應用四維超聲水晶透視成像技術評估宮外孕保守治療后輸卵管通暢性的價值研究

張小田，周鳳英

北京市朝陽區婦幼保健院 功能科，北京 100021

引言

宮外孕是婦科常見的急腹癥之一，發病率逐年增加，其中輸卵管妊娠最為常見[1]。隨著人們對宮外孕認知的提升及超聲診斷技術的發展，治療輸卵管妊娠的方法不再是簡單的切除，而是可以通過保守治療最大限度地保留輸卵管功能。由于保守治療后輸卵管的通暢性與重復宮外孕率及宮內再孕率有重要關聯，因此如何準確評估輸卵管形態及通暢性是目前臨床關注的重要課題。宮外孕藥物保守治療后的輸卵管更容易存在管腔狹窄、傘端粘連等病變，應用常規的超聲表面容積成像技術檢查輸卵管細微結構的病變時可能存在漏診、誤診，而水晶透視成像（Crystal VUE）技術是一項新的超聲對比增強技術，能夠識別組織邊界和選擇性過濾組織內部信息，目前已廣泛應用于胎兒骨骼系統、面部和大腦結構的產前診斷中。本研究應用Crystal VUE技術對宮外孕藥物保守治療后輸卵管的情況進行評估，探討應用Crystal VUE技術在評價宮外孕藥物保守治療后輸卵管通暢性及輸卵管結構改變中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2020年9月來本院門診復查的132例宮外孕藥物保守治療成功的患者，年齡23～41歲，平均（30.7±5.5）歲。輸卵管妊娠包塊直徑≤1.5 cm的44例，1.5 cm<直徑≤2.5 cm的44例，2.5 cm<直徑≤3.5 cm的44例，盆腔積液厚徑≤2.5 cm。入選的患者排除有心、肺等器官疾病者，既往有輸卵管切除手術史者及有內、外生殖器炎癥者等[2]。月經干凈后3～7天進行檢查，受檢者均簽署知情同意書，對本研究有知情權，且經過我院醫學倫理委員會批準。檢查結束后對132例患者進行電話隨訪，記錄懷孕情況。

1.2 儀器與方法

采用三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀DE 10-3U陰道容積探頭進行檢查，扇角179°，容積角度90°，MI 0.10～0.18，選擇Bracco公司生產的SonoVue（聲諾維）。根據包塊大小將受檢者分為三組，直徑≤1.5 cm的為小包塊組，1.5 cm<直徑≤2.5 cm的為中包塊組，2.5 cm<直徑≤3.5 cm的為大包塊組。

操作方法分兩步，第一步，對132例患者在β-hCG恢復正常3個月后行Crystal VUE技術檢查；第二步，對這132例患者在行Crystal VUE檢查2周后進行腹腔鏡下美藍通液術檢查。將SonoVue用5 mL生理鹽水溶解，震蕩成混懸液，造影時先抽取17.5 mL生理鹽水再抽取2.5 mL混懸液混合成20 mL造影劑（生理鹽水恒溫加熱至37 ℃）。術前30 min肌肉注射間苯三酚80 mg（用4 mL生理鹽水溶解）。排空膀胱，于門診手術室宮腔內置入12號Foley’s管，向氣囊內注入1.5～3.0 mL生理鹽水。造影前常規觀察子宮和雙側卵巢的位置及活動度、盆腔有無積液及占位。選擇顯示雙側宮角為基準橫切面，盡量將兩側卵巢控制在預掃描的范圍內，固定探頭，調整增益至最大背景抑制，緩慢注入造影劑，啟動四維水晶透視模。調整圖像采集框至最大，采集時長60～80 s，儲存動態圖像，兩側輸卵管不能同時顯示時可根據顯影情況，在充分顯示一側輸卵管后，輕輕活動探頭顯示另一側輸卵管；觀察雙側輸卵管的粗細、走行、傘端造影劑噴出量、輸卵管顯影時間有無相對滯后、雙側卵巢周圍及盆腔造影劑彌散情況，以及有無肌層及靜脈進入情況。

