超聲在腸道淋巴瘤診斷中的應用價值和技巧

米加，苗立英，趙博，葛輝玉

1. 北京大學第三醫院 超聲科，北京 100191；2. 山東省立第三醫院 特檢科，山東 濟南 250031

引言

腸道淋巴瘤是發生于腸道的惡性腫瘤，最常見于回腸和結腸，包括原發于腸道的結外型淋巴瘤和繼發性淋巴瘤，病理分型以彌漫性大B細胞最為多見[1-2]。本病可發生于各個年齡段，以成年人多見，男性多于女性。臨床表現可有腹痛腹脹、惡心嘔吐、消瘦乏力、腹部包塊等[3]，但缺乏特異性[4]，確診依賴于病理活檢。腸道淋巴瘤的早期檢出，對于及早確定治療方案、改善患者預后具有重要意義。目前，CT、MR、PET-CT等影像學檢查對腸道淋巴瘤均有一定的診斷價值，但也存在各自的局限性[5-6]。隨著超聲的應用發展，超聲在腸道疾病的診斷領域有了越來越廣闊的應用前景。本研究回顧性分析了18例腸道淋巴瘤患者的超聲及病理資料，旨在探討超聲在腸道淋巴瘤診斷中的應用價值及掃查技巧。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年6月至2020年4月北京大學第三醫院收治的經內鏡活檢或手術病理證實的腸道淋巴瘤患者共計18例，其中男性10例，女性8例，年齡最大者85歲，最小者22歲，平均年齡（64.5±14.6）歲。病程最短半個月，最長30個月。主要臨床表現為腹痛、腹脹，其中腹痛9例、腹脹7例、消瘦4例、惡心嘔吐3例、食欲減退3例、自覺腹部包塊4例、便血3例。本研究獲得我院倫理委員會批準且患者均知情同意。

1.2 儀器與方法

使用Philips iU22、HITACHI VISION Avius、GELOGIQE9等高分辨力彩色超聲診斷儀，凸陣探頭頻率為1.0～5.0 MHz，選擇儀器預設的腹部檢查條件，線陣探頭頻率為7.0～12.0 MHz，選擇儀器預設的腸道檢查條件。為減少腸道氣體和內容物對檢查結果可能產生的干擾，要求患者禁食8 h以上，行經腹掃查。應用超聲全面掃查，采用“割草機”手法，互相重疊不遺漏，同時逐級加壓，依次壓縮皮下組織、腸管內的腸氣，以減少腸氣干擾，更好地顯示腸壁結構。根據病灶具體情況和位置調整灰階增益、深度、焦點位置、彩色多普勒增益及量程等以獲取最佳質量圖像。觀察病變位置、大小、邊界、形態、回聲、血流情況及有無腸管套疊、擴張、穿孔等征象，觀察腹腔及腹膜后有無腫大淋巴結及淋巴結結構、回聲、血流情況等。描述并記錄病變的超聲表現，結合患者的臨床資料、病理結果進行回顧性分析。對腸壁增厚型患者應用超聲全面掃查，尋找病變最厚處，垂直腸壁進行腸壁厚度的測量；對同一患者應用GE 64排螺旋CT進行腹部CT掃查，在CT上尋找病變最厚處，垂直腸壁進行相應腸壁厚度的測量，將超聲厚度測值與CT厚度測值進行對比分析。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 病理類型

病理診斷結果均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫性大B細胞淋巴瘤14例（14/18，77.7%），套細胞淋巴瘤2例（2/18，11.1%），單形性嗜上皮性腸道T細胞淋巴瘤1例（1/18，5.6%），Burkitt 淋巴瘤 1例（1/18，5.6%）。原發 15例（14/17，83.3%），繼發3例（3/18，16.7%）。

2.2 病變位置

病變位于小腸5例（5/18，27.7%），回盲部（盲腸及回腸末端）1例（1/18，5.6%），結腸11例（11/18，61.1%），直腸1例（1/18，5.6%）。

2.3 超聲表現及分型

參考既往相關文獻[1-3]并結合本研究中病例的超聲表現，本組病例可分成四種超聲表現類型：腸壁增厚型8例（8/18，44.4%），腸道腫塊型7例（7/18，38.9%），囊性病變型1例（1/18，5.6%），非特異型2例（2/18，11.1%）。

