清熱和胃滋陰法防治急性放射性食管炎的效果及對免疫相關性指標的影響

李勁松 何熙國 袁林杰

（四川省江油市人民醫院，四川 江油 621700）

放射治療是目前治療惡性腫瘤的主要方法之一，其治療原理是通過電離輻射對惡性腫瘤細胞進行分次治療以殺滅腫瘤細胞，保護正常組織，但在照射腫瘤組織的同時，周圍正常組織也容易受到不同程度的照射，進而出現放射性損傷［1-2］。急性放射性食管炎（ARE）是胸部腫瘤放射治療時常見的并發癥之一，主要表現為吞咽困難、進食困難、胸骨后燒灼感等癥狀［3］。據不完全統計［4］，ARE的發生率約為63%，若不予以及時有效的干預措施，則會對患者的生活質量和治療效果造成嚴重影響。目前臨床治療ARE多采用鎮痛、抗炎等對癥措施，雖然緩解臨床癥狀，但對修復放射后食管損傷效果不甚理想［5-6］。中醫學中并無ARE這一病名，根據其臨床癥狀和發病特點，可將其納入“噎膈”范疇，病位在食管，與脾胃、臟腑功能失調等有關［7］，因火熱之毒耗傷陰液，與體內癌毒相互搏結，導致虛、火、瘀互結于食道，發為此病。本研究主要探討清熱和胃滋陰法防治ARE的效果及對免疫相關性指標的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：食管癌診斷參照《食管癌診療規范（2018年版）》中相關內容［8］；ARE西醫診斷參照《放射性食管疾病診斷標準》相關內容［9］；ARE分級標準參照美國國家癌癥研究所（NCI）與美國放射治療協作組織（RTOG）制定的常用放射毒性標準（CTC-2.0版本）［10］；中醫診斷參照《中醫內科常見病診療指南》中陰虛火旺、熱毒壅盛證的辨證標準［11］。2）納入標準：符合上述診斷標準；經病理確診為食管癌；初次接受放射治療，照射總劑量在40～70 Gy，且食管位于放射范圍內；Karnofsky評分≥70分，預計生存期3個月以上；年齡18～75歲；治療前肝腎功能正常；無放療禁忌證；患者同意參與本次研究且簽署知情同意書。3）排除標準：患者既往有頸胸部放療史者；放療前存在咽部疼痛或胸骨后疼痛癥狀者；合并精神異常者；合并嚴重感染性疾病者；肝腎功能不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年5月至2021年1月期間本院收治的接受放療治療的食管癌患者68例為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各34例。觀察組男性22例，女性12例；年齡45～75歲，平均（60.25±6.54）歲；腫瘤分期為Ⅰ期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期4例；照射總劑量（59.28±4.33）Gy；食管受照體積（41.87±3.51）cm3。對照組男性20例，女性14例；年齡43～75歲，平均（60.89±6.43）歲；腫瘤分期為Ⅰ期2例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例，Ⅳ期3例；照射總劑量（59.91±4.81）Gy；食管受照體積（41.22±3.64）cm3。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 兩組患者均接受放射治療，根據放療醫師提供的照射方案和劑量進行，總照射劑量為55～60 Gy，2 Gy/次，每周5次。對照組患者予西醫常規防治ARE措施，具體為：慶大霉素注射液4 mL加地塞米松注射液2 mL加利多卡因注射液5 mL加維生素B12注射液1 mL加0.9%氯化鈉注射液100 mL，制成混懸液，口服，每日3次。觀察組在對照組治療基礎上采用清熱和胃滋陰法，方藥組成：生石膏、麥冬各30 g，藤梨根、清半夏各15 g，北豆根、紫草、白及、竹葉各10 g，人參、炙甘草各6 g，珍珠粉3 g。由本院中藥房提供免煎顆粒，每日1劑，分早晚2次服用。兩組均以7 d為1個療程。

1.4 觀察指標 1）免疫相關性指標：采集兩組患者治療后的晨起空腹靜脈血樣本，檢測CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。2）炎性因子：采集兩組患者治療前后的空腹狀態下的靜脈血樣3 mL，離心處理后分離血清，采用ELISA法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）和白細胞介素-8（IL-8）水平，操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。3）記錄兩組ARE發生時間和持續時間并加以比較。4）療效標準：ARE評級標準參照美國NCI與RTOG制定的ARE分級標準。0級：無癥狀。1級：患者出現輕度吞咽困難或疼痛，需進食半流質飲食或非麻醉藥物鎮痛。2級：患者出現中度吞咽困難或疼痛，需進食流質飲食或麻醉藥物鎮痛。3級：患者出現重中度吞咽困難或疼痛，伴有體質量下降15%或脫水，需靜脈輸液補充營養。4級：出現完全性的梗阻、穿孔或潰瘍等。2級及以上為發生ARE。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］制定標準。痊愈：ARE癥狀經過治療后完全消失。顯效：經過治療后ARE癥狀明顯改善，對后續放療和進食影響較小。有效：經過治療后ARE癥狀有所改善，影響患者進食，對后續放療影響較小。無效：ARE癥狀無明顯緩解甚至加重，嚴重影響進食和放療。總有效率=（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組ARE發生率比較 見表1。觀察組ARE 2～4級發生率為41.18%，明顯低于對照組的67.65%（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組臨床總有效率為94.12%，明顯高于對照組的73.53%（P＜0.05）。

