李氏砭法刮痧對腦卒中后復雜性區域性疼痛綜合征的影響研究

吳玉娟 李春美 劉秀銀 陸源南 歐陽春 盤清梅 周皓 鄭盛惠

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病,具有高發病率、高死亡率、高致殘率和高復發率的特點。很多患者在腦卒中后易并發復雜性區域性疼痛綜合征(complex regional pain syndrome,CRPS),臨床主要表現為患側上肢水腫、疼痛及關節運動受限等［1］,如未能及時診療,可能導致肌肉萎縮、關節攣縮,嚴重影響患肢康復,給患者家庭和社會帶來沉重的負擔。腦卒中后CRPS 的治療較為棘手,目前尚無確切療效的治療方法。2018 年1 月以來,本院采用李氏砭法刮痧對本病進行,取得了較好的療效,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年1 月“李氏砭法師承基地”、門診中醫綜合治療室、針灸科門診及住院的60 例腦卒中后CRPS 患者,隨機分為治療組和對照組,各30 例。兩組共脫落2 例(1 例因家庭變故,1 例因無法保證治療時間),最后治療組29 例,其中女20 例,男9 例；平均年齡(56.87±5.13)歲；平均病程(39.84±5.25)d；腦梗死21 例,腦出血8 例。對照組29 例,其中女21 例,男8 例；平均年齡(57.11±5.64)歲；平均病程(40.09±6.26)d；腦梗死23 例,腦出血6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 腦卒中的診斷參照中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議的診斷標準［2］,結合頭顱磁共振成像(MRI)或CT 檢查結果確診。CRPS 的診斷參照2010 年國際疼痛研究協會(The International Association for the Study of Pain,IASP) 制定的Budapest 標準［3］：①自發性、持續性疼痛,與刺激因素不成比例。②具備下列臨床表現中的3 項或以上：a.感覺：痛覺異常或(和)痛覺過敏；b.出汗：水腫或出汗異常；c.血管情況：皮膚顏色或溫度的改變或不對稱；d.運動功能：關節或肢體運動受限、運動異常或伴有皮膚、指甲、毛發的萎縮。③沒有其他臨床診斷可以更好地解釋患者的臨床表現。

1.3 納入標準 ①符合上述腦卒中及CRPS 診斷標準；②年齡45～75 歲；③病程＜3 個月；④生命體征平穩,神志清楚,查體合作；⑤自愿參加本次研究,簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①因肩周炎、外傷、丘腦病變、風濕病等引起的肩痛、運動受限者；②腫瘤患者；③不能配合診治者；④合并造血系統、內分泌系統、心肝腎等重要臟器的嚴重疾病者；⑤近3 個月內參加了其他臨床試驗者。

1.5 方法 兩組患者均給予腦卒中常規藥物治療,包括控制血壓、控制血糖、降脂穩斑、抗血小板聚集、改善腦循環、必要的營養支持等。

1.5.1 治療組 采用李氏砭法刮痧治療。選取經穴：①開四穴(大杼、大椎、神堂、膏肓)；②手陽明大腸經,從巨骨至商陽(重點穴位肩髃、曲池、合谷)；③手少陽三焦經,從天髎至關沖(重點穴位肩髎、天井、外關)；④手太陽小腸經,從肩中俞至少澤(重點穴位肩貞、小海、后溪)。具體操作：患者取臥位或坐位,取刮痧油均勻涂抹于刮痧部位,按照上述順序首開四穴,然后依次為手陽明大腸經、手少陽三焦經、手太陽小腸經,操作者手持特制銅砭,與皮膚呈45～90°,采用“徐而和”的手法進行刮痧,使刮拭力柔和、持久、深透地作用于經穴,刺激量以患者能耐受為宜,以皮膚出痧為度。一般情況下,第1 次刮痧的出痧較多、痧色較深,隨著病情逐漸減輕,出痧也逐漸減少、痧色較淡。刮痧時間2～3 h/次,1 次/周,連續治療4 周。注意事項：①刮痧時應注意防寒保暖,夏季應避免空調口或風扇直吹刮痧部位,冬季應注意保暖；②經穴取舍應做到：寧失其穴,勿失其經,重點穴位不能少；③刮痧后宜喝適量紅糖水,可補充水分,并促進排痧毒、祛瘀血；④刮痧后應辟谷24 h,患者可喝紅糖水或溫開水；⑤刮痧后4～6 h 內避免洗澡；⑥刮痧后1～2 d 內,刮痧部位可能出現發癢、發熱、疼痛、皮膚風疹樣變化等現象,均屬正常反應；⑦熬夜、空腹、酒后均不宜刮痧。