（1）腸壁增厚型超聲表現為腸壁局限性或彌漫性增厚，最大厚度2.5 cm，最小厚度0.4 cm，平均厚度（1.13±0.69）cm，腸壁結構層次不清，呈低回聲或極低回聲，血流信號多不豐富（圖1）。其中1例同時伴胃壁受累，3例表現為“假腎征”。

圖1 腸壁增厚型腸道淋巴瘤的超聲聲像圖

（2）腸道腫塊型超聲表現為腹腔內實性腫物，最大長徑約12.1 cm，最小長徑約3.0 cm，邊界較清，形態不規則，內部回聲不均，以低回聲或極低回聲為主，部分腫物內部呈網格樣改變，部分腫物后方可見回聲增強，血流信號豐富或不豐富（圖2）。其中2例表現為“假腎征”，2例伴有腸套疊。

圖2 腸道腫塊型腸道淋巴瘤的超聲聲像圖

（3）囊性病變型超聲表現為腸壁內多發囊性病變，囊腔內可見多發線性分隔，并充滿細點狀弱回聲，血流信號不豐富。

（4）非特異型1例表現為腸道穿孔，1例表現為腸道呈動脈瘤樣擴張。

2.4 淋巴結受累

11例合并腹腔或腹膜后淋巴結腫大。受累淋巴結最大長徑約5.8 cm，最小長徑約2.0 cm，部分淋巴結相互融合呈不規則團塊樣。超聲表現為淋巴結形態飽滿，呈類圓形、橢圓形或不規則形，淋巴門結構不清，呈低回聲或極低回聲。彩色多普勒血流顯像顯示淋巴結內正常門樣血流信號消失，8例可見少量血流信號（8/11，72.7%），3例無明顯血流信號（3/11，27.2%）。

2.5 并發癥

2例合并腸套疊，表現為“套筒征”，1例合并腸擴張，1例合并腸穿孔。

2.6 超聲診斷符合率

18例腸道淋巴瘤患者中，超聲對病變部位的診斷符合率為94.4%（17/18），其中11例超聲診斷提示腸道淋巴瘤（11/18，61.1%），3例對腸道并發征象作出診斷（3/18，16.7%），3例為單純描述性診斷，未對淋巴瘤進行提示（3/18，16.7%），1例誤診為腸道膿腫（1/18，5.6%）。

2.7 腸壁增厚型超聲與CT對病變區域腸壁最厚處厚度測量的對比分析

由表1可見針對腸壁增厚型，超聲測量的病變處腸壁厚度要小于CT的測量值，P<0.05。

表1 超聲與CT對病變區域腸壁厚度測量的比較（cm）

3 討論

腸道淋巴瘤是發生于腸道的惡性腫瘤，多為非霍奇金淋巴瘤，最常見的病理類型是彌漫性大B細胞型淋巴瘤。腸道淋巴瘤多發生于回腸及結腸，特別是回腸末段，其次是空腸、十二指腸，直腸和闌尾也可發生。腸道淋巴瘤可原發自腸道黏膜固有層和黏膜下的淋巴組織，也可繼發于其他部位淋巴瘤的侵犯。本病病因尚未明確，研究證明與感染、理化因素、染色體畸變、免疫系統異常等相關[7]，其發病機制可能是在內因和外因的共同作用下，通過擾亂機體調控機制或轉化不同階段的免疫活性細胞，導致淋巴細胞的異常分化和增殖[8]。

