科拉奇分析法聯合認知行為療法在青少年非自殺性自傷行為中的應用及其對Barratt評分和MOAS的影響

黃儉 程小偉 朱向陽 李新玲

南通市第一人民醫院1心理科，2神經內科（江蘇南通226001）

非自殺性自傷行為（non-suicidal self-injury，NSSI）是個體在無自殺意識的情況下，采用一系列反復、故意的行為直接傷害自己身體，如使用利器割傷皮膚、咬傷自己、燙烙自己等，對社會造成惡劣影響［1］。青少年因身心不成熟，是NSSI 的高發群體，國外學校調查［2］報道青少年NSSI 的檢出率可達到37%，現階段青少年的自我傷害行為已成為國內外社會共同關注的重大公共衛生問題［2］。影響青少年NSSI 實施的因素較多，如自身因素、人生經歷、人際關系等，采用科學合理的針對性干預措施能有效改善患者生理癥狀和心理情緒，但目前臨床對NSSI 的干預研究尚不多見［3］。目前我國對于NSSI 的研究處于初始階段，多數理論均來自于國外的研究資料，其發病機制和有效治療策略尚不成熟，其治療措施多根據患者實際情況采用心理、藥物、物理治療等針對性的方法。認知行為療法（cognitive-behavior therapy，CBT）［4］是一種針對抑郁癥、焦慮癥患者的心理治療方法，具有結構性、療程短、認知取向性等特征，旨在通過改變患者對自己、他人、事物的看法和態度來打破負性思維的惡性循環狀態。目前CBT 還被運用于恐懼癥、強迫癥、創傷后應激障礙等其他心理疾病的干預過程中，然而長期單獨采用CBT 方式治療NSSI存在一定的局限性，無法從生理和心理多方面提高NSSI 患者的治療效果。科拉奇（Colaizzi）七步分析法［5］是一種現象學研究分析方法，通過與研究對象訪談，并對訪談資料進行深入分析，根據問題的發生機制提出相關建議，以達到針對性改變青少年NSSI 患者的治療效果。本研究將Colaizzi 分析法與CBT 聯合運用于青少年NSSI 患者，通過心理和行為兩種不同作用機制的干預模式考察其對患者的應用效果，擬為社會青少年的身心健康發展提供研究依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院治療的126 例NSSI 青少年患者為研究對象，將所有受試者隨機分為兩組，各63 例。兩組患者年齡、性別、學歷、自傷類型等一般資料方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。納入標準：（1）符合NSSI 的診斷標準［6］；（2）患者為13 ～18 歲；（3）患者無自殺意念；（4）患者能自主完成各項調查；（5）患者病歷資料完整。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、重癥感染、全身免疫系統疾病患者；（2）認知障礙、精神恍惚、意識不清的患者；（3）有自殺行為的患者；（4）同時參與其他研究的患者。本研究參與的所有受試者及其家屬均詳細了解研究方案，患者自愿簽署知情同意書。

表1 一般資料對比Tab.1 Comparison of general data 例（%）

1.2 干預方法 本調查時由統一接受培訓的調查員實施，調查員宣讀指導語、研究目的和意義，根據自愿參與，匿名填寫的原則，統一發放，當場回收。為預防題量過大造成疲勞失真現象，問卷調查分次在7 d 內完成。全部受試者均實施常規的健康教育、飲食指導、藥物治療及物理治療等。

1.2.1 對照組 均實施CBT 干預，結合青少年患者的NSSI 特點，由心理咨詢師、主治醫生、護士、家長共同商議并制定干預方案，包括認知干預、行為放松和效果評價三個部分。（1）認知干預：第1周，心理咨詢師采用訪談的形式與患者及其家長建立信任關系，告知溝通和心理干預的重要性，邀請其加入微信群，定期推送相關信息，答疑解惑。第2 周，評估患者對于認知歪曲的性質，以寫日記的形式，揭露患者負性情緒、攻擊事件的發生情景、強度以及伴隨的想法；咨詢師可通過日記認知患者的認知歪曲并進行定性，患者在家長的督促下每天完成日記。第3 周，根據患者認知歪曲的類型，指導患者進行特異性的認知訓練，幫助其識別并糾正歪曲的認知以及負性自動思維。第5 周，通過角色模仿或行為模仿進行認知復習，并對正確認知進行鞏固。（2）行為放松：認知干預的同時開展行為放松，家長和患者可共同完成，在心理咨詢師幫助下進行深呼吸、肌肉放松訓練。患者閉目平躺，用鼻緩慢吸氣，充盈后停頓5 s，再緩慢將空氣呼出，依次放松上肢、頭部、肩頸、胸腹、下肢等部位。患者注意力集中于一側肌肉，保持10 s 緊繃，再放松30 s，接著放松全身肌肉達到身心放松的狀態，每次30 min，每天1 次。（3）效果評價：第5 周，采用日記、訪談、調查問卷等形式重新評估患者攻擊行為嚴重程度，以患者能理性認識并控制自傷性事件的發生為最終干預結果。