1.5.2 對照組 進行康復訓練,具體訓練方案參照《康復醫學》［4］制定如下：①不同體位的正確擺放：坐位時,患側上肢放置于身前枕頭上,保持肩胛骨前伸；健側臥位時,患側肩關節前伸,肘、腕、指關節伸展,放置于胸前枕頭上；患側臥位時,患側肩關節前伸,肘關節伸展,前臂旋后,指關節伸展；仰臥位時,患側上肢放置于身旁枕頭上,肩關節前伸,肘、腕、指關節伸展。②上肢的主動運動訓練：在保持肩胛骨正確位置的前提下,協助患者進行患側上肢的抓握訓練,包括抓握膠圈、軟球、木棒等；仰臥位時,進行上肢上舉動作的練習。③Bobath 握手訓練：患者雙手十指交叉,拇指置于健指之上,肘關節伸展,健手帶動患手同時做肩關節各方向的主動活動。④被動活動：按從近端到遠端的順序,進行患側上肢各關節的被動活動,以防止關節的攣縮變形,動作應輕柔緩慢,以患者能耐受為度。以上康復訓練30 min/次,1 次/d,5 次/周(周末休息),連續訓練4 周。

1.6 觀察指標及判定標準

1.6.1 療效判定標準 參照第2 版《神經康復學》［5］擬定。顯效：患側上肢疼痛、水腫消失,各關節的活動功能無明顯受限,肌肉無萎縮；有效：患側上肢疼痛基本緩解,水腫基本消失,各關節的活動功能輕度受限,肌肉萎縮不明顯；無效：癥狀、體征無明顯好轉,各關節的活動功能明顯受限,肌肉萎縮逐漸加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

1.6.2 各量表評分 采用Barthel 指數(barthel index,BI)［6］評定患者的日常生活自理能力,分數越高日常生活自理能力越好；FMA［7］評定患者上肢的活動功能,分數越高活動功能越好；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定患者上肢的疼痛程度,分數越高疼痛程度越嚴重。

1.6.3 患側上肢動靜脈血流速度 采用彩色多普勒超聲(TCD)檢測,患者在恒溫的專用檢查室,臥床休息10 min 后,由固定專業人員(第七作者)操作,采用PHILIPS 牌IU22型TCD 儀依次對患側上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈進行逐段檢測,計算機自動記錄各血管的血流速度,以“cm/s”表示。于治療前后各檢測1 次。

1.7 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 治療組總有效率86.2%高于對照組的62.1%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較(n,%)

2.2 兩組患者治療前后各量表評分比較 治療前,兩組患者Barthel 指數、FMA、VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者Barthel 指數、FMA 評分均較本組治療前升高,VAS 評分均較本組治療前降低,且治療組患者Barthel 指數、FMA 評分高于對照組,VAS 評分低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較(,分)

表2 兩組患者治療前后各量表評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數 Barthel 指數 FMA 評分 VAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 29.82±7.26 54.05±10.16ab 35.02±10.04 57.38±10.48ab 8.03±1.25 3.47±0.53ab對照組 29 30.12±7.43 40.23±8.72a 33.24±9.62 44.07±10.31a 7.84±1.62 6.03±1.04a t 0.156 5.559 0.689 4.876 0.500 11.811 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者治療前后患側上肢動靜脈血流速度比較治療前,兩組患者患側上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,治療組患者患側上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度均較本組治療前增快,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,對照組患者患側上肢肱動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度較本組治療前增快,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療后,對照組患者患側上肢尺動脈、橈動脈血流速度與本組治療前比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,治療組患者患側上肢肱動脈、尺動脈、橈動脈、肱靜脈、尺靜脈、橈靜脈血流速度均快于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3,表4。

表3 兩組患者治療前后患側上肢各動脈血流速度比較(,cm/s)