該研究中腸道淋巴瘤的超聲表現以腸壁增厚型及腫塊型居多，與文獻報道一致[3,9-11]。本組病例超聲檢查對腸道淋巴瘤病變部位的診斷與內鏡或術中所見符合率達94.4%，超聲診斷與病理結果診斷一致性為61.1%，這說明腸道淋巴瘤的超聲表現具有一定的特征性，且超聲檢查可以較為準確地顯示病變部位和累及范圍，有助于顯示腸道穿孔、擴張以及腸套疊等并發征象。但當僅出現穿孔、腸擴張等不典型并發征象時，通常超聲上不能提示淋巴瘤的診斷，這是因為當出現腸道穿孔、擴張時，腹腔內的游離氣體以及重度擴張的腸管會影響腸道淋巴瘤超聲典型特征的顯示，降低超聲診斷腸道淋巴瘤的敏感性和特異性。因此當超聲檢查發現腸道套疊、穿孔、擴張等征象，特別是腸道呈動脈瘤樣擴張時，不要忽略腸道淋巴瘤的可能性。此外腸道淋巴瘤常合并腹腔淋巴結受累，當進行超聲掃查發現腹部有腫大淋巴結而懷疑淋巴瘤時，需注意全面掃查腹腔，避免遺漏腸道上的病變。

本研究發現腸壁增厚型淋巴瘤超聲測量的病變最厚處腸壁厚度小于CT最厚處的測量值，考慮可能由以下兩個原因造成：① 部分患者腸道內氣體較多，腸氣遮擋導致超聲無法對所有腸管全面顯示，部分病例的病變最顯著處超聲未能清晰顯示，導致超聲測量值偏小；② CT為橫斷成像，而患者腸管走行迂曲，方位不定，導致CT測量的某些病變區域為斜橫斷切面，而非完全垂直于長軸的標準橫斷切面，因此某些病變的CT測量值可能偏大。遺憾的是，由于淋巴瘤患者大多應用化療，很少進行外科手術切除，因此我們無法獲得該組病例病變腸壁厚度的大體病理金標準以判斷超聲和CT哪種測量方法更接近于病變的實際厚度，這一點尚待未來的進一步研究。需注意的是，在應用超聲評估腸道淋巴瘤病變時，必須全面掃查并應用逐級加壓手法，減少腸氣的干擾，盡量避免遺漏病變及低估病變。

腸道淋巴瘤應與其他腸道疾病進行鑒別診斷。腫塊型腸道淋巴瘤易與腸道間質瘤相混淆。腸道間質瘤多發生于腸壁肌層或黏膜下層，可向腸腔內或漿膜面生長，腫物多呈圓形或橢圓形，包膜完整，體積一般較大[12]，內常伴出血壞死或囊性病變，病變周圍一般無明顯腫大淋巴結[13]；而腫塊型腸道淋巴瘤腫物形態不規則，出血、壞死少見，內部多有腸腔氣體樣強回聲而呈現“假腎征”，且常伴有腹腔或腹膜后淋巴結腫大。腸壁增厚型淋巴瘤需注意與克羅恩病、腸腺癌相鑒別。克羅恩病為腸道非特異型炎性反應，病變多位于小腸（主要為末端回腸）和結腸，病變呈跳躍式分布，與正常腸段相互間隔，界線清晰，超聲表現為腸管節段性增厚，增厚程度較輕且厚度較規則、均勻[14]，病程較長者可合并腸道周圍膿腫或瘺管形成；而腸壁增厚型淋巴瘤腸壁可呈局限性或彌漫性增厚[15]，無節段性特征，增厚程度較明顯且厚度多不均勻，不會并發腸周膿腫或瘺管。腸腺癌和腸壁增厚型淋巴瘤超聲上均可表現為偏心性或腫塊性增厚，但腸腺癌一般腸壁較僵硬，易出現腸道狹窄梗阻[16]，而腸壁增厚型淋巴瘤缺乏成纖維反應，腸壁較柔軟，較少引起腸梗阻[3]。

本研究的局限性在于目前收集的病例數較少，可能會對結論的普遍適用性方面造成一定的影響，未來需增加樣本量擴大研究，以進一步驗證結論的普遍適用性。

4 結論

綜上所述，腸道淋巴瘤的超聲表現具有一定的特征性，應用超聲評估腸道淋巴瘤的病變時，需注意全面掃查并應用逐級加壓手法，當超聲檢查發現腸壁局限性或彌漫性增厚、回聲偏低，或腹腔內探及不規則實性低回聲腫物，合并腹腔或腹膜后多發門部結構不清的腫大淋巴結時，注意考慮腸道淋巴瘤的可能。超聲檢查可以較為準確地顯示腸道淋巴瘤的病變部位、累及范圍及并發癥情況，具有較為重要的影像學診斷價值。