不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腰椎骨折全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

王永祥，蔣留琴，張?jiān)獣?huì)

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院麻醉科，陜西 咸陽(yáng) 712000

胸腰椎骨折是一種常見(jiàn)的脊柱損害性疾病，主要是因外力持續(xù)擠壓胸腰椎骨質(zhì)，對(duì)胸腰椎骨造成損害所致，常造成患者癱瘓、括約肌功能障礙等，如不及時(shí)治療會(huì)加重病情，影響患者預(yù)后。手術(shù)是目前治療胸腰椎骨折的主要方法[1]。有報(bào)道指出，術(shù)中麻醉效果是影響手術(shù)順利進(jìn)行的重要原因，也是影響手術(shù)療效的主要因素[2]。右美托咪定、舒芬太尼是兩種常用的鎮(zhèn)痛藥物，均具有較好的鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定是一種受體激動(dòng)劑，可激活突觸前α2受體，阻滯疼痛信號(hào)傳導(dǎo)[3]；舒芬太尼為μ阿片受體，具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。但目前有關(guān)不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腰椎骨折全身麻醉效果的研究尚處于探究探索階段。故本研究旨在探究不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腰椎骨折全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，為該疾病患者麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2020 年3 月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的106 例胸腰椎骨折擬行全身麻醉患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為低劑量組55 例和高劑量組51 例。低劑量組中男性29 例，女性26 例；年齡29～58 歲，平均(49.03±4.87)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值16.9～28.3 kg/m2，平均(22.35±2.68) kg/m2；致傷原因：高處墜落傷36 例，車禍13 例，砸傷5例，其他1 例。高劑量組中男性 28 例，女性 23 例；年齡 31～59 歲，平均(48.26±4.50)歲；BMI 值 17.1～28.9 kg/m2，平均(22.63±2.75)kg/m2；致傷原因：高處墜落傷 33 例，車禍14 例，砸傷3 例，其他1 例。兩組患者的上述資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的胸腰椎骨折標(biāo)準(zhǔn)；②擬行手術(shù)治療者；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝腎功能異常者；②嚴(yán)重心肺功能異常者；③嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④存在酒精依賴史或藥物濫用史者；⑤嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病患者；⑥近期內(nèi)服用抗生素類藥物者。

1.4 麻醉方法 兩組患者均于入室后常規(guī)檢測(cè)心電圖、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度等，建立靜脈通道。高劑量組于麻醉誘導(dǎo)前緩慢泵入右美托咪定(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090251)負(fù)荷劑量0.8 μg/kg，術(shù)中以右美托咪定0.8 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)持續(xù)泵入；低劑量組于麻醉誘導(dǎo)前緩慢泵入右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/(kg·h)，術(shù)中以右美托咪定0.5 μg/(kg·h)+舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)持續(xù)泵入，均泵注至手術(shù)結(jié)束前15 min。兩組患者均于手術(shù)結(jié)束后行自控靜脈鎮(zhèn)痛。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)0.3 μg/kg+丙泊酚(河北一品制藥有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542) 1～1.5 mg/kg+順式阿曲庫(kù)銨(The Wellcome Foundation Limited，批號(hào)：注冊(cè)證號(hào)X20000153)0.2 mg/kg。麻醉維持：經(jīng)口喉鏡明視下氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)，行壓力控制模式通氣，呼氣末二氧化碳控制在30～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)后將丙泊酚靶控輸注法(target controlled infusion，TCl)效應(yīng)室濃度調(diào)節(jié)至3～4 μg/mL，間斷追加適量羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093166)維持肌松，術(shù)中BIS維持在40～60。

