華法林治療老年非瓣膜持續性房顫的抗栓效果及對腦卒中的影響

黃 倩

（廣州廣鋼新城醫院內二科，廣東 廣州 510000）

非瓣膜持續性房顫是老年人常見的心律失常類型。房顫患者發生缺血性腦卒中的幾率是正常人的5 倍，而老年非瓣膜持續性房顫患者發生缺血性腦卒中的幾率更高，且其極易發生血栓栓塞事件，這導致其致殘及致死率均較高[1]。臨床統計顯示，老年房顫合并腦卒中患者的30 d 病死率高達24%[2]。抗凝、抗栓治療是老年非瓣膜持續性房顫的基礎治療方法，對預防血栓形成、減少血栓事件具有重要的意義。臨床上可供選擇的抗栓藥物較多，不同藥物在抗栓療效、安全性方面有一定的差異[3]。本文對2018 年10 月至2020 年12 月在我院接受治療的50 例老年非瓣膜持續性房顫患者進行研究，旨在探討用華法林治療老年非瓣膜持續性房顫的抗栓效果及對患者腦卒中發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年10 月至2020 年12 月在我院內二科接受治療的50 例老年非瓣膜持續性房顫患者作為研究對象。這些患者均經心電圖檢查被確診患有非瓣膜持續性房顫，其心電圖表現為R-R 間期不規則，心臟超聲檢查顯示其無明顯的心臟瓣膜病變，其病程＞3 個月，年齡≥60 歲。其中排除接受過心臟瓣膜置換術、存在活動性消化道潰瘍、存在嚴重的肝腎功能不全、有顱內出血史、血液系統疾病或對抗栓藥物過敏的患者。將其隨機分為A 組、B 組、C 組和D 組。A 組10 例患者中有男6 例，女4 例；其年齡為60 ～85 歲，平均年齡（70.3±8.2）歲。B 組10 例患者中有男5 例，女5 例；其年齡為60 ～87 歲，平均年齡（70.8±8.6）歲。C 組15 例患者中有男8 例，女7 例；其年齡為60 ～86 歲，平均年齡（70.6±8.5）歲。D 組15 例患者中有男7 例，女8 例；其年齡為60 ～88 歲，平均年齡（70.9±8.7）歲。四組研究對象的年齡、性別等基礎資料相比，P＞0.05。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

為A 組患者使用阿司匹林腸溶片進行治療。阿司匹林腸溶片（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20130078，規格：100 mg×30 片）的用法是：口服，100 mg/次，1 次/d（晚飯后服用）。為B 組患者使用氯吡格雷進行治療。氯吡格雷〔（賽諾菲( 杭州) 制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20180029，規格：75 mg×7片）〕的用法是：口服，75 mg/ 次，1 次/d（晚飯后服用）。為C 組患者使用阿司匹林腸溶片聯合氯吡格雷進行治療。阿司匹林腸溶片和氯吡格雷的用法同上。為D 組患者使用華法林進行治療。華法林（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37021314，規格：2.5 mg×80 片）的用法是：口服，起始劑量為1.25 mg/d（晚飯后服用）。用藥期間，測定患者的國際標準化比值（INR），將其INR 控制在1.6 ～2.5。用藥第3 d、第7 d 檢測INR，及時增減藥量，每次增減的劑量在0.625 ～1.250 mg。INR 達標后每周測定1 次，1 個月后每個月測定1次，期間若發生出血或出現其他影響INR 的情況，應隨時檢測INR[4]。三組患者均長期用藥，并接受隨訪6 ～12 個月。

1.3 觀察指標

統計四組患者栓塞事件的發生情況，包括腦卒中、TIA、動脈栓塞的發生率及栓塞事件的總發生率。對患者進行頭顱CT 檢查，了解其是否發生腦卒中（包括腔隙性腦梗死和腦栓塞）。對患者進行全身B 超檢查或CT 檢查，了解其是否發生外周動脈栓塞、肺栓塞。統計四組患者出血事件（包括消化道、尿道、牙齦、鼻腔、眼底、皮膚、黏膜出血及腦出血）的發生情況和死亡情況。

1.4 統計學方法

用SPSS 21.0 統計學軟件處理研究數據，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用F 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者栓塞事件的發生率及全因死亡率的比較

D 組患者腦卒中、TIA、動脈栓塞、肺栓塞的發生率、栓塞事件的總發生率、全因死亡率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。A 組患者中有2 例患者發生腦卒中，1 例患者發生TIA，1 例患者發生動脈栓塞，其栓塞事件的總發生率為40.00%，其全因死亡率為20.00%。B 組患者中有1 例患者發生腦卒中，1 例患者發生TIA，1 例患者發生動脈栓塞，其栓塞事件的總發生率為30.00%，其全因死亡率為10.00%。C組患者中有1 例患者發生腦卒中，1 例患者發生TIA，1 例患者發生動脈栓塞，其栓塞事件的總發生率為20.00%，其全因死亡率為6.67%。D 組患者中有1 例患者發生腦卒中，其栓塞事件的總發生率為6.67%，其全因死亡率為0.00%。詳見表1。