1.3 相關標準

（1）TVS 4D-HyCoSy超聲輸卵管通暢性診斷標準[3]：① 輸卵管通暢：注入造影劑時無阻力、無反流；輸卵管全程顯影，走行順暢，傘端見造影劑呈放射狀或片狀溢出，并環狀包繞同側卵巢；盆腔彌散較均勻；② 輸卵管通而不暢：注入造影劑有阻力、反流；輸卵管間斷顯影，走行迂曲，局部纖細或結節狀增粗，傘端見少量造影劑溢出；同側卵巢周圍見少量或半環狀造影劑包繞；盆腔造影劑彌散不均勻；③ 輸卵管阻塞：推注造影劑時阻力大，停止加壓后見造影劑大量反流；宮腔飽滿；輸卵管部分顯影或全程不顯影，顯影輸卵管膨大或纖細、僵硬，傘端無造影劑溢出；同側卵巢周圍無造影劑包繞；雙側阻塞時盆腔無造影劑彌散，提示輸卵管阻塞及阻塞部位[4]。對各個部位輸卵管阻塞定位的根據主要是輸卵管顯影長度及傘端形態：四維超聲示輸卵管全程未顯影提示近段阻塞；部分顯影且諧波未觀察到傘端時提示中遠段阻塞；造影劑呈團塊狀堆積于輸卵管內提示輸卵管積水及傘端阻塞；盆腔內造影劑彌散不均提示盆腔粘連。

（2）腹腔鏡直視下美藍通液術判斷標準[5]：① 通暢：注入美藍10～20 mL即可見大量美藍自傘端溢出；② 通而不暢：推注美藍稍有阻力，鉗夾一側輸卵管根部加壓后傘端可見少許美藍溢出；③ 不通：推注美藍阻力大，有反流，子宮張力高，部分可見宮角部藍染隆起或輸卵管膨大，傘端無美藍溢出。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，以腹腔鏡下輸卵管美藍通液術結果為標準對照比較，本研究采用Kappa分析對兩種檢查方法的一致性進行評價，Kappa值>0.75提示為高度一致，Kappa值<0.4視為一致性差，Kappa值為0.4～0.75提示二者基本一致。計量資料以[n (%)]表示，兩組計數資料比較采用配對χ2檢驗，P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種技術評估宮外孕藥物保守治療成功后患側輸卵管通暢性的結果比較

132條宮外孕藥物保守治療后輸卵管的Crystal VUE成像結果顯示患側輸卵管通暢率57%（75/132），通而不暢率15%（20/132），阻塞率28%（37/132）；腹腔鏡下美藍通液術示患側輸卵管通暢率62%（83/132），通而不暢率8%（10/132），阻塞率30%（39/132），分別對兩組的阻塞率與通暢率結果比較，兩組數據差異無統計學意義（P>0.05），兩組通而不暢率比較差異有統計學意義（P<0.05）。Crystal VUE成像圖如圖1所示。

圖1 四維超聲輸卵管Crystal VUE成像圖

2.2 兩種技術的診斷效能比較

兩種檢查方法對輸卵管通暢性的評估結果如表1所示，Crystal VUE技術診斷輸卵管通暢性的準確度75%（106/132），靈敏度 65%（32/49），特異度 83%（69/83），陽性預測值86%（32/37），陰性預測值為93%（69/75），見表1。

表1 Crystal VUE技術與腹腔鏡直視下美藍通液術對輸卵管通暢性的評估結果（n，條）

2.3 一致性分析

本研究Kappa分析結果顯示，Crystal VUE技術與腹腔鏡下美藍通液術結果高度一致，Kappa值為0.85。

2.4 Crystal VUE技術對宮外孕不同包塊組輸卵管通暢性的評估結果比較

小包塊組通暢率79%，通而不暢率9%，阻塞率12%；中包塊組通暢率54%，通而不暢率18%，阻塞率28%；大包塊組通暢率36%，通而不暢率18%，阻塞率45%，小包塊組與大包塊組輸卵管通暢率及阻塞率差異均有統計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 Crystal VUE技術對宮外孕不同包塊組輸卵管通暢性評估結果的比較