1.2.2 觀察組 均在對照組的基礎上實施Colaizzi七步分析法。建立研究團隊，包括6 名主要研究者和助理研究員，研究開展前充分接受Colaizzi 七步分析法的培訓，培訓合格后方可參與本次研究。采用半結構式訪談對所有患者進行焦點訪談，將所有患者進行隨機分組，每組10 ～11 人，共6 個小組，每次訪談60 min，由同一位研究人員完成，訪談結束后由另外2 位研究助理將資料轉成文本文字，并核對內容，資料分析采用Colaizzi 七步分析法。（1）熟悉資料：反復閱讀文本，結合現場信息充分熟悉每位患者的所有資料。（2）識別陳述：逐字逐句閱讀文本資料，將患者重點反復出現的詞匯和語句畫線。（3）構建意義單元：研究者對反復出現的觀點構建含義，并將相似的內容歸納到和現象相關的假設，最終確定了130 條重點陳述，經反復推敲構建了25 個意義單元，經團隊所有成員核對并達成共識。（4）聚類主題：對所有意義單元進行反思推敲，類聚成主題雛形。（5）詳細描述：對每個雛形主題進行定義、描述。（6）產生基本結構：將類似的雛形主題及其描述放在一起比較，提煉相似的觀點，濃縮、優化后，構建出具有密集意義的短語主題。（7）驗證基本結構：將所有產生的主題結構反饋給患者，詢問是否得到了患者的真實經歷，并反復確證結果的準確性，并以此為依據，對患者開展針對性的干預策略。

1.3 觀察標準 評估并對比兩組患者的自傷行為、外顯攻擊行為、生活應激事件、健康相關危險行為、家庭的親密度和適應度。其中自傷功能評定量表（functional assessment of self-mutilation，FASM）［7］包括行為和功能2 個子問卷，行為問卷共12 個條目，功能問卷包括3 個維度，共19 個條目，均采用0 ～4 分Likert 5 評分制進行評估，兩個問卷的內部一致性系數為0.90 ～0.92，重測系數為0.80 ～0.84，具有較好的信度和效度。外顯攻擊行為量表（modified overt aggression scale，MOAS）［8］量表共包括4 個項目，言語攻擊、財產攻擊、自身攻擊和體力攻擊，均采用0 ～4 分5 級評分制進行評估，總分為16 分，分數越高，患者的攻擊性越強。量表的內部一致性系數為0.78，具有較好的信度和效度。Barratt 沖動性量表（Barratt impulsiveness scale，BIS）［9］量表包括3 個維度，運動沖動性、認知沖動性和無計劃沖動性，每個維度10 個條目，共30 個條目，采用1 ～5 分Likert5 評分制進行評分，量表分數越高，患者的沖動水平越高。內部一致性系數為0.80，重測信度為0.81，具有較好的信度和效度。青少年生活事件量表（adolescent selfrating life events check list，ASLEC）［10］量表共包括六個維度27 個條目，人際關系因子、學習壓力因子、受懲罰因子、喪失因子、健康適應因子、其他；采用0 ～5 分6 級評估制度，分數越高，患者應激性事件發生的頻度和強度越明顯。量表的內部一致性系數為0.85，重測信度為0.69，具有較好的信度和效度。青少年健康相關危險行為問卷（adolescent health related risk behavior inventory，AHRBI）［11］量表包括6 個維度，共50 個條目，采用0 ～4 分5 級評分制，分數越高，患者的危險行為越多。量表的內部一致性系數為0.75，重測系數為0.53 ～0.76，具有較好的信度和效度。家庭親密度和適應性量表（family adaptability and cohesion scale，FACES Ⅱ-CV）［12］量表包括親密度和適應性兩個分量表，共30 個項目，采用1～5 分表示，分數越高，患者的家庭親密度和適應性越好。量表的一致性系數為0.92，具有較好的信度和效度。各量表彼此間并不相關。