表3 兩組患者治療前后患側上肢各動脈血流速度比較(,cm/s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數 肱動脈 尺動脈 橈動脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 44.63±7.37 79.81±7.42ab 25.12±6.02 35.07±6.11ab 18.63±6.07 27.79±7.32ab對照組 29 45.15±6.34 59.20±8.06a 24.47±6.38 26.10±5.75 19.45±5.27 21.10±6.38 t 0.288 10.131 0.399 5.757 0.549 3.710 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組患者治療前后患側上肢各靜脈血流速度比較(,cm/s)

表4 兩組患者治療前后患側上肢各靜脈血流速度比較(,cm/s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

組別 例數 肱靜脈 尺靜脈 橈靜脈治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 29 14.82±6.31 29.40±6.73ab 8.10±3.24 15.69±5.17ab 6.86±2.61 13.94±4.04ab對照組 29 15.11±7.05 19.86±7.43a 7.86±3.06 10.53±5.25a 7.03±2.24 9.41±3.21a t 0.165 5.125 0.290 3.771 0.266 4.728 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

CRPS 常發于腦卒中后1～3 個月內,早者可于數天內發生,遲者可于腦卒中后6 個月發生。有關研究表明,本病的發病率國內約為15.2%［8］,男、女均可發病,女性的發病率約為男性的3～4 倍［9］,發病年齡多數為45～78 歲,90%的患者發病年齡在50 歲以上。目前腦卒中后CRPS 的發病機制尚不完全明確,多數學者認為本病的發生發展是諸多因素共同作用的結果,包括神經源性炎癥、交感神經系統的作用、中樞神經的敏化作用、自身免疫反應、心理因素及遺傳因素等［10］。

本病中醫無相同病名,根據其臨床表現,應屬于祖國醫學“中風”、“痹病”范疇。如《金匱要略·中風歷節病》曰：“中風之為病,當半身不遂,或但臂不遂者,此為痹”。《靈樞·經脈》曰：“不可以顧,肩似拔,臑似折,頸、肩、臑外后廉痛”。祖國醫學認為,中風后患側上肢氣虛血瘀,經絡不通,不通則痛,故見患肢疼痛；“血不利則為水”,水性趨下,泛溢肌膚,故見患肢末端之手指、手腕腫脹。中醫治療當以益氣活血、利水消腫、疏通經絡為法,取手陽明大腸經穴為主,輔以手少陽三焦、手太陽小腸經穴,包括肩髃、肩髎、肩貞、曲池、天井、小海、外關、合谷、后溪等。緣于中風病多犯陽經,而且本病病位在手,故取陽經腧穴,以手陽明為主,輔以手少陽及手太陽,手陽明為多氣多血之經,陽明經氣血暢通,可鼓舞正氣、益氣活血、血行水利,則患肢諸癥可消。

李氏砭法刮痧是一種新興的中醫護理適宜技術,由李道政老師歷經40 余年臨床實踐、守正創新而形成,是具有中醫獨特學術思想的治療體系。李氏砭法創新性地以金屬材料黃銅所制的刮痧板進行操作,黃銅與人體產生的共振頻率強,導熱速度快,更有利于疏通氣血,引痧出表［11］。通過李氏砭法獨特的“徐而和”手法對上述手三陽經穴進行循經刮拭,可達到事半功倍的效果。

CRPS 患者的主要問題是日常生活自理能力障礙、上肢活動功能受限及疼痛,本文采用Barthel 指數、FMA 及VAS 評分針對這三大問題進行客觀評價。TCD是一種無創性的血管疾病診斷技術,具有科學、簡便、直觀、定位定量準確、可重復操作等優點。目前,臨床廣泛應用TCD 技術檢測血管的血流形態學及動力學特征,以觀察血管的功能狀態,為臨床診療提供重要的依據。

本研究結果表明,李氏砭法刮痧與常規康復訓練比較,能更好地改善患者的日常生活自理能力、上肢活動功能及減輕疼痛,取得更好的臨床療效。TCD 檢測結果表明,經李氏砭法刮痧后,患側上肢各動脈、靜脈的平均血流速度均顯著增快,效果均明顯優于康復訓練,尤其對靜脈的血流速度的改善更為顯著。表明李氏砭法刮痧能更好地促進患側上肢靜脈回流,減輕水腫、疼痛；促進患側上肢動脈血液循環和營養供給,改善患側上肢活動功能。

總之,李氏砭法刮痧可顯著改善腦卒中后CRPS患者的患肢血流速度、療效顯著、操作簡便、經濟實惠、患者容易接受,值得臨床推廣應用。