2.3 兩組ARE發生時間和持續時間比較 見表3。觀察組ARE發生時間明顯長于對照組，持續時間短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組ARE發生時間和持續時間比較（d，±s）

表3 兩組ARE發生時間和持續時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 34 34 ARE發生時間24.19±3.55△18.55±2.31 ARE持續時間14.19±2.83△20.81±3.65

2.4 兩組治療后免疫相關性指標水平比較 見表4。觀察組治療后CD4+、CD8+水平明顯高于對照組（P＜0.05），兩組治療后CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 兩組治療后免疫相關性指標水平比較（±s）

表4 兩組治療后免疫相關性指標水平比較（±s）

組別觀察組對照組n 34 34 CD4+（%）41.22±4.87△34.71±4.07 CD8+（%）28.57±3.52△24.21±2.85 CD4+/CD8+1.41±0.42 1.38±0.39

2.5 兩組治療前后炎性因子水平比較 見表5。兩組治療后炎性因子水平較治療前明顯上升（P＜0.05），觀察組治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

表5 兩組治療前后炎性因子水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別觀察組（n=34）對照組（n=34）時間治療前治療后治療前治療后TNF-α 41.29±6.54 84.52±8.74*△41.64±6.42 92.77±10.29*IL-6 31.24±3.51 42.31±4.57*△31.67±3.52 49.88±3.61*IL-8 22.54±3.23 31.57±3.64*△22.61±3.26 34.64±4.18*

3 討論

中醫學中并無放射性食管炎這一病名，根據其“吞咽困難、口感咽干”等臨床癥狀和發病特征可將其納入“噎嗝”“反胃”等范疇，朱丹溪所著《脈因證治》中記載“大概因血液俱耗，胃脘亦槁，在上近咽之下，水飲可行，食物難入，間或可食，入亦不多，名之曰噎。其槁在下，與胃為近，食雖可入，難盡入胃，良久復出，名之曰膈”。現代中醫學家認為放射線屬于外來火熱毒邪，與一般的溫熱毒邪不同之處在于，由放射線帶來的火熱毒邪具有炎熱燔灼、焚焰傷陰之性，并不遵循溫病的傳變規律，加上惡性腫瘤患者素體虛弱，熱毒之邪直中臟腑，日久耗氣傷陰，毒邪聚于食管，久則氣結熱壅，造成食管干澀不適、進食困難；而且食管屬脾胃范疇，胃氣以降為順，胃氣損傷容易出現上逆，可見熱毒侵襲、氣陰兩傷、胃失和降是ARE發生的基本病機［13-14］，因此遵循清熱滋陰、和胃降逆、活血解毒的治療原則具有重要意義。

本研究所用清熱和胃滋陰法是在竹葉石膏湯原方基礎上增減而來，竹葉石膏湯出自《傷寒論》，主治“傷寒解后，虛瀛少氣，氣逆欲吐”證，具有益氣生津、清熱和胃的功效［15］。筆者在臨床實踐過程中發現，若單純采用竹葉石膏原方治療ARE患者，對于祛除放射線所產生的熱邪效果不甚滿意，因此在注重益氣滋陰的基礎上更應兼顧清熱祛邪，在原方基礎上加入藤梨根以清熱解毒，加入北豆根清熱解毒、祛風止痛，加入紫草清熱解毒，諸藥合用，共奏清熱解毒、和胃降逆、益氣滋陰的功效。現代藥理學研究發現，麥冬皂苷可通過增強網狀內皮系統吞噬能力、提高外周白細胞水平進而發揮防治ARE的作用［16］。竹葉所含的多糖類和茶多酚成分具有抗輻射、抗腫瘤的作用［17-18］。生石膏中所含硫酸鈣成分具有調節巨噬細胞活性、增強免疫的作用［19］。藤梨根具有良好的抑制癌細胞的增殖和生長作用，對降低食管黏膜中炎癥物質的表達具有重要意義［20］。北豆根所含的山豆根堿對多種致炎劑引起的水腫、組胺所致的毛細血管滲透性增加具有明顯抑制效果，具有良好的抗炎鎮痛作用［21］。同時中藥本身并無明顯的毒副作用，因此作為患者放療期間ARE的防治措施具有重要意義。

本研究結果顯示：觀察組ARE發病率明顯低于對照組，臨床總有效率明顯高于對照組，提示清熱和胃滋陰法防治ARE效果良好。既往研究發現［22-23］，ARE的發生多與血管內皮細胞、免疫功能受損和炎性因子表達等有關，因此本研究選擇免疫性相關指標與炎性因子作為觀察指標，結果顯示：觀察組治療后CD4+、CD8+水平明顯高于對照組，治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，提示清熱和胃滋陰法可改善ARE患者的免疫功能和炎性因子水平。同時觀察組ARE發生時間明顯長于對照組，持續時間短于對照組，說明清熱和胃滋陰法可延遲ARE的發生時間，縮短ARE持續時間。

綜上所述，清熱和胃滋陰法防治ARE效果良好，對改善患者免疫功能和炎性因子水平具有顯著效果，可延遲ARE發生時間，縮短持續時間，具有一定的臨床應用價值。但本研究納入樣本量較小，仍需進行多中心、大樣本的試驗研究以觀察該方法的應用效果。