1.4 統計學方法 本研究所有數據均采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立資料t檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自傷功能評定量表和家庭親密度及適應性量表評分 干預后，與對照組相比，觀察組患者的FASM 行為問卷和功能問卷評分明顯更低，FACESⅡ-CV 評分明顯更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 FASM 和FACES Ⅱ-CV 評分比較Tab.2 Comparison of FASM and FACES Ⅱ-CV scores ±s，分

表2 FASM 和FACES Ⅱ-CV 評分比較Tab.2 Comparison of FASM and FACES Ⅱ-CV scores ±s，分

組別對照組（n=63）t 值P 值觀察組（n=63）t 值P 值干預前干預后干預前干預后FASM 評分行為問卷39.53±4.24 31.33±3.39 11.852＜0.001 40.77±4.11 27.01±2.43a 22.874＜0.001功能問卷45.05±4.53 37.28±3.02 11.328＜0.001 46.79±4.17 31.67±2.24a 25.353＜0.001 FACES Ⅱ-CV 評分親密度量表50.54±5.39 55.38±5.97 4.776＜0.001 51.35±5.29 59.27±6.12a 7.771＜0.001適應性量表29.45±2.49 32.48±3.74 5.353＜0.001 28.49±2.53 35.38±3.76a 12.067＜0.001

2.2 外顯攻擊行為量表評分 干預后，觀察組患者言語攻擊以及對財產、自身和體力的攻擊均顯著低于對照組患者（P＜0.05），見表3。

表3 MOAS 評分比較Tab.3 Comparison of MOAS scores ±s，分

表3 MOAS 評分比較Tab.3 Comparison of MOAS scores ±s，分

注：與對照組相比，aP ＜0.05

組別對照組（n=63）t值P值觀察組（n=63）t值P值例數干預前干預后干預前干預后言語攻擊3.38±1.52 2.29±1.34 4.270＜0.001 3.32±1.25 1.44±0.90a 9.688＜0.001財產攻擊2.35±0.35 1.93±0.40 6.272＜0.001 2.28±1.03 0.82±0.15a 11.133＜0.001自身攻擊3.49±1.34 2.28±1.16 5.419＜0.001 3.54±1.53 1.28±0.80a 10.390＜0.001體力攻擊3.45±1.83 2.19±1.09 4.692＜0.001 3.74±1.85 1.57±0.77a 8.595＜0.001

2.3 Barratt 沖動性量表評分 干預后，觀察組BIS 各項評分及總分均顯著低于對照組患者患者（P＜0.05），見表4。

表4 BIS 評分比較Tab.4 Comparison of BIS score ±s，分

表4 BIS 評分比較Tab.4 Comparison of BIS score ±s，分

注：與對照組相比，aP ＜0.05

組別對照組（n=63）t值P值觀察組（n=63）t值P值例數干預前干預后干預前干預后運動沖動性34.64±3.24 30.29±2.34 8.639＜0.001 33.54±3.12 26.64±1.53a 15.761＜0.001認知沖動性33.64±3.65 31.54±2.10 3.958 0.001 33.54±3.53 27.53±1.54a 12.386＜0.001無計劃沖動性34.53±3.56 31.64±2.41 5.336＜0.001 34.54±3.64 28.54±2.04a 11.413＜0.001總分103.67±11.58 92.74±9.63 5.760＜0.001 102.54±11.53 81.64±8.56a 11.552＜0.001

2.4 青少年生活事件量表評分 干預后，觀察組ASLEC 各項評分及總分均顯著低于對照組患者患者（P＜0.05），見表5。

表5 ASLEC 評分比較Tab.5 Comparison of ASLEC scores ±s，分

表5 ASLEC 評分比較Tab.5 Comparison of ASLEC scores ±s，分

注：與對照組相比，aP ＜0.05

項目人際關系因子學習壓力因子受懲罰因子喪失因子健康適應因子其他總分對照組（n=63）干預前10.54±1.53 9.45±1.45 8.69±1.21 3.99±1.63 3.38±0.32 10.43±1.58 43.54±3.65干預后9.93±1.48 8.31±1.54 7.34±2.54 2.85±1.45 3.04±0.33 9.44±1.49 38.14±3.53 t 值2.275 4.277 3.809 4.178 5.871 3.618 8.441 P 值0.025＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001觀察組（n=63）干預前10.10±1.59 9.53±1.34 8.32±1.54 3.46±1.39 3.64±0.34 10.35±1.44 44.53±4.54干預后8.38±1.24a 7.53±1.24a 6.34±1.54a 2.05±1.03a 2.73±0.35a 8.54±1.44a 33.39±3.53a t 值6.771 8.695 7.216 6.469 14.802 7.055 15.375 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 青少年健康相關危險行為問卷評分 干預后，觀察組AHRBI 各項評分及總分均顯著低于對照組患者患者（P＜0.05），見表6。

