麻醉方式在老年患者結直腸癌根治術中的臨床應用

王濤 于建設 李利彪

摘要：結直腸癌是人類高發惡性腫瘤之一。它的發生是一個涉及組織學、形態學等變化的演變過程，潛伏期長，早期篩查困難，所以發現時常常已處于晚期。再加上近幾年社會老齡化的加劇，老年患者逐漸成為結直腸癌的主要患病人群。結直腸癌現在是一個很重要的公共衛生負擔，手術已經成為治療它的主要方式。老年患者因自身各器官功能不可逆的進行性下降，往往面臨手術風險大、術后并發癥多、術后預后差、治療費用高等一系列問題，這無疑給臨床醫生帶來一系列挑戰和問題。麻醉管理作為加速康復外科理念中的重要組成部分，其中麻醉方式的選擇對患者的整個手術過程及預后密切相關，近年來已成為老年患者結直腸癌根治術中麻醉的關注熱點。

關鍵詞：老年患者;結直腸癌;麻醉方式

【中圖分類號】 R574.63 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）05--01

調查顯示，結直腸癌是癌癥死亡的第四大原因，在女性第二常見，男性第三常見。年齡是該病最重要的危險因素，好發于老年人群。現階段結直腸癌根治術是該病最有效的治療方法。腹腔鏡技術因其微創、術野清晰、損傷小等優勢[1]逐漸取代了原本開腹手術，但老年患者體質差，往往合并多種基礎疾病，對手術和麻醉耐受性差。因此，在掌握手術適應癥同時，對麻醉方式的選擇有較高要求。本文將針對麻醉方式在老年患者結直腸癌根治術中的臨床應用進行綜述。

1 老年患者的病理生理學

據聯合國統計，社會老齡化預計在二十一世紀三、四十年代達到高潮。衰老是老年病的基礎，隨著年齡的增長，在形態結構和生理功能上發生進行性、衰退性變化是衰老過程的反應。由于老年患者各臟器儲備功能降低、機體代謝障礙、免疫力降低、易損性增強[2]，再加上社會關系和社會參與不滿意，時常感到孤獨等心理問題，導致臨床上常表現為發病隱匿、病情進展快、藥物反應不良、術后并發癥多等特點。這一現狀已經引起全世界各行各業的普遍關注，尤其是醫療行業。

2 老年患者不同麻醉方式的選擇

2、1 全身麻醉

臨床上，全身麻醉是結直腸癌根治術中常用的麻醉方式，即通過麻醉藥物抑制下丘腦與邊緣系統對大腦皮層的投射系統，使機體暫時性喪失反射與意識，但會損傷中樞神經系統，尤其表現在老年患者身上，術后容易產生蘇醒延遲、譫妄、認知功能障礙等并發癥。單純全身麻醉無法抑制術中手術操作和麻醉相關傷害性刺激上行傳導，會刺激交感神經，抑制機體免疫功能，增加患者腫瘤細胞的擴散轉移[3]。腹腔鏡的廣泛使用使得手術時間延長，術中需要更多的麻醉藥物來維持麻醉深度，但老年患者肝腎功能下降，代謝不全會導致麻醉藥物殘留，術后蘇醒質量差。

2、2全身麻醉復合硬膜外麻醉

全身麻醉復合硬膜外麻醉通過抑制傳入神經傳遞至交感中樞神經來減輕圍術期的應激反應，改善全身氧合狀態和腫瘤微環境，減少術后腫瘤的復發轉移。硬膜外給藥可減少麻醉藥物的用量，降低藥物給患者帶來的不良反應，促進術后早期蘇醒;另一方面可以抑制疼痛轉入大腦感受器，有持久且良好的術后鎮痛效果，有利于術后早期活動和康復，從而縮短住院時間，減少住院費用。但硬膜外麻醉對技術要求較高，容易出現穿刺困難、神經損傷、硬膜外血腫等問題。硬膜外給藥阻滯交感神經導致患者血壓明顯下降，影響組織器官灌注。

2、3全身麻醉復合區域神經阻滯麻醉

隨著超聲可視化的發展，全身麻醉復合區域神經阻滯麻醉在老年患者結直腸癌根治術中得到了應用和推廣。其中，腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane block，TAPB）技術較為成熟，即通過阻斷前腹壁神經來發揮軀體鎮痛效果。但有研究發現它的鎮痛效果欠佳，可能與該類手術主要以內臟痛為主有關[4]。腰方肌阻滯 （ quadratus lumborum block，QLB）是在TAPB基礎上改進的。與TAPB相比，QLB具有局麻藥中毒風險低、鎮痛作用持續廣泛、內臟鎮痛等優勢，但前者在超聲引導下更容易控制、更安全。豎脊肌平面阻滯是一種操作簡單、新的低風險椎旁間隙阻滯技術，但有關區域神經阻滯的研究甚少，阻滯效果至今還不確切。這種麻醉方式可以防止硬膜外麻醉帶來的血壓低等一系列并發癥、減少阿片類藥物引起的免疫抑制、惡心嘔吐等不良反應[5]。

3 小結

結直腸癌在老年患者中是一種發病率較高的腫瘤，腹腔鏡根治術是目前主要的治療手段。麻醉管理是手術中重要的環節，目前臨床上針對結直腸癌根治術的麻醉方式包括全身麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉和全身麻醉復合區域神經阻滯麻醉。全身麻醉易操作，但是對患者損傷大，預后差。復合硬膜外麻醉可以明顯改善患者術后蘇醒質量，但對操作技術要求高，存在較多潛在的硬膜外穿刺并發癥。區域神經阻滯是近年來新興的一種麻醉方式，它的具體操作和臨床效果需要更大樣本的研究和更長時間的隨訪，來觀察其對老年患者手術效果和術后生存率的影響。

參考文獻：

[1] Huang CJ， Zhang RC， Mou YP， et al. Short and long-term outcomes of laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer：? A single-center experience （retrospective cohort study）. [J]. Int J Surg，2018，51：109-113.

[2]Salcan S，Bongardt S，Monteiro Barbosa D，et al.Elastic titin properties and protein quality control in the aging heart[J].Biochim Biophys Acta Mol Cell Res，2020，1867（3）： 118532.PMID：31421188.

[3]Wall T，Sherwin A，Ma D，et al.Influence of perioperative anaesthetic and analgesic interventions on oncological outcomes： a narrative review[J]. Br J Anaesth，2019，123（ 2） ： 135 - 150.doi： 10.1016 /j. bja.2019.04.062.

[4] Felling DR， Jackson MW， Ferraro J， et al. Liposomal bupivacaine transversus abdominis plane block versus epidural analgesia in a colon and rectal surgery enhanced recovery pathway： a randomized clinical trial[J]. Dis Colon Rectum， 2018，61（10）：1196-1204.

[5]儲國海，譚永星. 超聲引導下腰方肌阻滯的應用研究進展[J].山東 醫藥，2020，60 （ 30） ： 112-114.doi： 10.3969 /j.issn.1002 - 266X.2020.30.030.