合并左心功能不全患者行自體心包軟環三尖瓣環成形術的近期和遠期療效

蔣偉 韋科全 李思聰 鐘永瀧 賀榜福 林輝 龍小毛

廣西壯族自治區人民醫院心胸血管外科（南寧530021）

三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）主要分為器質性三尖瓣反流和功能性三尖瓣反流（functional tricuspid regurgitation，0FTR）［1］。其中FTR 是TR 最為常見的類型，早期FTR 病癥較為隱匿，未能引起患者的重視，嚴重時可導致反復發作的右心功能衰竭癥狀，且遠期并發癥及死亡率明顯增高，嚴重威脅患者生命健康［2-4］。De Vega 三尖瓣成形術等單純縮小瓣環的線性成形治療是目前治療FTR 的常見方式，但其遠期療效差強人意［5］。自體心包軟環三尖瓣環成形術治療是近年新興的手術治療方式，自身心包組織因取材方便、順應性及耐久性好，且經濟實用，值得臨床進一步探討其實用價值，但關于其治療FTR 的遠期療效相關研究較少［6］。本研究旨在分析合并左心功能不全患者行自體心包軟環三尖瓣環成形術的近期和遠期療效，以為臨床患者的治療提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年1月于我院收治的三尖瓣反流合并左心功能不全患者80 例，隨機分為對照組及觀察組。其中，男38 例，女42 例；平均年齡（42.79 ± 12.36）歲；中度返流程度30 例（對照組16 例，觀察組14 例），重度反流程度50 例（對照組24 例，觀察組26 例）。納入標準：（1）所有患者經超聲心動圖顯示左心功能不全合并三尖瓣反流；（2）經胸超聲右心室內膜緣清晰可辨；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并感染性心內膜炎、擴張性心肌病等影響心臟功能的疾病；（2）超聲圖像質量欠佳，影響測量結果；（3）二次開胸行三尖瓣成形術者；（4）既往行三尖瓣置換術；（5）術前心源性營養不良、肝腎功能嚴重異常者。

其中對照組給予De Vega 三尖瓣成形術治療，觀察組給予自體心包軟環三尖瓣環成形術治療。兩組患者均進行淺低溫體外循環手術治療，采用胸骨正中切口，其中對照組采用3∕0 prolene 線進行縫合，始于冠狀靜脈竇上緣后瓣、隔瓣環交界點，逆時針連續縫合至前瓣、隔瓣環交界點，環縮至擴張的三尖瓣環恢復正常。觀察組采用3∕0 滑線進行縫合，自冠狀靜脈竇上緣隔瓣瓣環行第一針，縫合至前、后瓣環交界點；自前隔瓣交界的隔瓣瓣環起第二針，縫合至前、后瓣環交界點；將兩根滑線打結，同時圓形測瓣器確保三尖瓣環恢復正常；裁制新鮮自體心包條，采用打水試驗分析三尖瓣關閉情況，若反流明顯則調節三尖瓣環直至反流量正常，若關閉良好則將心包條縫合固定于三尖瓣環。本實驗經醫院倫理會同意（審批號2020-QT-13）。

1.2 觀察指標 超聲心動圖檢查：分別于術前、術后1 個月選擇由美國GE 公司提供的VIVIDE9 超聲機及工作站進行超聲心動圖檢查，采用Teichholz法測定左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、心輸出量（cardiac output，CO）、右心室內徑（right ventricular diameter，RVD）、左室內徑（left ventricular diameter，LDV）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVED）、TR 水平。

隨訪：所有患者隨訪5年，密切觀察并比較各組患者術后發生中度以上三尖瓣反流人數、5年再次入院率，計算各組患者1、3、5年生存率。

術后并發癥：分析患者術后并發癥發生情況，包括心律失常、腦梗塞、感染、胸腔積液及心包積液等。

1.3 統計學方法 本研究數據均采用SPSS 20.0統計學進行軟件數據分析，所有符合正態分布的計量資料比較采用（）表示，同時間點兩組間比較釆用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料均采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用log-Rank 檢驗及Kaplan-Meier 生存分析曲線分析患者生存率。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者心功能比較 術后觀察組患者RVD、LAD 水平明顯低于對照組，LVED、CO、LVEDD、LVEF 水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者心功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

表1 兩組患者心功能比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative cardiac function of patients in each group ±s