表6 AHRBI 評分比較Tab.6 Comparison of AHRBI scores ±s，分

表6 AHRBI 評分比較Tab.6 Comparison of AHRBI scores ±s，分

注：與對照組相比，aP ＜0.05

項目自殺自殘不健康飲食攻擊暴力破壞紀律吸煙飲酒無保護性總分對照組（n=63）干預前12.39±2.45 11.43±1.35 2.38±1.21 3.68±1.32 9.43±1.70 5.45±1.46 44.35±4.93干預后7.13±1.54 6.37±1.32 1.25±0.71 2.15±1.03 5.34±1.32 4.46±1.43 25.62±3.57 t 值14.427 21.271 6.393 7.253 15.083 3.845 24.424 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001＜0.001觀察組（n=63）干預前12.75±2.29 11.45±1.32 2.55±1.26 3.46±1.53 9.64±1.85 5.35±1.48 45.57±4.94干預后4.35±1.21a 3.35±1.01a 0.25±0.08a 1.45±0.35a 1.93±0.74a 3.54±1.43a 15.39±2.49a t 值25.742 38.682 14.460 10.165 30.713 6.981 43.301 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

NSSI 為社會帶來極其嚴重的負面影響，甚至會引發身體殘障、死亡等嚴重后果，且容易在青少年群體廣泛傳播，嚴重危害學生群體的身心健康。研究［13］發現導致NSSI 產生的主要因素包括環境、家庭、個人因素等多個方面，同時也受到缺乏有效的情緒調節策略、童年創傷、負性生活事件、不良家庭氛圍等綜合因素的共同作用。認知行為療法是心理治療最常見的方法之一，LIU 等［14］研究證實了CBT 在青少年NSSI 患者中的治療效果，通過認知對情緒和行為產生影響力，而行為又反饋至情緒和認知，從而改變患者的不良認知和負面行為。Colaizzi 分析法［15-16］是一種為保障現象學研究真實性、準確度和可信度開發出來的心理學研究方法，通過具體七個步驟分析研究者收集的資料，為后續開展針對性的干預方法提供指導依據。但是，目前臨床上關于Colaizzi 分析法聯合CBT 在改善青少年NSSI 的效果研究并不多，本文就此展開討論分析，旨在為青少年NSSI 患者身治療提供更多可靠的方案。

本研究結果顯示，兩組患者干預后的自傷行為、外顯攻擊行為、生活應激事件、健康相關危險行為、家庭的親密度和適應度均有顯著好轉，且觀察組改善更為明顯（P＜0.05），這提示Colaizzi 分析法聯合CBT 能夠更好地改善NSSI 患者自身的危險行為。其原因可能是Colaizzi 分析法能夠根據提供的資料逐字逐句分析，對其中重復出現的觀點構建含義和預假設，匯集形成主題雛形；其次，對每個主題進行詳細描述，提煉相似觀點，構建具有密集意義的主題；最后將主題結構反饋至患者處悉心求證，以捕獲其真實感受和經驗；通過這些反復提煉和歸納總結中，能夠辨別出患者最真實的想法，抽提與發病最相關的心理因素，獲得最準確真實的結果，采取最切實有效的干預措施進行認知行為干預；糾正非理性觀念，建立具有邏輯性和自助性的觀念，從而減輕其不良情緒，改善患者對情緒刺激事件的認知，主動糾正自傷行為、攻擊性行為及其他危險行為［17-18］。相關研究［19-20］發現家庭的關懷和支持，與患者治療時的心理狀態和恢復情況有密切關系，因家庭成員在患者的日常生活中扮演著無可替代的角色，能夠在各方面幫助患者有效緩解心理壓力，提高患者戰勝困境的信心，積極配合醫護人員接受治療，有助于青少年的健康成長。然而，本研究仍存在不足之處，所涉及的樣本量較小，無法避開地域和人文因素對結果帶來的影響，且未對青少年NSSI 患者的發生因素展開更詳細的機制研究，應擴大樣本量進行深入研究以獲得更科學有效的數據基礎，為臨床研究提供更強有力的循證基礎。

綜上所述，對青少年NSSI 患者采用Colaizzi 分析法聯合CBT 療法能顯著降低患者自傷行為、生活應激事件等發生率，改善其攻擊性和沖動性，提高家庭親密度，該種心理干預措施具有重要應用價值，值得在臨床推廣應用。