1.5 觀察指標(biāo) ①鎮(zhèn)靜效果：采用Ramsay 評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果[5]，1 分：躁動(dòng)不安；2 分：安靜；3 分：嗜睡；4 分：淺睡眠；5 分：呼喚反應(yīng)遲鈍；6 分：深睡眠。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后30 min(T3)的心率(Heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。③應(yīng)激反應(yīng)：采用放射免疫法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后24 h 的血漿皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、腎上腺素(epinephrine，E)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)。④氧化損傷：采用活性比色法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后24 h 的血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)；采用活性熒光法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后24 h脂質(zhì)過(guò)氧化物(lipid peroxide，LPO)。⑤血小板活化指標(biāo)：采用放射免疫法檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后24 h 的血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)；采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后24 h 的血小板α顆粒膜蛋白140(platelet α granular membrane protein 140，GMP140)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉后不同時(shí)間的Ramsay評(píng)分比較 高劑量組患者T1、T2 的Ramsay 評(píng)分明顯高于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉后不同時(shí)間的Ramsay評(píng)分比較(，分)

表1 兩組患者麻醉后不同時(shí)間的Ramsay評(píng)分比較(，分)

組別低劑量組高劑量組例數(shù)55 51 T1 3.30±0.51 3.65±0.59 T2 2.89±0.32 3.02±0.34 T3 2.63±0.20 2.69±0.19 t值P值3.274 0.001 2.028 0.045 1.581 0.117

2.2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 低劑量組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及蘇醒時(shí)間明顯短于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別低劑量組高劑量組t值P值例數(shù)55 51麻醉時(shí)間(min)137.69±19.82 139.05±20.11 0.351 0.727手術(shù)時(shí)間(min)116.54±9.62 113.09±8.97 1.906 0.060術(shù)中出血量(ml)121.96±12.46 120.35±10.19 0.725 0.470自主呼吸恢復(fù)(min)8.68±1.13 9.27±1.20 2.607 0.011蘇醒時(shí)間(min)18.97±3.42 21.69±3.56 4.011 0.001

2.3 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組患者T0、T1、T3 的HR、SpO2、MAP 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高劑量組患者T2 的HR、MAP 明顯低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表3 兩組患者麻醉前后不同時(shí)間的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR(次/min)例數(shù)55 51 SpO2(%)55 51 MAP(mmHg)組別低劑量組高劑量組t值P值低劑量組高劑量組t值P值低劑量組高劑量組t值P值55 51 T0 79.13±3.29 78.50±3.04 1.022 0.309 99.34±3.82 99.21±3.69 0.178 0.859 88.16±2.97 89.05±2.62 0.161 0.106 T1 80.05±2.56 80.67±2.41 1.281 0.203 98.52±2.38 98.46±2.52 0.126 0.900 90.35±2.69 89.39±2.74 1.809 0.072 T2 93.12±3.03 85.26±5.17 9.633 0.001 98.05±3.15 98.14±3.58 0.138 0.891 96.18±4.09 92.04±4.13 5.183 0.001 T3 80.19±3.41 79.32±3.58 1.281 0.203 98.68±3.12 98.75±3.20 0.114 0.910 90.33±3.18 89.51±3.72 1.223 0.224

2.4 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前Cor、E、NE水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后 Cor、E、NE 水平明顯高于術(shù)前，但高劑量組明顯低于低劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

表4 兩組患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)Cor(nmol/L) E(pmol/L) NE(pmol/L)低劑量組高劑量組t值P值55 51術(shù)前439.15±10.16 435.82±11.39 1.591 0.115術(shù)后680.53±10.24a 672.28±9.63a 4.265 0.001術(shù)前423.19±10.53 420.06±9.29 1.618 0.109術(shù)后668.22±29.83a 643.19±29.16a 4.363 0.001術(shù)前2 483.61±34.29 2 475.02±30.05 1.367 0.175術(shù)后3 519.08±89.61a 3 397.25±92.06a 6.902 0.001

2.5 兩組患者手術(shù)前后的氧化損傷及血小板活化指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)前的GSH-Px、LPO、TXA2、GMP140水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后的GSH-Px 明顯低于術(shù)前，且低劑量組明顯低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后的LPO、TXA2、GMP140水平明顯高于術(shù)前，且低劑量組明顯高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的氧化損傷及血小板活化指標(biāo)比較()