注：與同組治療前相比，aP ＜0.05

指標RVD（mm）治療前治療后LAD（mm）治療前治療后LVED（mm）治療前治療后CO（L∕min）治療前治療后LVED（mm）治療前治療后LVEF治療前治療后對照組（n=40）50.85±8.16 44.41±4.96a 47.86±12.58 44.12±5.16a 45.26±10.28 46.25±7.16 3.52±1.06 4.39±0.85a 43.56±7.26 46.39±5.28a 45.62±4.63 48.52±5.67a觀察組（n=40）49.56±9.45 41.26±4.26a 47.59±13.26 40.26±5.20a 44.69±12.65 49.85±8.26a 3.64±1.16 4.98±0.56a 43.26±4.26 49.85±4.62a 44.96±5.12 54.96±6.38a t值0.653 3.047 0.093 3.333 0.221 2.082 0.483 3.665 0.225 3.119 0.604 4.771 P值0.515 0.003 0.925 0.001 0.825 0.040 0.630＜0.001 0.822 0.002 0.547＜0.001

2.2 各組患者術后TR 比較 重度反流患者中，觀察組患者TR 水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組患者術后TR 比較Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

表2 各組患者術后TR 比較Tab.2 Comparison of postoperative tr of patients in each group ±s

分組中度反流對照組觀察組t 值P 值重度反流對照組觀察組t 值P 值例數16 14 24 16 TR（cm2）2.46±0.85 2.31±1.16 0.407 0.686 2.86±0.45 2.54±0.35 2.818 0.007

2.3 各組患者術后發生中度以上三尖瓣反流人數比較 術后隨訪3年、5年中，觀察組發生中度以上三尖瓣反流比例為10.00%及15.00%，明顯低于對照組的25.00%及40.00%（P＜0.05）。見表3。

表3 各組患者術后發生中度以上三尖瓣反流人數比較Tab.3 Comparison of patients with moderate or above tricuspid regurgitation in each group 例（%）

2.4 各組患者術后再次入院率比較 觀察組患者5年再次入院率為17.50%，明顯低于對照組的45.00%，觀察組患者1、3、5年生存率100.00%、90.00%、85.00%，明顯高于對照組的95.00%、70.00%，55.00%（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 自體心包軟環三尖瓣環成形術Fig.1 autologous pericardial soft ring tricuspid annuloplasty

表4 各組患者術后再次入院率比較Tab.4 Comparison of postoperative readmission rate of patients in each group 例（%）

圖1 兩組患者生存曲線分析Fig.1 Analysis of survival curve of two groups of patients

2.5 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術后并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥比較Tab.6 Comparison of postoperative complications between the two groups 例（%）

3 討論

在心臟瓣膜病中，三尖瓣病變有較高的發生率，其中三尖瓣關閉不全發生率遠高于三尖瓣狹窄［7］。FTR 是指在無明顯的心肌及三尖瓣器質性病變的情況下，因其他繼發因素導致的TR，既往研究認為，FTR 可因左心系統病變的糾正及肺動脈壓力的降低自行緩解或消失［8-10］。但近年研究發現，FTR 多因重度肺動脈高壓誘導產生，同時還可出現不同程度的心功能降低［11］。在目前臨床治療FTR 的方法中De Vega 三尖瓣成形術是縫線成形術最經典方式，具有維持三尖瓣正常生理解剖結構、手術操作簡單、術后不需進行抗凝治療等優點，但遠期復發率較高，再次手術發生率高，增加患者痛苦［12］。而人造瓣膜成形術費用高昂，給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。自體心包由于取材方便，術后不易發生排斥反應，且在縮小加固瓣環的同時，還不影響瓣膜面積，維持瓣環順應性，術后不需進行抗凝治療，血栓、栓塞及出血并發癥發生率較低等優點逐漸應用于臨床FTR 的治療并取得良好成效［13-14］。本研究結果中提示，自體心包軟環三尖瓣環成形術治療近期療效較好，可降低三尖瓣反流程度，快速改善心臟功能及結構，與XLA 等［15］研究結果相近。

人體自身心包組織柔韌性好，機械強度適中，可貼合生長，組織相容性好，抗感染能力強［16-17］。鐘永瀧等［18］研究認為，應用可調節式新鮮自體心包軟環三尖瓣成形術治療FTR 技術簡單，安全有效，早中期療效較好，但未明確遠期治療效果。提示，相較于De Vega 三尖瓣成形術，自體心包軟環三尖瓣環成形術治療FTR 遠期效果較好，可明顯改善患者生活質量，延長患者生命周期。

綜上所述，自體心包軟環三尖瓣環成形術治療三尖瓣反流合并左心功能不全技術簡單、安全有效，早期可快速恢復患者心功能，隨訪期間效果明顯優于De Vega 三尖瓣成形術，可明顯改善患者生活質量，延長患者生命周期。