兩種術式治療高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離的效果對比

梁衛強

（太原愛爾眼科醫院眼底病科，山西 太原 030001）

黃斑裂孔性視網膜脫離是一種特殊類型的裂孔性視網膜脫離。此病的發生與患者存在高度近視、眼外傷等有關。患者若發生黃斑全層裂孔，可導致玻璃體液化，液化的玻璃體經裂孔進入視網膜神經上皮層下，可導致神經上皮層與色素上皮層分離，最終引起視網膜脫離。黃斑裂孔性視網膜脫離若治療不及時或治療不當，可導致患者失明[1]。目前臨床上對高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離患者主要是進行手術治療，常用的手術方式有翻轉覆蓋黃斑裂孔術、單純玻璃體腔注氣術等。對此病患者進行手術的目的是控制眼軸的發展，復位視網膜[2]。臨床實踐證實，采用單一術式治療高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離的效果不理想，患者的視力恢復有限，故現階段臨床上多聯用幾種術式治療此病。本文主要是比較用玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋術與玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋及改良式后鞏膜加固術治療高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離的效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選擇2019 年6 月至2020 年6 月期間我院收治的70 例高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離的診斷標準，且經視力檢查、光學相干斷層成像掃描、B 超檢查等得到確診；單眼患病；知曉本研究內容，自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。其排除標準是：有玻璃體切割手術史；合并有青光眼或全身系統性疾病；存在認知功能障礙或溝通障礙。按照計算機隨機分組法將其分為對照組和研究組，每組各有患者35 例。在對照組患者中，有男性患者15 例，女性患者20 例；其年齡為47 ～73 歲，平均年齡為（60.06±5.45）歲；其病程為0.3 ～3年，平均病程為（1.74±0.35）年；其中，合并白內障的患者有13 例。在研究組患者中，有男性患者14 例，女性患者21 例；其年齡為47 ～75 歲，平均年齡為（61.09±5.63）歲；其病程為0.2 ～4年，平均病程為（2.10±0.47）年；其中，合并白內障的患者有12 例。兩組患者的基線資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對對照組患者進行玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋術，方法是：指導患者取平臥位，固定其頭部，完成常規的消毒鋪巾。對其患眼進行球后阻滯麻醉，麻醉藥物選用0.75% 的布比卡因+2%的利多卡因。用開瞼器進行開瞼，自顳側上方沿著角膜緣將球結膜切開，對外直肌進行縫線牽引制動。于睫狀體扁平處做波切三通道，用曲安奈德對玻璃體進行染色。切割玻璃體（切割的速率為5000 次/min），將基底部玻璃體徹底切割干凈，并對玻璃體的鋸齒緣進行360°檢查。將吲哚菁綠注入玻璃體內，在黃斑區內界膜中進行染色。以黃斑裂孔為中心，在黃斑上方和下方各剝離出一個矩形內界膜，大小約為1 PD×2 PD，內界膜一端的末尾需保留寬蒂。翻轉內界膜瓣，將其填塞至黃斑裂孔內，并進行氣液交換處理。縫合手術切口，完成手術操作。對研究組患者進行玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋及改良式后鞏膜加固術。對其進行玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋術的方法同上，對其實施改良式后鞏膜加固術的方法是：完成內界膜翻轉覆蓋操作后，將一長度為14 mm 的鈦板嵌入到硅膠海綿（大小15 mm×15 mm）中，用5-0 號鞏膜縫線將硅膠海綿的兩端固定住，預留一部分縫線，并將其彎曲成100°。自外直肌上方置入硅膠海綿，直至黃斑部。利用廣角鏡對硅膠海綿進行調整，確保硅膠海綿固定良好，并在黃斑部呈隆起狀。關閉波切三通道，用8-0號可吸收線縫合穿刺口，向前房內注入消毒空氣。手術結束后在患眼內涂抹眼膏，并對患眼進行包扎。術后對兩組患者均進行6 個月的隨訪，觀察并記錄其術后恢復的情況。

1.3 觀察指標

治療前后，比較兩組患者的眼軸、眼壓、視網膜厚度及脈絡膜毛細血管的血流面積和血流密度。治療前后，比較兩組患者的視功能及生活質量。采用世界衛生組織和美國眼科研究所為發展中國家開發的視功能量表評估兩組患者的視功能。該量表包括主觀視覺、日常活動限制、周邊視野、視覺適應、立體視覺5 個維度，患者的評分越高表示其視功能越好。采用世界衛生組織和美國眼科研究所為發展中國家開發的生存質量量表評估兩組患者的生活質量。該量表包括自理能力、活動能力、社交能力、心理4 個維度，患者的評分越高表示其生活質量越好。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網膜厚度的比較

治療前，兩組患者的眼軸、眼壓及視網膜厚度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的眼軸短于對照組患者，其眼壓低于對照組患者，其視網膜厚度小于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網膜厚度的比較（± s）

表1 治療前后兩組患者眼軸、眼壓及視網膜厚度的比較（± s）

組別眼軸（mm）眼壓（mmHg）視網膜厚度（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組（n=35）29.52±1.8229.45±1.7735.15±2.2616.13±1.32456.21±12.68262.63±10.57研究組（n=35）29.61±1.8427.80±1.6835.20±2.2912.34±1.11456.20±12.67250.15±10.01 t 值0.2064.0000.09213.0010.0035.072 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 治療前后兩組患者脈絡膜毛細血管血流面積及血流密度的比較

