針刺內關穴提高心肺復蘇成功率的可行性探討*

黃建慧 曾瑞峰， 陳百堅 朱德才 陶蘭亭 李志尚， 丁邦晗△

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

心臟驟停是威脅人類健康的重大疾病，由多種因素導致，其機制復雜，所涉及的臟器系統眾多，目前的研究雖已從宏觀及微觀出發，對心臟驟停的病理有了一定的認識，但仍存在空白。自1974年始，美國心臟協會（AHA）不斷更新完善心肺復蘇與心血管急救指南，其在各救治環節及具體急救細節方面作出優化，對于心臟驟停的急救具有重要的參考意義，而中成藥注射劑如參附注射液、生脈注射液的效果得到驗證［1-2］。一項回顧性研究收集2011年至2015年共40 849名心臟驟停患者，經救治其完好神經功能發生率處于1.6%～1.8%之間［3］，提高心臟驟停復蘇成功率及完好神經功能出院率仍需繼續探索。

本文圍繞心臟驟停后機體所處病理狀態，從中西醫出發，分別對針刺內關穴治療心臟驟停的可行性進行探討。

1 中醫與心臟驟停

心臟驟停與“卒死”“暴死”“厥證”“脫證”等中醫病癥密切相關。《靈樞》認為“乘年之衰”“逢月之空”“失時之和”是其主要發病原因，陰陽隔絕，陰衰陽厥是其總體病機。中醫治療以回陽救逆為主，《金匱要略》中記載“三物備急丸”“還魂湯”等急救湯劑。而在針灸史上，《針灸甲乙經》中有諸如“尸厥死不知人，脈動如故，隱白、大敦主之。尸厥暴死，金門主之”等取穴記載；而古代急救手冊《千金翼方》則論載“針間使各百余息，又灸鼻下人中”。眾多的古籍說明中醫已嘗試運用針灸治療心臟驟停這一急危重癥。

1.1 針刺可提高自主循環恢復成功率 針灸作為中醫的重要組成部分，其科學性在神經遞質釋放、免疫等方面的研究成果在一定程度上得到解釋［4］。臨床上，因其簡便快捷的特點，參與多種急癥的救治［5］，在心臟驟停的治療上也突顯自己的特點［6］。

已有學者在臨床中嘗試將針刺運用于心肺復蘇的搶救，其研究結果顯示，常規救治加用針刺手段的干預能縮短心臟驟停心肺復蘇時間、促進復蘇后腦功能的恢復［7-8］。而在現場心肺復蘇同時予針刺對比標準心肺復蘇，針刺組ROSC率及ROSC維持時間≥24 h比例（分別為53.57%和40%）均高于非針刺組（分別為34.43%和16.67%），但因其樣本量較少，結果差異無統計學意義［9］。以上研究說明，現場心肺復蘇同時予針刺這一治療，并不延遲標準心肺復蘇的啟動或降低ROSC率，反而對救治有益。

1.2 取內關穴切中病機 針灸的選穴如用藥，合適的選穴至關重要。內關穴屬手厥陰心包經，其走行“起于胸中，出屬心包絡”，隨后沿著上肢內側中部循行終于中指末端，在急癥的救治上運用廣泛，目前臨床上廣泛用于急性胃痛、突發心悸等的治療。卒死時，心包受邪，針刺心包經遠端的內關穴可直達病所，發揮腧穴的“遠治”作用［10］；作為絡穴，是氣血匯集、轉輸、分流的部位，與手少陽三焦經相表里，刺之可通經活絡，調節陰陽；作為八脈交會穴，通于陰維脈，而陰維脈與陽維脈維系聯絡全身經脈，調節一身之血氣［11-12］。

卒死時機體氣血陰陽處于失衡狀態，內關穴可改善其陰陽失衡狀態，使其趨于平衡。心臟驟停后，元陽將散，如何守住其最后的神尤為重要。心主神明，而心包代君受邪，刺其經上的內關穴可以醒神開竅，正如《針灸大成》所載“內關，主失志，實則心暴痛瀉之，虛則頭強補之”。

