為100%。

1.2.4.2確定審查目標 需要重點解決的問題是旋轉拭子和拭子頭未觸碰其他部位，確定審查目標為提高質量指標的平均執行率至99%以上。

1.2.5臨床質量改進

1.2.5.1開展實踐變革的理論依據 知信行理論模式于19世紀60年代由美國哈佛大學梅奧教授提出，被廣泛應用于行為干預研究。它闡述了知識、信念和行為三者之間的遞進關系，即知-信-行。知識是基礎，信念是動力，行為的產生和改變是目標，這三個是連續的過程，知識掌握程度越高，行為和實踐的能力越強[9-10]。

1.2.5.2干預措施的實施 本研究中，“知”為使護士意識到咽拭子采集方法不準確的潛在風險；“信”為護士提供理論支持，獲取信心；“行”為使護士產生改變的行動，并持久地維持。知信行模式在促進健康行為的實踐中遵循喚醒-支持-改變(Awake-Support-Change，ASC)三步曲，見圖1。

圖1 基于知信行模式的培訓措施

第1步(Awake)：包括3D，即認清差距(Disparity)、增強責任感(Duty)、提升意愿(Desire)。(1)由護士長公布10月份189例標本采集質量審查的結果，分析存在的薄弱環節，使護士清醒地認識到現狀與標準之間存在差距。(2)分享因采集不準確導致假陰性的案例及引發的后果，增強護士責任感。(3)公布檢驗科反饋的不合格標本，進行原因分析，使護士產生想要提高自身水平的意愿。

第2步(Support)：包括3C，即證據(Evidence)支持、強化內容(Content)、人文關懷(Concern)。(1)以薄弱環節為切入點，組織采集護士學習“核查表”和《新型冠狀病毒患者標本采集技術專家共識》[6]，講解各審查條目的重要性；制定標準化操作流程，錄制學習視頻；開展情景Workshop，將規范的采集技術進行現場演示。(2)重點講解問題條目，加強提高患者依從性等突發情景的培訓，使護士加深印象，促使改變行為。(3)咽拭子采集護士位于疫情防控的一線崗位，長時間穿著厚重的防護服、護目鏡起霧影響視線，直接影響工作質量。通過合理排班，關注護士的心理和生理動態，給予人文關懷。

第3步(Change)：包括3S，即開始(Start)改變、動機增強(Strengthen)、信念維持(Sustain)。(1)質控專員每日巡視各采集室，查看前期問題是否已經糾正。(2)通過持續督導，督促護士改變不健康行為。(3)對進步的地方給予鼓勵，使大家獲得前進的動力，有強大的信念維持習慣的形成。

1.2.6持續質量改進

1.2.6.1二次審查 2020年11月對229例咽拭子標本采集過程進行二次審查，結果發現旋轉拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數、評估患者口腔情況、更換手套5個質量指標的執行率分別為93.09%、98.28%、99.56%、99.56%、99.56%，其余9個質量指標的執行率均為100%。

1.2.6.2維持和強化 培訓完成后，質控專員持續督導，查看前期問題行為是否糾正，有無新發問題。護士長隨機抽查，著重查看前期問題條目；關于每周存在問題，組織全員進行討論總結。

1.2.7統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數和百分率描述，干預前后對比分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1干預前后核查表平均執行率比較 見表3。

表3 干預前后核查表平均執行率比較

2.2干預前后口咽拭子采集情況比較分析 見表4。

表4 干預前后口咽拭子采集執行情況比較 例

3 討論

3.1基于知信行模式的臨床培訓能提高護士的實踐能力 本研究首次將知信行理論細化為Awake-Support-Change三步曲，并應用于臨床護士培訓中，通過多形式、系統的理論和操作培訓[11-12]，關注護士的心理和生理動態，給予人文關懷，以減輕護士的壓力，提高護士實踐能力。結果顯示:對護士實施基于知信行模式的臨床培訓干預后，各指標平均執行率提高至99.25%，與干預前比較差異有顯著意義(P<0.05)。

3.2臨床核查能有效規范采集操作行為 本研究首先通過檢索多個中英文數據庫，依據相關指南及專家共識，并結合科室實際情況，形成核查表初稿，應用德爾菲法確定審查指標，制定了科室統一的核查表，為規范咽拭子采集質量提供可參考的依據。應用基于知信行理論的臨床護理審查后，旋轉拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數、快速手消、評估患者口腔情況5個質量指標執行率較干預前均有所提高，7個質量指標干預前后的單項執行率均保持在100%。干預前旋轉拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數、評估患者口腔情況、快速手消5個質量指標的單項執行率均低于預期審查目標99%，分別為82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%。干預后咽后壁擦拭次數、評估患者口腔情況、更換手套3個質量指標的單項執行率均提高到99.56%；旋轉拭子、拭子未觸碰其他部位2個質量指標的單項執行率分別提高為93.09%和98.28%。本研究首次關注咽拭子采集質量，并制定統一的審查標準，有效規范采集操作行為，有利于達到同質化培訓。 臨床審查是一個動態、連續的過程。每一次審查完成后，均應重新評估、審核和更新審查指標，以求質量持續改進。

3.3本研究的局限性 咽拭子采集操作受多因素影響，本研究僅考慮采集護士因素，未考慮患者因素，今后研究中可將患者的體驗與滿意度考慮在內，調查患者的需求并進一步制定相應策略，以充分體現人文化護理。

綜上所述，本研究通過應用基于知信行理論的臨床護理審查方法有效規范臨床操作行為，提高了各質量指標執行率，通過持續的評估、審核和更新審查指標，持續改進采集質量，提高口咽拭子采集有效性，降低醫院感染發生的風險，保證醫院、社會疫情防控的安全。