腹腔鏡手術治療膽內瘺伴膽石性腸梗阻1例報告

南京市高淳人民醫院肝膽外科 徐 冬，朱 陳，陳 功

膽內瘺指膽囊或膽道與其周圍器官如十二指腸、結腸、肝臟等形成瘺道，膽汁經此進入周圍器官的現象，其中以膽囊-十二指腸瘺最多見，占60%～86%[1]。若合并的膽石經瘺口進入腸道，可能誘發膽石性腸梗阻(gallstone ileus，GI)。GI占膽石癥的0.4%，占腸梗阻的1%～4%，因最早由Bouveret于1896年報道膽石性十二指腸梗阻，因此又稱為Bouveret綜合征[2]。GI的臨床癥狀及嚴重程度不一，需根據患者的具體情況個性化制定治療方案。本文回顧性分析我科診治的1例膽內瘺伴膽石性腸梗阻患者的臨床資料并探討該病的診治經驗。患者男，67歲，因“腹部絞痛伴嘔吐1 d”于2020年8月17日急診就診，CT檢查示：胃腔擴張積液；小腸多發氣液平；回腸內高密度影，結石？異物？膽囊萎縮。在明確新型冠狀病毒肺炎核酸陰性情況下收住院。曾于2019年8月因“腹痛”來我院就診，增強CT及MRI確診“膽囊結石伴急性膽囊炎”在我科保守治療后出院，患者拒絕手術。入院查體：體溫36.5℃，脈搏57次/min，呼吸19次/min，血壓120/78 mmHg，右上腹部壓痛，無反跳痛，莫氏征陰性，肝區叩之不適，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。實驗室檢查僅見中性粒細胞82.4%(參考值：50%～70%)，血乳酸2.60 mmol/L(參考值：0.7～2.1 mmol/L)，余項目未見明顯異常。入院后予以胃腸減壓、抗炎、補液、解痙等常規治療，急診行全腹部增強CT示：(1)回腸內結石伴梗阻，考慮膽石性腸梗阻；(2)膽囊萎縮、壁增厚并與十二指腸相通，考慮膽內瘺形成。保守治療后，患者主訴“腹痛-緩解-再腹痛”，遂急診行腹腔鏡探查，臍下緣穿刺10 mm Trocar(A點)，腹中線恥骨聯合上兩指處穿刺12 mm Trocar(B點)，臍與劍突連線中下1/3處穿刺5 mm Trocar(C點)。探查見：距回盲部約100 cm處回腸梗阻，腸腔內可及質硬結石，其近端腸管擴張、遠端空虛；向頭側探查，可見大網膜包裹膽囊區，游離后發現膽囊萎縮、壁厚水腫，并與十二指腸球部炎性粘連(圖1)。術中診斷：膽石性腸梗阻，膽囊-十二指腸瘺。于回腸梗阻、對系膜緣處縱行切開腸壁3.0 cm，取出質硬結石1枚，大小約5.0 cm×3.0 cm，4-0薇喬線橫行縫合。然后于劍突下2.0 cm處穿刺12 mm Trocar(D點)、右側腋前線肋緣下3.0 cm處穿刺5 mm Trocar(E點)，緊貼膽囊側切開膽囊-十二指腸第一段炎性粘連，可及十二指腸瘺口及膽囊瘺口(圖2)，十二指腸瘺口處因慢性炎癥出現腸管擴張，遂提起該瘺口用“藍釘”切割閉合器切斷、閉合，檢查無十二指腸球部狹窄后加強縫合閉合處(圖3)。游離Calot三角，可吸收生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管后完整切除膽囊，文氏孔置入扁平引流管1根經E點引出、固定，醫用生物膠粘合各切口。快速病理示：膽囊-十二指腸瘺，慢性膽囊炎急性發作，膽囊腺肌癥，膽結石。患者術后未訴切口疼痛，常規行胃腸減壓、抗炎、營養支持等對癥治療，于術后第1天開始腸外營養支持并伴肛門排氣，第2天排便，第3天拔除胃管并口服腸內營養劑，第6天拔除腹腔引流管并出院，隨訪1年無明顯不適。

