射頻針刀聯合臭氧注射治療膝骨性關節炎的臨床療效

陳付艷 周鑫 吳幫啟

天津中醫藥大學第一附屬醫院1針灸臨床部，2骨傷科（天津300381）；3國家中醫針灸臨床醫學研究中心（天津300381）

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年最常見的疾病之一，以膝關節疼痛、腫脹、彈響和關節伸屈活動受限為主要臨床表現［1］。流行病學顯示［2］，我國75 歲以上的人群患病率高達80%，KOA 是臨床上給患者帶來疼痛的主要疾病之一，制約患者功能活動，病情嚴重者可導致膝關節畸形，甚至致殘。因其病因復雜，呈進行性發展趨勢，不同的病理階段，治療方法各有局限性，終極關節置換手術，因創傷大、風險高，且效果不穩定，備受爭議。目前治療該病，主要以減輕患者膝關節疼痛、消除腫脹、改善關節活動度、防止膝關節畸形為主要目標［3］。射頻針刀聯合臭氧注射治療KOA 不改變膝關節骨性結構，可以調整膝關節力學平衡，解除關節周圍肌肉痙攣，改善局部血運，消除炎癥，減輕疼痛，改善功能，本院采用此種方法獲得了顯著臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月至2021年3月我院就診患者，經過篩選診斷為膝骨性關節炎者90 例，隨機分為對照組（n=45）和治療組（n=45）。男36 例，女54 例；年齡53～69 歲；病程1.5～6 個月。本研究獲得醫院倫理許可。

兩組患者性別、年齡、病程時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別治療組對照組t∕χ2值P 值例數45 45性別（例）男19 17 0.213 0.641女26 28 1.739 0.194年齡（歲）61.3±7.8 62.1±6.9 0.179 0.782病程（個月）3.4±1.9 3.3±2.1 0.341 0.516

1.2 臨床診斷標準 KOA診斷參考《骨關節炎診療指南（2018年版）》［4］：（1）臨床反復出現膝關節疼痛癥狀；（2）膝關節X線片提示，關節間隙變窄、軟骨下骨硬化、囊性變、骨質增生；（3）年齡＞50 歲；（4）晨僵＜30 min；（5）活動時有骨摩擦音或骨摩擦感。具有（1）+（2）條、（1）+（4）+（5）條或（1）+（3）+（4）+（5）條可診斷為膝關節骨性關節炎。

1.3 納入排除標準 納入標準：（1）符合上述標準確診為膝骨性關節炎患者；（2）VAS 評分＞6 分，WOMAC 評分＞60 分，根據X 線改變的Kellgren＆Lawrence 分級Ⅱ級及以下者；（3）同意使用針刀聯合臭氧注射治療者，并同意隨機分組治療；（4）最近1 個月未使用其他藥物及治療方法者。

排除標準：（1）有局部皮膚紅腫、潰爛、感染、肌肉壞死、深部組織膿腫，合并開放性損傷者；（2）伴有凝血功能異常，有嚴重的血液系統疾患；（3）伴有嚴重的心功能異常、腦血管疾病、肝腎功能衰竭及惡性腫瘤者；（4）伴有意識障礙不能配合者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采取針刀治療。患者仰臥位，患側下肢墊軟枕，使膝關節呈半屈曲狀，以舒適為度。監測生命體征，嚴格無菌操作。常規膝關節術區消毒、鋪無菌巾。根據患者疼痛部位，選取治療點：鵝足囊、髕下脂肪墊、股四頭肌腱、側副韌帶、髕周，1%利多卡因局部浸潤麻醉。戴無菌手套，雙手持Ⅰ型2 號針刀，術手拇指和食指捏住刀柄，中指托住針刀的中上部，另一手捏緊刀體的下部。進針時，垂直于施術區域的皮膚表面，按照四步進針法刺入針刀［5］。避免損傷膝關節周圍神經、血管及肌腱，使刀口線與其方向一致，快速刺透皮膚表面，緩慢進針。采用縱疏橫剝離法，剝2～3 針，范圍不超過0.5 cm。當感覺針刀下松動時，及時停止，原路出針刀。針孔處壓迫止血，無菌輔料覆蓋，保持干燥，囑患者避免劇烈活動。7 d 治療1 次，每患者治療2 次。