2.5 Crystal VUE技術對輸卵管造影中異常病變的顯示結果

經Crystal VUE技術評估發現，132例宮外孕藥物保守治療患者中，輸卵管管腔總粗細不均的85例，發生率64%，其中診斷通暢而又輸卵管粗細不均的占45%，通而不暢又輸卵管粗細不均的占70%（表3）。輸卵管走行僵直54例，輸卵管積水15例，宮旁血管造影劑反流32例（圖2）。

圖2 四維超聲輸卵管水晶透視成像圖

3 討論

宮外孕發生的原因非常復雜，可能與輸卵管炎癥、輸卵管發育異常等有關[6]。輸卵管妊娠與宮內妊娠比較，輸卵管內膜薄，受精卵著床時蛻膜形成不完整，會發生輸卵管妊娠流產及包塊破裂出血，嚴重時會威脅患者生命[7]。臨床上輸卵管妊娠的治療方式比較多，治療的目的也從過去的切除保命發展到現在的盡可能地保留輸卵管，并恢復其正常功能[8-9]。目前臨床上常用的異位妊娠保守治療包括期待治療、藥物治療及腹腔鏡開窗取胚術等。甲氨蝶呤治療措施所需時間較長，宮外孕包塊在吸收過程中與周邊結構粘連的機會增加[10]，再發宮外孕概率相應增加，所以對其輸卵管內、外結構的改變進行全方面評估至關重要。四維超聲輸卵管造影能實時觀察輸卵管的走向、結構和通暢性[11]，目前國內外學者一致認為可以通過對輸卵管通暢性的判斷來評價對輸卵管異位妊娠的治療效果[12-15]。陳華娟等[2]研究發現四維超聲子宮輸卵管造影可快速、準確地對輸卵管通暢情況進行動態評估。四維超聲子宮輸卵管造影方法在臨床上的應用已經非常普及，但常規四維子宮輸卵管造影遇到輸卵管、盆腔的一些復雜病變或是無法干預的干擾時，會出現不能清晰辨認結構的情況，從而造成輸卵管通暢性假陽性或假陰性的誤判。

首先，田紅菊等[16]在臨床工作中發現，造影劑通過異常途徑進入子宮肌層或宮旁靜脈叢會干擾宮腔及輸卵管顯影，是結果誤判最直接的原因；而宮外孕術藥物保守治療后患者身體狀況和輸卵管通暢情況等多種因素均可能影響造影劑的反流[17]。本研究在有造影劑反流的宮旁血管與輸卵管的鑒別中，運用Crystal VUE技術將輸卵管及宮旁靜脈管腔的邊界信號增強，顯示出的輸卵管管壁具有一定厚度，而宮旁血管的管壁則非常薄，從而使兩者能輕松分辨出來。

其次，應用常規四維超聲輸卵管造影表面模式顯影時常遇到不能清晰辨認的輸卵管遠端結構，有時與輸卵管遠端膨大積水、傘端片狀彌散不易區分；而應用Crystal VUE技術時，當造影劑流入輸卵管后通過對管腔內造影劑圖像的再處理，可強化邊界的顯示，展現出似管壁樣結構，而傘端的片狀彌散則沒有明顯的邊界，憑此也能輕松辨認。

再次，本研究發現輸卵管宮外孕保守治療后，即使管腔是通暢的也可能存在輸卵管結構的改變，如輸卵管粗細不均、走行僵直等。Crystal VUE技術對中空管腔樣結構的顯示能力強大，也為臨床對輸卵管內、外結構病變的診斷提供了新的診斷契機。

最后，本研究還發現患側輸卵管阻塞率隨著宮外孕包塊的增大而增加，藥物保守治療后的輸卵管通暢性在很大程度上取決于宮外孕包塊的大小。

4 結論

綜上所述，Crystal VUE技術能夠強化輸卵管管腔邊界的顯示，進而幫助超聲醫師實現結構鑒別，提高診斷準確率，可作為臨床可靠的評估輸卵管通暢性及結構改變的有效手段。