2 現代醫學與心臟驟停

目前心臟驟停的初始救治主要是心肺復蘇術，胸外按壓的質量對于復蘇成功率影響息息相關，因此對于按壓的頻率和深度有嚴格的要求。胸外按壓目的是通過按壓等外力作用暫時補充心臟的射血功能，但原發病及心臟驟停后機體所處的病理狀態仍需要糾正。

針對按壓頻率及按壓深度的治療，目前可運用心肺按壓儀，其在一定程度可代替人工按壓時深度和頻率的不穩定，對于心肺復蘇的按壓部分可起到重要的作用。但對于心臟驟停發生后機體所處的內環境及生理病理狀態，需要藥物及綜合治療。若從現代醫學出發，目前已有文獻表明，針刺內關穴具有以下的作用，其可能會對心臟驟停的救治發揮有益的影響。

2.1 減少缺血再灌注損傷 心臟驟停后，組織器官缺血缺氧，細胞不能進行正常代謝活動，引起正常細胞機構破壞、胞內物質溢出、毒害物質堆積等一系列病理損害。當機體復血復氧時，病理產物與新血里的物質，特別是氧氣產生反應，形成危害性更大的氧自由基，對器官、組織、細胞進行破壞，并使病理產物進一步產生，形成惡性循環，最終導致器官衰竭［13］。現熱點研究認為，線粒體動力學中相關蛋白的表達調節在降低缺血再灌注損傷中意義重大［14］。

學者們從如何減少心臟驟停后缺血狀態進行研究，發現激發與扶持機體內源性抗損傷能力是缺血心肌保護最有效的措施。缺血后機體保護機制與控制再灌注條件、減輕微循環功能障礙、誘導內源性保護蛋白合成、激活相關信號通路等途徑密切相關，而電針內關穴可通過下調PTPs蛋白表達，上調Nav1.5、PTKs的蛋白表達水平，進而改善細胞內高鈣高氯狀態，從而改善心肌缺血，減少心肌損傷［15-16］。此外，對于缺血缺氧導致腦血管收縮而致腦缺血狀態，針刺內關等穴位能通過增加新生毛細血管數量，減少腦組織水腫、滲出及壞死從而增加腦血流量［17］。

隨著心肺復蘇術的教育普及，心臟驟停后機體缺血狀態能通過胸外按壓得到一定的改善，而再灌注損傷是目前臨床面臨的更主要問題。如何減輕缺血再灌注損傷，對心臟驟停的救治意義重大。動物實驗研究表明，電針內關穴可提高心肌組織中一氧化氮和一氧化氮合酶的含量，減輕鈣超載，從而保護缺血再灌注的心肌細胞［18］。此外，在腦組織的再灌注損傷當中，電針內關穴同樣具有保護作用，其通過調整相關蛋白基因如miRNA-29、miRNA-320、單磷酸腺苷激活蛋白激酶等的表達，從而減輕缺血再灌注腦損傷［19］。

2.2 減輕炎癥反應 當機體處于缺血缺氧狀態或剛經歷缺血缺氧情況后，中性粒細胞表面黏附因子會因這一特殊狀態而表達上調，白細胞大量聚集增高氧耗并釋放大量顆粒成分、酶、炎癥因子，使循環中細胞因子和黏附分子水平增高，這將逐漸演變成全身炎癥反應綜合征（SIRS），而SIRS最終導致多器官功能障礙（MODS）［20］。

在心臟驟停后炎癥反應的研究當中，有研究表明電針水溝、內關可縮短心臟驟停大鼠自主循環恢復時間，鏡下觀察發現海馬CA1區細胞排列紊亂減輕，神經元存活數目增多；檢測提示海馬區炎性因子IL-1、IL-6表達降低，抗炎因子IL-10表達增多［21］。說明電針的腦保護作用可能與抑制炎性因子表達、促進抗炎因子表達有關，從而發揮抗炎癥反應的作用。