1.4.2 治療組 采取射頻針刀聯合膝關節腔臭氧注射治療。使用帶有絕緣涂層的射頻針刀（皇齡牌，0.6 mm×50 mm），射頻針刀操作后（步驟同前），連接射頻針刀系統（電外科能量平臺YT99D），2 W 為起始能量，先檢測治療點，無疼痛麻木及肌肉抽搐感，每個痛點分3個能量級別進行（5、8、10～15 W），最后一次以患者耐受為度，每個級別3 s（以局部酸脹為度），后拔出射頻針刀，隨即行膝關節腔臭氧注射。從髕骨下方內或外側膝眼處進針（圖1），通過膝關節間隙刺入關節囊，即感覺落空感時判斷已進入關節腔（圖2），回抽無回血，注射的醫用臭氧5 mL（濃度30 μg∕mL，德國卡特臭氧治療儀Ozonmed Basic 型），若患者脹痛感顯著，無法忍受，及時停止注射。無菌輔料覆蓋針孔，囑減少膝關節負重活動。7 d 治療1 次，每患者治療2 次。

圖1 射頻針刀操作圖Fig.1 Radiofrequency acupotomy operation diagram

圖2 射頻針刀X 線片Fig.2 X-ray film of Radiofrequency acupotomy

1.5 療效觀察指標 治療后對患者臨床療效進行評價，依據《中醫病證診斷療效標準》，分為：顯效、有效、無效。總有效率計算方法：（有效+顯效）例數∕總例數× 100%。VAS 評分［6］評估患者疼痛癥狀，疼痛程度由輕到重分別為0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛。WOMAC評分［7］評價膝關節功能情況，采取無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、嚴重（3 分）、極度（4 分）的等級評分法，總分為各項得分之和，分值越低表示患膝關節的功能狀態越好。Lequesnse 指數［8］評估關節疼痛和功能，分值越低表示疼痛越輕、功能活動度越好。兩組患者分別檢測治療前和治療后血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素-1β（IL-1β）及超敏C-反應蛋白（hs-CRP）水平，并進行比較。

1.6 統計學方法 使用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析。計量數據用（）表示，兩組間VAS 評分、WOMAC 評分、Lequesnse 指數、TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 對比，采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較，采用配對t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 兩組患者治療后均未出現膝關節周圍神經、血管、肌腱損傷，無傷口感染、局部紅腫、肝腎功能損害等不良反應發生。治療后，總有效率對照組82.22%，治療組達到93.33%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組效果顯著好于對照組。見表2。

圖3 術后X 線片Fig.3 X-ray film after Operation

表2 兩組患者療效比較Tab.2 Comparison of efficacy between the two groups例（%）

2.2 兩組患者治療前后VAS 評分、WOMAC 評分和Lequesnse 指數比較 治療后兩組患者VAS 評分、WOMAC 評分和Lequesnse 指數較治療前均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。且治療組VAS 評分和WOMAC 評分下降更為顯著，低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、WOMAC 評分和Lequesnse 指數比較Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后VAS 評分、WOMAC 評分和Lequesnse 指數比較Tab.3 Comparison of the VAS scores、WOMAC scores and Lequesnse index before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數45 45 VAS 評分治療前8.19±1.21 7.98±2.34 0.074 0.973治療后2.83±1.34 3.84±2.47 3.571＜0.05 WOMAC 評分治療前79.14±6.35 78.19±7.02 0.132 0.893治療后37.24±5.94 48.76±5.36 4.374＜0.05 Lequesnse 指數治療前12.78±2.36 11.92±2.57 0.672 0.512治療后4.73±1.26 4.92±2.36 2.374＜0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP水平比較 治療后兩組患者血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平較治療前均顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。且治療組各指標水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

表4 兩組患者治療前后TNF-α、IL-1β 及hs-CRP 水平比較Tab.4 Comparison of the levels of TNF-α，IL-1β and hs-CRP before and after treatment in the two groups ±s

組別治療組對照組t 值P 值例數45 45 TNF-α（pg∕mL）治療前77.93±26.7 77.45±28.45 0.174 0.834治療后29.35±17.8 39.47±18.35 4.167＜0.05 IL-1β（ng∕L）治療前177.37±21.93 179.51±25.48 0.232 0.572治療后77.59±22.46 99.47±23.58 3.381＜0.05 hs-CRP（μg∕mL）治療前11.94±2.38 12.12±1.81 0.573 0.673治療后7.48±1.38 9.88±1.71 3.493＜0.05