表5 兩組患者手術(shù)前后的氧化損傷及血小板活化指標(biāo)比較()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)H-Px(U/L) LPO(μmol/L) TXA2(ng/L) GMP140(μg/L)低劑量組高劑量組t值P值術(shù)后34.17±3.96a 30.05±3.87a 5.411 0.001 55 51術(shù)前492.16±20.06 489.35±20.79 0.708 0.481術(shù)后375.39±30.18a 403.26±35.04a 4.397 0.001術(shù)前5.46±0.92 5.32±0.95 0.771 0.443術(shù)后8.61±0.83a 7.75±0.79a 5.455 0.001術(shù)前385.60±51.57 390.52±49.62 0.500 0.618術(shù)后513.24±50.11a 468.37±50.59a 4.585 0.001術(shù)前23.19±4.35 22.95±4.28 0.286 0.775

2.6 兩組患者的不良反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為1.82%，略低于對(duì)照組的5.88%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.345，P=0.557＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)高選擇性激動(dòng)腦內(nèi)藍(lán)斑處的α腎上腺素受體，并能抑制神經(jīng)元放電，具有較好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[6]。舒芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有特異性μ阿片受體激動(dòng)效果[7]。相關(guān)報(bào)道指出，不同種類及劑量的鎮(zhèn)痛藥物具有不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究發(fā)現(xiàn)高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腰椎骨折全麻患者的鎮(zhèn)靜效果較好。另外，本研究結(jié)果顯示，高劑量組T2的HR、MAP低于低劑量組，說(shuō)明對(duì)胸腰椎骨折全麻患者給予高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼治療，可減小血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。這主要是因?yàn)楦邉┝康挠颐劳羞涠ㄗ柚菇桓猩窠?jīng)-腎上腺系統(tǒng)興奮的作用更強(qiáng)，也更能抑制血管活性物質(zhì)和兒茶酚類激素釋放，故可改善患者血流動(dòng)力學(xué)[9-10]。

手術(shù)操作會(huì)造成機(jī)體損傷，促進(jìn)氧自由基釋放，加速氧化損傷，并能興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進(jìn)腎上腺素分泌[11]。TXA2 由活化的血小板產(chǎn)生，能促進(jìn)血小板聚集；GMP140 為血小板活化脫顆粒反應(yīng)管中α-顆粒釋放后的遺留產(chǎn)物，能反應(yīng)血小板活化程度[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組術(shù)后TXA2、GMP140水平低于低劑量組，說(shuō)明高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，能抑制血小板激活，這主要與高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛，可抑制患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)有關(guān)。

骨折、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛會(huì)大量活化機(jī)體應(yīng)激因子，使前列環(huán)素分泌增加，并且機(jī)體受到創(chuàng)傷性刺激時(shí)，會(huì)興奮交感神經(jīng)，使其分泌大量的E、NE。E、NE為常用的創(chuàng)傷應(yīng)激程度指標(biāo)[14]。相關(guān)指出，對(duì)患者給予鎮(zhèn)痛藥物治療，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[15]。本研究中，高劑量組術(shù)后Cor、E、NE水平低于低劑量組，表明說(shuō)應(yīng)用高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼更能減輕胸腰椎骨折患者應(yīng)激反應(yīng)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組術(shù)后GSH-Px 水平高于低劑量組，LPO 水平低于低劑量組，說(shuō)明相比于低劑量右美托咪定，使用高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼更能減輕胸腰椎骨折患者術(shù)后氧化損傷。其原因在于高劑量右美托咪定符合舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，能夠有效的間斷傷害性刺激向中樞傳遞，并能減輕氧化損傷，可抑制應(yīng)激因子合成、釋放，進(jìn)而可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[16]。相關(guān)研究指出，相比于低劑量鎮(zhèn)痛藥物，高劑量多引發(fā)的不良反應(yīng)較多[17]。但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比無(wú)明顯差異，說(shuō)明對(duì)胸腰椎骨折全麻患者給予不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差別，與既往研究結(jié)果存在差異，這可能與本研究樣本量少導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏移有關(guān)，故后期可增加樣本量以進(jìn)一步分析不同劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

綜上所述，相比于低劑量右美托咪定，應(yīng)用高劑量右美托咪定復(fù)合舒芬太尼對(duì)胸腰椎骨折患者進(jìn)行麻醉，更能減輕應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷，并可減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，抑制血小板活性。