品管圈在提高消化內鏡中心生物學監測合格率中的應用

石雪平，蔡薇，李雯，丁希偉

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 消化內鏡中心，江蘇 南京 210008

引言

隨著消化內鏡診療技術的不斷成熟與發展，在給患者的疾病診療帶來收益的同時，內鏡相關感染的風險亦成為全球醫療衛生服務領域內的重要挑戰[1]。自2016年以來，美國急救醫療研究所發布的“十大醫療技術危害”中明確指出，消毒后的軟式內鏡操作不當必會導致患者感染，如果內鏡清洗消毒不徹底會增加患者感染的風險[2-3]。WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》[4]中明確要求了消化內鏡生物學監測的合格標準，而GB 15982-2012《醫院消毒衛生標準》[5]中亦明確要求了生物學采樣方法與規范。消化內鏡中心的生物學監測主要包括：空氣、物體表面、醫務人員的手衛生、終末水質、消毒液的染菌量以及消化內鏡各關鍵部位。由于現有的內鏡附件清洗消毒有限，而內鏡構造復雜、管腔細長、溝槽多等特性，使得臨床實踐中的清洗消毒效果受限，安全隱患不可避免。

目前在提高內鏡消毒滅菌效果的研究多采取品管圈（Quality Control Circle，QCC）[6]、流程管理[7]、失效模式與效應分析[8]等方法。QCC是由工作性質相同的人員自發組建的小圈團體，以提高產品質量和改善工作效率[9-10]，應用QCC在提高醫療器械[11]、內鏡消毒[12]研究方面均取得較好的效果。本研究在我院消化內鏡中心應用QCC手法改善消化內鏡生物學監測合格率，以期提高內鏡中心的清洗消毒質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月我院內鏡中心抽檢所有生物學監測樣本共770例作為對照組，以2020年1—7月實施QCC活動的生物學監測樣本556例為觀察組，樣本具體包括空氣中微生物、物體表面微生物、消化內鏡微生物、純化水微生物、醫務人員的手和消毒液的染菌量。

1.2 方法

1.2.1 QCC活動

（1）組圈。按照QCC規則，成立“鏡凈圈”，圈員為我院感染科消化內鏡感染控制小組8名成員，感控組長為圈長，內鏡中心護士長為輔導員，在QCC活動的整個過程中由護士長負責質量把控。圈長負責整個QCC的籌劃，定期組織小組討論，圈員分工明確，又團結合作，應用頭腦風暴法[13]尋找真因，找到并實施合理的對策。

（2） 活動計劃。根據PDCA循環從主題選定、擬定計劃、現狀把握等十大步驟，依次應用各種質量改善工具開展本活動，以期提高消化內鏡生物學監測合格率。

（3）主題選定。小組全員開展線下與微信會議，應用頭腦風暴法初步擬定了7項主題，全員從我院政策、迫切性、可行性、重要性以及圈能力[14]5個方向分別給7項主題進行權重打分，最終“提高內鏡生物學監測合格率”總得分最高，成為本次研究的主題。

（4）衡量指標。生物學檢測合格率=（同期內抽檢合格件數/同期內抽檢總件數）×100%。

（5）制定活動甘特圖，見圖1。

圖1 活動甘特圖

1.2.2 現狀把握

基于自2019年1—12月我院感染科所有生物學監測數據與原因分析記錄（數據來源于我院感染科），分析造成生物學監測不合格的原因。查驗結果顯示，共抽檢770件，初檢不合格33例，內鏡生物學監測合格率為95.71%，不合格率為4.29%，查驗項目及結果如表1所示。

表1 消化內鏡清洗消毒生物學檢測不合格查驗匯總表

根據表1的查驗結果繪制柏拉圖[15]（圖2）。根據二八法則，可見終末水質量不達標、活檢孔（手工清洗）消毒不合格和衛生手消毒不合格累計占比84.9%，為本次項目改善的重點。

圖2 改善前生物學檢測不合格柏拉圖

1.2.3 目標設定

改善前生物學檢測不合格率為4.29%，根據圈員年資、學歷和QCC經驗值計算圈能力為80%，從圖1得知改善重點為84.9%，根據目標值計算公式得到本次項目目標值為2.79%，改善幅度為34.97%。雖然不合格率目標值較小，但研究中生物學檢測周期不變，評估時間周期設為往期的1/4，所以是能夠有效提高內鏡生物學檢測合格率的。