3 討論

KOA 不僅與膝關節軟骨退變、損傷和骨質增生有重要關系，而且與關節周圍韌帶纖維變性、肌腱鈣化、關節囊粘連、滑膜增厚等同樣有密切聯系。生物因素和機械力學失衡，是KOA 致病的最重要兩個病理學基礎［9］。

針刀醫學認為，KOA 根本原因是關節周圍軟組織的動態失衡和骨關節應力平衡失調，異常的壓應力、抗應力及張應力，引起筋膜、關節囊、肌腱、韌帶等產生慢性損傷，一系列力學刺激極易引發炎癥反應，最終造成軟骨退化、變性，出現膝關節疼痛，活動受限等臨床癥狀。慢性軟組織損傷的病理構架呈網狀結構，這種網狀結構包括不同組織間的攣縮、瘢痕、粘連和堵塞，針刀對這些網狀結構病變處進行減張減壓，可恢復動態平衡，從而消除應力直接刺激，松解卡壓穿行其間的血管、神經［10-11］。調整局部組織代謝，迅速恢復體液回流，激發生物能量轉變成生物電流，加快無菌性炎癥的消除，促進能量釋放，推動代謝產物向四周輻射，防止了組織癱痕和攣縮的形成。實驗證實，針刀顯著改善了股四頭肌肌腱的拉伸力學特性，從而促進膝關節恢復力平衡［12］。電外科能量平臺（射頻等離子針刀系統）能將射頻電極工作區域周圍組織離子激發，切斷共價鍵，使蛋白三維結構發生變化，增強局部血液循環，減壓、松解、液化粘連的纖維組織［13］。將等離子射頻與針刀結合在一起，即可消融靶點的化學感受器，直接阻斷炎性物質的釋放，毀損神經末梢，亦可減張減壓，進而達到抗炎止痛、調節力學平衡、恢復功能的效果。

醫用臭氧具有較好的鎮痛及消炎作用，氧化能力強，廣譜殺菌，有多種生物學特性。醫用臭氧注射到關節腔內，可快速分解為活性氧和多氧化物，改善組織低氧環境，誘導SOD 抗氧化酶的生成，激活免疫生化反應，對神經末梢起到調控作用，快速緩解疼痛。膝關節臭氧注射可瞬間充盈關節腔，擴張關節囊，剝離粘連滑膜，梳理筋膜，解除關節周圍肌肉痙攣，有效調整關節腔內及周圍軟組織力學分布。通過物理作用，力偶動靜平衡，可恢復韌帶、肌肉張力，加強骨骼力學支點，維持膝關節穩定性。臭氧能降低關節內TNF-α、IL-1β的水平［14］，抑制IL-4、IL-10、TNF-β 及MMPs 的形成，增強軟骨細胞活性，減緩關節軟骨退變，同時有助于膠原蛋白和軟骨蛋白聚糖合成，促進關節軟骨修復［15-18］。射頻針刀術后關節腔臭氧注射既能止痛，又能松解粘連、恢復關節活動度。

本研究結果顯示，射頻針刀聯合臭氧注射治療后總有效率達到93.33%，顯著高于對照組（82.22%）。治療后，VAS 評分、WOMAC 評分和Lequesnse 指數比較治療前均明顯降低（P＜0.05），且治療組的VAS 評分和WOMAC 評分下降更為顯著，低于對照組（P＜0.05）。血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP 水平比較治療前，均明顯降低（P＜0.05）；且治療組各指標水平顯著低于對照組（P＜0.05）?？娠@著改善患者膝關節相關功能評分，降低疼痛評分［15］，有效緩解疼痛，改善KOA 患者的癥狀和運動功能，提高生存質量［16］。說明射頻針刀聯合臭氧注射治療在改善膝關節功能，降低炎癥因子方面優于單一的治療方法。然而，本文也存在一定的局限性，隨訪時間不長，例數不多，后續需要長期觀察療效。

綜上所述，針對膝骨性關節炎的治療本研究提出“腔內腔外，動靜平衡，兼顧功能”的理念，即是減輕腔內的炎性反應，另外恢復其力學平衡。本研究發現，射頻針刀聯合臭氧注射治療KOA 具有很好的臨床效果，可明顯改善患者膝關節功能活動，并降低血清炎癥因子水平，值得臨床推廣使用。