圖1 膽囊與十二指腸球部炎性粘連 圖2 十二指腸瘺口與膽囊瘺口 圖3 切割閉合器閉合十二指腸 (黑箭頭) 瘺口

討 論 反復發作的膽囊炎，使膽囊與周圍器官發生粘連，加之膽囊結石的長期壓迫導致膽囊壁局部炎癥、缺血、壞死穿孔，最終破入胃腸道或膽道形成膽內瘺，多發生在膽囊底部與十二指腸第一段[3]，本例患者亦如此。而少數的膽內瘺是由膽囊腺肌病、腫瘤等慢性疾病引起[4]。結石經瘺口排入腸道后，是否會引起GI，與結石大小及游走部位有關；結石直徑≥2.5 cm可引起梗阻，<2.5 cm時不易梗阻，梗阻的常見部位依次為末端回腸、回盲部(50%～75%)、近端空腸與回腸(20%～40%)、胃與十二指腸(10%)，本例患者結石大小為5.0 cm×3.0 cm，且位于末端回腸，引起梗阻，與文獻報道相符[5]。GI常見于基礎疾病較多的老年患者，當結石嵌頓于胃、空腸時，嘔吐物為胃內容物或膽汁，嵌頓于回腸時可出現糞樣嘔吐物，且由于結石在腸腔內滾動，可出現類似于本例患者的“腹痛-緩解-再腹痛”的臨床表現[6]。雖然GI相對罕見，但其病死率高達12%～27%，主要與非典型的臨床表現導致誤診、漏診有關。因此，如何提高GI的確診率對患者的預后具有重要意義[7]。

在膽內瘺伴GI診斷方面，除仔細詢問病史、腹部查體外，還應結合多模式影像檢查的優勢。對于B超為診斷膽囊結石首選的影像檢查方法已達成共識，在此基礎上利用對比增強CT高度的敏感性(92%)與特異性(100%)，不僅能明確瘺口周圍的具體情況，還能定位腸梗阻、明確腸腔內結石大小與結構[2]。膽內瘺CT的直接診斷標準為：膽內瘺顯示清楚或膽囊與周圍器官形成的肉芽腫性通道即“狹頸征”的存在，伴膽囊萎縮或顯示不清。如無該直接征象，可通過間接征象診斷，即(1)膽道系統積氣；(2)膽囊萎縮或顯示不清；(3)膽囊與周圍器官粘連，界限不清，或伴憩室樣征改變；(4)膽道結石嵌頓。其中，第(1)項結合其余3項中任意1項即可診斷膽內瘺；若無第(1)項，則其余3項共存即可高度懷疑膽內瘺[8]。增強CT是確診GI的金標準，表現為Rigler征(符合2條即可確診)：(1)機械性腸梗阻；(2)膽囊內積氣；(3)腸腔內異位結石[9]。本例患者因腹痛伴嘔吐入院，CT影像可清晰顯示膽囊-十二指腸瘺、腸腔內異位結石及結石近端腸管擴張，既往有膽囊結石病史，術前確診依據充分。也有學者利用消化內鏡進行膽內瘺的診斷、碎石、取石等，但可能出現瘺口穿孔、膽汁性腹膜炎、出血等并發癥，從而限制了其應用[10]，尚需大樣本的研究，以明確內鏡診療的適應證。

外科手術是唯一可徹底治愈膽內瘺伴GI的治療方法，解除梗阻、取凈結石、切除膽囊、修補瘺口是主要原則，但手術方式的選擇需根據患者病情進行個性化決策，包括：(1)全身情況好且內環境穩定時，可一期手術腸切開取石+膽囊切除+瘺口修補；(2)全身情況較差時，一期手術腸切開取石，二期手術解決膽道及瘺口疾病；(3)全身情況差、嚴重營養不良或瘺口縫閉后估計愈合不良時，應同時行胃、十二指腸及空腸造瘺。本例患者發病1 d入院，既往體質好且實驗室檢查明確內環境穩定，選擇一期腸切開取石+膽囊切除+瘺口修補術，圍手術期無并發癥發生，隨訪1年無不適。也有學者一期手術腸切開取石半月后內鏡復診膽內瘺時，意外發現瘺口自行愈合的報道，實屬少見[11]。

通過本例患者的診治，我們認為：(1)結石直徑>2.5 cm且反復發作膽囊炎、年齡>60歲的患者，出現腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀時應警惕膽內瘺伴GI的可能。(2)仔細CT閱片，以期發現有助于確診的直接/間接征象。(3)根據患者病情選擇合理的手術方式。(4)瘺口周圍組織水腫、炎性粘連，術中需仔細解剖，避免副損傷。盡量一期手術徹底切除瘺口，以避免癌變，必要時可用帶系膜血管的空腸漿肌瓣修補瘺口，周圍大網膜縫合固定。若需二期手術治療瘺口疾病，建議在一期腸切開取石后行內鏡瘺口活檢，以排除癌變。(5)膽囊切除時如無法達到關鍵安全視野，建議僅行膽囊大部切除，以免損傷肝外膽管及血管。