治療前，兩組患者脈絡膜毛細血管的血流面積及血流密度相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者脈絡膜毛細血管的血流面積和血流密度均大于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療前后兩組患者脈絡膜毛細血管血流面積及血流密度的比較（± s）

表2 治療前后兩組患者脈絡膜毛細血管血流面積及血流密度的比較（± s）

組別脈絡膜毛細血管血流面積（mm2）脈絡膜毛細血管血流密度（%）治療前治療后治療前治療后對照組（n=35）2.82±0.093.03±0.1820.70±1.6032.87±2.01研究組（n=35）2.83±0.103.25±0.2620.71±1.6235.19±2.27 t 值0.4404.1160.0264.527 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 治療后兩組患者視功能量表評分的比較

治療后，研究患者視功能量表中的主觀視覺評分、日常活動限制評分、周邊視野評分、視覺適應評分和立體視覺評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 治療后兩組患者視功能量表評分的比較（分，± s）

表3 治療后兩組患者視功能量表評分的比較（分，± s）

組別主觀視覺評分日常活動限制評分周邊視野評分視覺適應評分立體視覺評分對照組（n=35）25.17±1.8752.72±3.0357.36±3.1752.84±3.0960.13±3.24研究組（n=35）31.27±1.9962.94±3.3771.02±3.5763.58±3.4573.84±3.82 t 值13.21513.34216.92713.71916.193 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 治療后兩組患者生存質量量表評分的比較

治療后，研究組患者生存質量量表中的自理能力評分、活動能力評分、社交能力評分和心理評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療后兩組患者生存質量量表評分的比較（分，± s）

表4 治療后兩組患者生存質量量表評分的比較（分，± s）

組別自理能力評分活動能力評分社交能力評分心理評分對照組（n=35）86.47±4.2270.36±3.5476.47±3.9851.47±3.00研究組（n=35）96.19±3.5388.24±4.3784.09±4.1165.55±3.52 t 值9.28818.8097.88018.011 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

黃斑裂孔性視網膜脫離是高度近視患者常見的并發癥之一。此病可嚴重影響患者的視功能。與男性相比，女性黃斑裂孔性視網膜脫離的發生率更高，且此病的發病率可隨著患者年齡的增長而升高。高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離患者具有病情嚴重、預后差、病情的復發率高等特點[3]。手術是臨床上治療此病的最佳方案，也是唯一有效的手段。以往臨床上多采用玻璃體切割聯合內界膜剝離術治療高度近視眼合并黃斑裂孔性視網膜脫離，但術后通過隨訪發現，患者黃斑裂孔的閉合率較低，可影響其視力的恢復[4]。高度近視患者眼內的內界膜有一定的特殊性，其結構極薄，加之視網膜、脈絡膜存在萎縮現象，因此想要有效辨認內界膜有一定難度，在剝除內界膜時易引起醫源性損傷[5]。研究指出，對高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離患者進行手術時，只需將眼內殘存的玻璃體后皮質及視網膜前膜徹底剝離即可，是否剝除內界膜對手術效果并無明顯影響[6]。高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離患者的裂孔較大，大部分裂孔的直徑均超過900 μm。對此病患者進行玻璃體切割聯合內界膜剝除術雖然可提高其視力，但術后其裂孔并不能完全閉合，病情易復發[7]。研究指出，在黃斑裂孔處移植內界膜，使裂孔處形成封閉環境，當視網膜下液漸漸吸收后，視網膜可復位[1]。黃斑裂孔中的內界膜雖然是異物，但也能作為膠質細胞的支架，促進神經膠質細胞的增殖，使光感器細胞向裂孔中心移位，促進裂口的閉合。以往后鞏膜加固術多用于治療病理性近視。近年來隨著醫療水平的提高及醫用材料的不斷改進升級，后鞏膜加固術逐漸在臨床眼科得到推廣應用。研究指出，用后鞏膜加固術治療高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離可提高視網膜的復位率，促進視力的恢復，預防后鞏膜出現伸展現象，減輕后鞏膜葡萄腫對視網膜造成的牽引，降低患者病情的復發率。其治療機制是，通過機械加固作用，能改善后極部視網膜的血供，促進神經膠質細胞的增殖，減輕后極部玻璃體對視網膜和脈絡膜的牽拉作用，控制眼軸的延長。目前臨床上使用的加固材料較多，其中生物材料的生物力學與機械性較好，但可能會出現吸收的情況；非生物材料在臨床上應用較廣，有著較高的安全性，且不會被吸收。本研究所用的加固材料為非生物材料硅膠海綿，與鈦板結合后可增強其可塑性，能根據患者后鞏膜葡萄腫的實際情況調整鈦板的彎曲度，且通過廣角直視操作能顯著提高加固的精準性。

本研究的結果證實，與用玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋術治療高度近視合并黃斑裂孔性視網膜脫離相比，用玻璃體切割聯合內界膜翻轉覆蓋及改良式后鞏膜加固術治療此病的效果更好，能更有效地促進患者視力的恢復，降低其眼壓，提高其生活質量。