側方入路單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(附37例報告)

張一忠，齊長磊，帥勇鋒，陳軍杰，俞振良，唐健松，李 楊，吳衛東

(1.寧波大學醫學院附屬醫院疝與腹壁外科，浙江 寧波，315020；2.寧波市北侖中醫院普通外科；3.寧波大學醫學院附屬醫院北侖分院普通外科；4.寧波市北侖第三人民醫院普通外科；5.上海交通大學附屬第一人民醫院胃腸外科)

腹腔鏡技術在國內已開展30年，越來越多的患者在微創理念下獲益。腹部腹腔鏡手術的觀察孔主要選擇在臍或臍周，為再次腹腔鏡手術觀察孔的選擇帶來一定困難。同時，臍部瘢痕、感染、濕疹等也為臍周建孔帶來困擾。2021年6月至8月我們探索經側方入路行單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術(lateral single incision laparoscopic totally extra-peritoneal，L-SILTEP)，現將體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月至8月依托2家中心5個協作單位同步完成的37例患者，其中男33例，女4例；26～87歲，平均(51.21±18)歲；身體質量指數16.6～27.23 kg/m2，平均(22.68±2.52)kg/m2；腹股溝疝分型按Gilbert分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型12例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例、Ⅴ型5例、Ⅵ型1例、Ⅶ型1例。納入標準：臨床診斷為單側腹股溝疝，術前均行盆腔CT檢查。排除標準：急性嵌頓疝；身體質量指數>30 kg/m2；心肺功能不能耐受全身麻醉；麥氏點及反麥氏點有手術疤痕或有皮膚感染。手術主刀均為本文第一作者及通訊作者。本研究經寧波大學醫學院附屬醫院倫理委員會批準,文號：2019XJSXM006。

1.2 手術方法

1.2.1 手術器械 手術分別選用自制的單孔Port(專利號：ZL201920494681.X,圖1)及一次性單孔Port(圖2)，高清腹腔鏡系統。10 mm或5 mm腹腔鏡，常規腹腔鏡器械，帶吸引功能的電鉤——彭氏多功能手術解剖器，型號SY-IVB(N)-1。補片采用輕量型大網孔補片。

圖1 自制的單孔Port 圖2 一次性單孔Port

1.2.2 一般準備 扶鏡手立于患側肩部，術者立于患側，患者取頭低腳高15°向健側傾斜15°仰臥位。復發疝術前需留置導尿；氣腹壓力維持在12 mmHg，氣腹流量20 L/min。

1.2.3 操作步驟(L-SILTEP六步法) 第一步：切口選擇與裝置的置入(圖3、圖4)。取麥氏點或反麥氏點上1～2 cm處做2 cm皮紋切口，順腹外斜肌腱膜方向斜行切開腱膜，鈍性分開腹內斜肌及腹橫肌，顯露腹膜外脂肪，用食指或器械探查并鈍性擴大間隙，置入單孔Port，充氣建立完全腹膜外操作間隙。第二步：建立通道并分離間隙(圖5、圖6)。沿內環上方切開腹膜外脂肪層，貼腹膜進入Bogros間隙并做初步拓展，隨后從側方向內環上2～3 cm方向分離，穿過內環前進入Retzius間隙，向遠側分離至過恥骨聯合2 cm的位置，然后自下而上擴大間隙，上至恥骨聯合上8 cm，下至恥骨梳韌帶下2～3 cm。第三步：處理疝囊(圖7～圖10)。分離疝囊，以斜疝為例，采用外側優先法，可沿外側腹膜先分離疝囊側后方，游離精索血管，隨后轉內環內側擴展間隙，從前內側分離，這種以腹膜為導向的操作方法對斜疝疝囊更方便處理。對于未生育或陰囊疝疝囊周圍粘連增厚的病例，選擇在內環下方結扎橫斷。女性則保留子宮圓韌帶，從內環下方切開疝囊，沿韌帶周圍將囊壁及腹膜切開至距內環5 cm以上的位置，然后連續縫合切開的腹膜。第四步：精索結構去腹膜化并拓展間隙(圖11～圖13)。精索結構去腹膜化，推平腹膜返折線。沿髂恥束內側面進一步拓展Bogros間隙，直至髂前上棘的位置。第五步：放置補片并直視下排氣(圖14、圖15)。采用大網孔輕量型3DMax補片(大號)或UMF補片(15 cm×10 cm)，將補片內卷后由單孔裝置的中間觀察孔置入，以疝環為中心展開補片，完全覆蓋肌恥骨孔。鋪片鋪設采取先內下后外上的方法。隨后用分離鉗壓住補片下緣直視下排氣，同時觀察腹膜上抬壓住補片。第六步：取出Port縫合切口。取出Port，檢查切口有無出血，如有腹腔內積氣，可用氣腹針穿刺切口處腹膜排氣。縫合腹內斜肌腱膜，連續縫合切開的腹外斜肌腱膜。縫合皮膚關閉切口。

圖3 切口設計 圖4 裝置置入

圖5 切開腹膜外脂肪(腹膜前筋膜) 圖6 向內側游離Retzius間隙

圖7 松解內環周邊 圖8 從后外側解剖，分離腹膜與精索血管

圖9 從內側解剖，完成疝囊游離 圖10 完整剝離疝囊

圖11 精索結構去腹膜化 圖12 精索結構去腹膜化

圖13 解剖完成狀態 圖14 補片鋪平

圖15 直視下排氣

2 結 果

37例手術均順利完成，發生被動腹膜破損17例，其中12例破損在半月線與半環線起始部位的交叉處，其余5例發生于疝囊分離時；手術時間(出入鏡時間)平均(47.62±16.75)min，術后平均住院(2.05±0.80)d；術后發生血清腫1例，于第7天、第30天隨訪，無復發及其他并發癥發生。