2.3 減少細胞凋亡 心臟驟停后，出現非正常的細胞凋亡，其在復蘇后機體內環境紊亂、過激炎癥反應、器官損傷并最終發展成MODS的一系列病理過程中起到了重要作用。

當心肌缺血時，細胞凋亡啟動，天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-9（Caspase-9）、天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）是心肌細胞凋亡的信號通路標志物［22］。予電針預處理內關、關元、足三里穴，檢測發現心肌細胞Caspase-9、Caspase-3基因的表達水平明顯下調，說明電針能抑制心肌缺血狀態的細胞凋亡［23］；電針針刺內關穴后，心肌細胞凋亡的重要調節因子miRNA的表達發生變化，從而起到抑制細胞凋亡，減少心肌損害的作用［24］。目前搶救心臟驟停患者時，神經功能的恢復是重要的評價指標。研究表明，針刺內關、百會穴可以有效抑制腦缺血神經元細胞凋亡，其保護機制可能上調內質網應激保護性GRP78表達，同時抑制促凋亡Caspase-12表達有關［25］。

2.4 減少心律失常 心臟驟停可出現室顫（VF）、無脈性室速（VT）、無脈性電活動（PEA）和心室停搏（ASY）異常心電圖表現。救治過程中，對于VF的識別及早期除顫至關重要。美國2019年的一項回顧分析顯示，在29萬院內成人心臟驟停患者中，有20%心臟驟停患者初始心律為VT/VF，為可除顫心律［26］。在公共場所VF的發生率較高，并且VF/VT的發生率與醫護人員的急救反應時間呈負相關，因此，延遲對心臟驟停患者的救治可造成VF/VT轉化為PEA/ASY［27］。因此出現可除顫心律時，使用各種方法復律對于心臟驟停的救治是有益的。

學者對于針灸與心律失常的研究從未停止，研究表明，針刺內關穴可明顯延緩家兔模型快速心律失常出現時間，縮短其恢復時間，這可能與其能阻斷心肌細胞離子通道的表達有關［28］。對于室性期前收縮，電針內關可通過影響自主神經放電活動，從而終止室性期前收縮，恢復心律［29］。而臨床觀察性研究也表明，針刺內關穴對房早、房顫、室早等心律失常的治療有效［30-31］。

2.5 調動神經中樞 中樞神經系統是應激反應的調節中樞，正常情況下，機體可通過大腦的認知和評估功能，感受應激源的刺激。但在意識喪失后，機體大多數應激源不起反應，無法對應激進行調節。能否通過相關手段調節相關神經系統及內分泌物質的釋放，對心臟驟停的救治意義重大。

薛艷等［32］的文獻回顧表明，針刺內關穴對中樞神經系統的延髓端腹外側區、下丘腦-垂體-腎上腺軸、孤束核等結構具有調節作用，一是通過交感神經以低位腦干為中繼站影響心交感神經的活動；二是通過神經內分泌途徑影響其他神經遞質分泌調節心血管活動。通過神經系統內分泌的調節，最終達到保護機體的目的。

3 討 論

雖然現有研究表明針刺內關穴對心臟驟停復蘇治療可能獲益，但在實際操作中，我們仍需考慮操作的可行性，以最大限度減少針刺過程對心肺復蘇操作造成的不良影響。既往針刺對心臟驟停的研究當中，選取的穴位多位于鼻唇溝處，當需要球囊面罩輔助通氣時，則無法繼續針刺或留針，因此實際操作易受到限制。內關穴位于上肢前臂，根據現有指南的推薦，在基礎及高級生命支持同時予針刺內關穴，對靜脈通道的建立、呼吸支持等現代醫學的急救操作影響小。在急救過程中，其操作簡單迅速，在急救人員充足的情況下，不耽誤心肺復蘇術的開展。因此對于現場心肺復蘇聯合針刺的中西醫結合救治，針刺內關穴可作為提高救治成功率的一個嘗試。具體流程請見圖1。

圖1 中醫治療參與心臟驟停患者急救流程圖

在心臟驟停急救中，針刺內關穴有可能通過其改善心肌缺血、控制心律失常、抑制細胞凋亡、抑制炎性因子、調節神經物質分泌等方面，促進心腦循環的恢復，提高復蘇成功率。但其心臟驟停復蘇效果及減輕心肺腦功能損傷的效果仍需要更多循證醫學證據支持。內關穴對于心臟驟停的救治具有較強的可行性，我們期待心肺復蘇同時，針刺內關穴的加入能提高復蘇成功率，從而在心臟驟停的治療上體現中醫特色，擴大中醫的影響力。