1.2.4 要因分析

本鏡凈圈所有成員以頭腦風暴法，從人、物、環和法4個方面對以上3個主要改善重點進行要因分析，合并制定了內鏡中心生物學檢測不合格主要原因的魚骨圖（圖3）。

圖3 生物學監測不合格主要原因分析魚骨圖

1.2.5 真因驗證

對以上要因進行真因驗證并結合80/20定律最終得到5條真因：未定期檢測終末水質（31.50%）、清洗人員知識缺乏（18.23%）、護士預處理執行力不夠（13.41%）、醫務人員手衛生執行力差（12.87%）、生物學采樣不規范（8.37%），據此實施對策改善。

1.2.6 對策擬定與實施

針對以上真因，全體圈員在輔導員和圈長的帶領下提出諸多對策，經過5-3-1評價，最終確定了5大主要策略。

1.2.6.1 安裝內鏡用水終端消殺系統

我院純水系統其中一套主要供手術室、供應室、我院感染科內鏡中心、檢驗科等使用，但該純水系統設計較早，而WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》對純化水的更新要求為：生產純化水所使用的濾膜孔徑應≤0.2 μm，并定期更換[4]。目前改造我院內鏡中心純水機房可行性較低，故而從純水箱、供水管路以及終端漂洗處進行升級改造。首先，在純水箱體內增加一套浸沒式紫外滅菌裝置，同時在水箱出水口管路以及消毒間各處終端點位處各增設一套過流式紫外滅菌裝置。其次，為了避免雜質經過管路污染內鏡純水箱，在內鏡水箱前安裝精密過濾器，其過濾精度達0.2 μm；同時，為防止被紫外燈殺死的細菌體污染純水，在終端漂洗處安裝超濾膜過濾器，濾膜孔徑達0.01 μm。另外，以防應急滅菌，在內鏡水箱處安裝消毒裝置。對安裝的上述一整套終端消殺系統，每月以0.2%過氧乙酸進行消毒，并檢測所有管網與終端的運行是否正常，做好登記。

1.2.6.2 對清洗消毒人員進行理論與技能培訓

由于目前護理人力資源短缺，所以大部分醫療機構的內鏡清洗消毒人員仍然以物業技術人員為主要力量。而物業技術人員業務素養、知識體系、防范風險意識以及慎獨精神等的缺乏，使得其對內鏡清洗消毒規范的執行有效率受到一定影響。因此，首先對物業技術人員定期集中進行內鏡相關理論授課，包括內鏡構造與保養、內鏡與相關附件的消毒滅菌知識、WS 507-2016《軟式內鏡清洗消毒技術規范》、醫院感染與個人防護、各種消毒液與消毒設備的使用等，并組織定期考核。其次，按照《軟式內鏡清洗消毒技術規范》制定圖文式清洗、測漏、消毒以及干燥等的流程圖，錄制清洗、測漏的操作視頻，均發送給每位工作人員，組織并督促學習，操作部分由護士長或圈長定期抽考。對新入職物業技術人員和規培內鏡護士重點培訓，操作部分手把手帶教，確保操作規范。對新購入的消化內鏡與內鏡自動清洗機，由廠家指派人員專門培訓并制作相應的操作與清洗消毒流程的視頻，待技術人員完全掌握方可進行相關操作。

1.2.6.3 強化內鏡護士的床側預處理流程

經隨機床側抽檢發現，部分護士的床側預處理流程不嚴謹或反復送氣送水不足10 s。故經小組討論，制定圖文式預處理流程圖置于每個診室主機吊塔上，以提醒護士遵照執行；同時由圈長錄制標準化的預處理流程短視頻，通過微信發送給每位內鏡護士，并提醒定期學習。對新入職護士、規培或進修護士重點手把手帶教，提高預處理執行效率。由護士長或圈長組織不定期抽考，不達標者單獨示教并考核通過后方可繼續上崗。