3 討 論

單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術自2009年首先報道以來[1]，已得到國內外專家的廣泛認同[2-5]。自2018年10月我們開展了經臍腹直肌后鞘前入路的單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術[6]，其手術入路類似于常規TEP，均為經臍周腹直肌后鞘前[7-10]。為便于處理雙側及疑難復雜疝，我們于2020年1月開展經臍后鞘后入路的單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補術[11]，取得了良好效果。隨著手術的開展，我們發現有的患者前下腹壁及臍周存在手術瘢痕、濕疹等情況，對手術建孔及術后恢復帶來一定困擾，因此我們考慮能否結合單孔技術的特點利用側方入路進行腹腔鏡腹股溝疝的修補。單孔技術雖然存在直線視野、器械與鏡子同軸操作、器械操作角度小、排煙困難等缺點[12]，但同軸操作同樣是單孔技術的優點。觀察孔與操作孔在同一部位，可使術者直接在鏡頭引導下進行手眼同步的直視操作。因此，單孔側方入路存在臨床需求及技術可行性。

L-SILTEP中，我們選擇麥氏點或反麥氏點上2 cm處做2 cm皮紋切口，一方面可完全避開臍周或臍下的手術疤痕區域，另一方面側腹壁腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌均未切斷，而且三層扁肌不同方向，術后切口疝的發生減少。術中切開腹膜外脂肪后可直接進入Bogros間隙，以腹膜為導向沿腹膜前操作，避開下腹正中復雜的腹橫筋膜結構，層面僅僅在多層的腹膜前筋膜內或之間進行，解剖相對簡單。對于斜疝尤其陰囊疝，由于從Bogros間隙入手貼腹膜直奔內環，更容易顯露與剝離疝囊，簡化了手術操作，同時手術層面的出血少。選擇麥氏點或反麥氏點上2 cm置入Port，其鏡子與器械的主操作方向與腹股溝管平行，更容易同時處理腹股溝管內的病灶，尤其女性斜疝伴有子宮圓韌帶囊腫的病例。通過整合手術經驗，完善手術技巧建立的流程化六步法，方便了手術的標準化，利于復制與推廣。

L-SILTEP從側方進行解剖，與常規中間入路視野所觀察到的解剖有所區別，尤其“精索鞘”結構。精索鞘由Stoppa等[13]提出，在很多文章尤其開放腹膜前術式中被提及，主要描述包裹精索結構并被精索結構頂出內環進入陰囊的膜層。精索鞘的表述相對抽象，解剖圖譜中鮮有詳細描述，包括李健文教授近期關于膜解剖的文章中有提及而無具體描述[14]，常規完全腹膜外疝修補術中，中間入路由于外側受后鞘延伸阻隔，打開進入外側Bogros間隙時已破壞了腹橫筋膜、精索鞘的完整結構。側方由于入路自外而內，可完整解剖外側Bogros間隙，從外側識別腹橫筋膜、精索鞘的外側結構，以便建立起腹膜前間隙的完整解剖認識。在此，我們觀察到的精索鞘是一個錐形分布的筋膜結構，包含腹橫筋膜、腹膜前筋膜，完整包裹精索進入內環。見圖16。

圖16 精索鞘結構展示

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術后復發的一個重要原因是放氣時補片隨腹膜上抬而上浮卷曲[15]。L-SILTEP因觀察孔在側方，補片放置后排氣時可用一把操作鉗壓住補片下緣，直視下觀察完整的放氣過程，確保補片下緣無卷曲，以減少疝的復發。

L-SILTEP的操作難點主要是腹膜保護及避免破損。本組病例發生被動腹膜破損17例，其中12例破損在半月線與半環線起始部位的交叉處，5例發生于疝囊分離時。破損主要集中于半月線與半環線起始部交叉處的原因在于：此處腹膜極為菲薄，腹膜前筋膜與腹橫筋膜之間融合緊密，此處操作容易造成腹膜破損，而腹膜破損后因活瓣效應導致腹膜擺動、上抬會縮小操作空間，給手術帶來困難。預防措施是先分離Bogros與Retzius間隙，擴大下腹空間，最后再向上分離半月線與半環線起始部位的交叉處。這樣即使腹膜破損對手術的影響也有限。而在半月線與半環線起始部交叉處這個腹膜易破部位分離時，應利用高清鏡頭引導，仔細辨別局部膜結構，左手鉗將腹膜下壓保持張力展現空間，右手電鉤鈍性加銳性逐步分離，如此可減少腹膜破損的發生。

L-SILTEP也存在先天不足：(1)局限于單側疝，處理對側相對困難；(2)皮膚切口不能隱藏，美容效果差。因此在手術適應證的選擇上需要謹慎，尤其雙側疝、有美容需求、肥胖或手術切口周圍有疤痕、感染的患者，不建議采用側方入路施術。

L-SILTEP在技術上是可行的，流程化六步操作是可復制的。側方入路為疝外科醫生提供了全新的手術入路，為中線建孔存在禁忌或相對禁忌的患者提供了另一種方案，同時為觀察腹股溝區膜解剖結構提供了一個由外而內的全新視角。由于目前病例數量較少，隨訪時間也較短，還需進一步的病例數據驗證其有效性。