表1 四組患者栓塞事件的發生率及全因死亡率的比較

2.2 四組患者出血事件發生率的比較

D 組患者輕度出血、嚴重出血、致命性出血的發生率及出血事件的總發生率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。A 組患者中有2 例患者發生輕度出血（皮膚黏膜出血1 例，牙齦出血1 例），1 例患者發生致命性出血（上消化道出血），其出血事件的總發生率為30.00%。B組患者中有2 例患者發生輕度出血（大便隱血1例，皮膚瘀斑1 例），1 例患者發生嚴重出血，其出血事件的總發生率為30.00%。C 組患者中有3例患者發生輕度出血（結膜出血1 例，皮膚黏膜出血1 例，牙齦出血1 例），1 例患者發生嚴重出血，其出血事件的總發生率為26.67%。D 組患者未發生出血事件。詳見表2。

表2 四組患者出血事件發生率的比較[ 例(%)]

3 討論

老年人是房顫的主要患病人群。臨床統計顯示，近11 年我國房顫的發病率增加了20 倍，而房顫所致腦卒中的發病率增加了13 倍[5]。既往研究顯示，房顫引發腦卒中的年發生率為5% ～15%，房顫患者經規范的抗凝治療后其腦卒中的年發生率仍在1% ～3% 之間[6]。非瓣膜持續性房顫是房顫的主要類型之一。其引發的腦卒中約占所有房顫所致腦卒中的15% ～20%[7]。病理研究顯示，隨著年齡的增加，心房和肺靜脈的電生理學特性會發生改變，這易使老年人出現心房電重構，進而導致其發生房顫[8]。因此，臨床上應重視老年非瓣膜持續性房顫患者預防腦卒中的治療。抗栓治療是老年房顫的基礎治療之一。阿司匹林、氯吡格雷、華法林均為常用抗栓藥物。阿司匹林可阻止前列腺素和血栓烷A2的合成，起到抗血小板聚集的作用。氯吡格雷的抗血小板機制與阿司匹林不同。此藥可不可逆地抑制血小板ADP 受體的活性，影響血小板的壽命，從而可起到抗血小板的作用，且不會影響磷酸二酯酶的活性。此藥在心腦血管缺血性疾病的治療中應用廣泛，適用于不能服用阿司匹林患者的替代治療。有研究指出，為心腦血管缺血性疾病患者使用氯吡格雷可抑制其體內血栓的形成，減少動脈閉塞的發生。聯合使用阿司匹林和氯吡格雷可通過不同作用機制發揮抗血小板聚集的作用，從而可提升抗凝、抗栓效果。華法林是一線抗凝藥物，其抗凝、抗栓效果已獲得臨床上的肯定。此藥屬于香豆素類抗凝劑，可競爭性抑制維生素K 環氧化物還原酶的活性，阻斷體內維生素K 的循環利用，減少還原性維生素K 及活性凝血因子的生成，從而可起到抗凝作用[9]。有研究指出，華法林對肝臟已合成凝血因子的活性無抑制作用。此藥會在經口服后2 ～3 d 發揮抗凝作用。在為患者使用華法林期間，需要密切監測其INR。本研究的結果顯示，A 組患者、B 組患者經治療后仍有一定的栓塞及出血發生幾率。這提示，單用阿司匹林、氯吡格雷進行抗血小板治療的療效及安全性均不夠理想。使用華法林對房顫患者進行治療后其栓塞及出血的發生率明顯低于使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥進行治療的患者，但使用此藥期間需要監測患者的INR，并將其INR 控制在1.6 ～2.5 之間（在此范圍內可起到較好的預防腦卒中及降低出血風險的作用）。本研究的結果顯示，D 組患者栓塞、出血等事件的發生率均明顯低于C 組患者、B 組患者、A 組患者，P＜0.05。這說明，華法林具有良好的預防腦卒中、栓塞及出血事件的作用。臨床上應做好對房顫患者栓塞和出血風險的評估，對于栓塞和出血風險較高的患者，應優先考慮使用華法林對其進行治療。本研究的結果與周揚[10]的研究結果一致。

綜上所述，為老年非瓣膜持續性房顫患者使用華法林進行抗栓治療的效果較好，能明顯降低其腦卒中等栓塞事件的發生率，且安全性較高。此法值得在臨床上推廣應用。