1.2.6.4 強化醫務人員手衛生消毒培訓

與感染科共同制作手衛生消毒相關知識手冊，人手一本，強化手衛生消毒意識，并組織定期學習及考核；定期進行手衛生主題競賽，實施適當的獎懲制度；由本小組成員每日督促、隨機抽查手衛生消毒執行情況；每個診療臺邊和醫療垃圾桶上方安置免洗手消毒液；洗手臺上方安裝擦手紙、粘貼圖文式洗手7步驟。

1.2.6.5 規范生物學采樣操作規程

嚴格按照衛生標準進行生物學采樣，固定采樣人員并對采樣人員進行專業培訓，采樣過程嚴格無菌操作，采樣后及時送檢。

1.3 效果評價

通過QCC，對改善前后的生物學監測合格率、洗消人員的理論與操作技能考核成績、護士的床側預處理考核情況進行比較。

1.4 統計學分析

以SPSS 25.0軟件對計數資料（百分比形式）進行χ2檢驗，對計量資料進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有形成果

2.1.1 改善前后生物學監測合格率比較

改善后，共抽檢樣本556件，全員手衛生消毒均達標，生物學檢測合格率為99.28%，目標達標率為238%，進步率為83.22%。由圖4可見，改善后生物學監測合格率得到明顯提高（χ2=4.159，P=0.041）。

圖4 改善前后生物學監測合格率比較

2.1.2 改善前后物業技術人員理論與操作考核成績、護士的床側預處理操作考核成績比較

由表2可見，消化內鏡物業技術人員的理論和操作考核成績以及護士的床側預處理考核成績均有顯著的提高（P均<0.05），活動有效。

表2 改善前后物業技術人員及護士的考核成績比較（分）

2.2 無形成果

圈員各項圈能力按6級評分法從“沒有能力”到“完全有能力”依次賦值0～10分。從圖5可見，經本次QCC活動，所有圈員解決問題的能力提高了2.6分，團隊凝聚力提高了0.7分，腦力開發能力提升了2.1分，溝通協調能力提升了1.3分，活動自信力提高了2.1分，臨床責任感提升了1.3分。

圖5 改善前后雷達圖

3 討論與總結

消化內鏡清洗消毒終末處理為純化水處理，若純化水被污染則清洗消毒步驟將失敗。本研究應用QCC提高了內鏡中心整體的生物學監測合格率，提高了消化內鏡消毒質量，與李春艷[16]的研究結果一致，可能與QCC活動提高了全員感染控制意識、增強大家責任感有關，表明QCC手法在內鏡清洗消毒中的應用效果很好；其次，通過培訓提高了護士的床側預清洗的規范執行率和洗消人員的理論與操作能力，這與石萍等[17]的研究結果相近，考慮可能與統一、強化式的培訓促進了大家的知識儲備[18]、調動了洗消人員的工作積極性和責任感有關，表明在培訓與考核醫務人員方面QCC亦是很好的改善工具；最后，經本次QCC學習，全員對QCC有了更深刻的認識，在評判性思維、溝通與協作以及解決問題能力等[19-20]方面均有所提高，這與張宛越等[21]的研究結果一致，這體現了QCC所有的科學、細致、使護理質量得到螺旋式上升的特性[22-23]。

但本研究存在一定的局限性：① 由于在圈員能力評價中并未納入設備處和感染管理部門人員，可能對最終結果造成偏差，改善后的生物學監測周期相對較短，可能對整個結果造成影響，日后還需持續監測，以期與既往的同期內生物學監測結果比較；② 為提高消化內鏡清洗消毒質量，生物學監測指標只是其中一項衡量標準，臨床實踐中還需要重視測漏、酶洗、漂洗、消毒、干燥等過程中的監測和評估；③ 初次使用QCC改善內鏡中心綜合生物學監測合格率，在手法和實操培訓演練方面還需要進一步完善。

綜上，QCC作為質量改善的利器，提高了消化內鏡中心的生物學監測合格率，規范了護士和物業技術人員對消化內窺鏡的預處理和清洗消毒程序，增強了消化內鏡清洗消毒過程中的一些環節控制，提高了醫務人員手衛生執行力和團隊合作能力，對消化內鏡中心的院內感染預防與控制具有重要意義。