循證醫學案例研究法在住院醫師規范化培訓中的應用

別鳳杰 賴米林 徐飚 王蕾 劉曉雁

廣州中醫藥大學第二臨床醫學院乳腺科，廣州 510120

住院醫師規范化培訓是醫學生從課堂走向臨床的開始，不僅是醫學生成長的關鍵階段，也是提高臨床工作效率的重要環節［1-2］。作為住院醫師規范化培訓基地，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院乳腺科接受了部分臨床專科培訓任務。參加規范化培訓的住院醫師（住培醫師）快速了解不同學科專業知識［3］，同時還要面對不同科室不同的教學方法［4］，對住培醫師的學習能力提出了很大的挑戰。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是臨床工作的依據來源［5］，案例研究（case-based learning，CBL）是適應臨床工作的最快捷手段［2］，兩者是課堂學習不能提供的，也是住培醫師最缺乏的［2，6］。EBM 結合CBL 法在住培醫師的臨床教學中越來越多地被應用［7-8］，取得了良好的教學效果。

對象與方法

1、教學對象

選擇2021年4月至12月廣州中醫藥大學第二臨床醫學院在乳腺科進行臨床輪訓的住培醫生24 名進行研究。根據入科時間限定的教學模式分組，4月至7月入科的為對照組共11名（男生4名，女生7名），采用傳統教學法，8月至12月入科的為試驗組共13 名（男生6 名，女生7 名），采用循證醫學案例研究教學法。

2、教學方法

2.1、對照組 即傳統授課式教學法進行臨床帶教，通過入科宣教手冊、臨床小課及科室常見病種臨床路徑對住培醫師進行培訓。

2.2、試驗組 在傳統教學法的基礎上，以案例為引導，以住培醫生為主體，引導學生在診斷和治療方面提出需要解決的問題，并尋找證據，獨立提出診療方案。（1）尋找證據。①文獻檢索：正確熟練使用數據庫（如知網、萬方、Pubmed、Uptodate、Cochrane等），通過設定關鍵詞，檢索中英文文獻，并嘗試查詢專業網站尋找疾病相關共識指南。②質量評價：應用臨床流行病學及EBM 質量評價標準，從證據的真實性、重要性和實用性做出具體評價。（2）形成結論。引導學生討論、分析，讓學生自己形成診斷，并通過研究各方面的資料，嘗試建立最佳治療方案。

3、評價方法

3.1、問卷調查 采用不記名方式進行，問卷內容涉及是否激發學習興趣、臨床參與意識、提出臨床問題能力、信息獲取能力、分析解決問題能力、對理論知識的理解和記憶、接診的自信心共7個項目，每個項目滿分10分。

3.2、出科考試成績 兩組出科考試采用同一試卷，滿分100分，考試形式包括客觀選擇題及病例分析主觀試題。

4、統計學分析

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

1、一般情況

結果

兩組的性別、輪訓時間、入科診療方案知曉率及既往接受EBM 培訓方面，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組住培醫生的一般情況

2、問卷調查情況

共發放問卷24份，收回24份，有效率100%。試驗組學生對EBM-CBL 教學模式的評價顯著高于對照組學生對傳統教學法的評價，在激發學習興趣、臨床思維能力、信息獲取能力、提高接診自信心及提高能力與傳統教學法比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組住培醫生的問卷調查情況（分，±s）

表2 兩組住培醫生的問卷調查情況（分，±s）

注：試驗組采用循證醫學案例研究教學法，對照組采用傳統教學法

組別試驗組對照組t值P值例數1311學習興趣6.08±2.024.00±1.55-2.7850.011臨床思維能力6.62±1.664.00±1.34-4.190＜0.001信息獲取能力7.00±1.355.00±1.48-3.4520.002接診自信心6.23±1.923.45±1.37-4.0030.001提問能力6.23±1.924.00±1.90-2.9240.008對理論理解記憶5.46±1.904.55±1.86-1.1880.248臨床參與意識5.08±2.433.55±1.86-1.7060.102

3、出科考試成績

兩組出科考試成績、主觀題與客觀題間得分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組住培醫生的考試成績情況（分，±s）

表3 兩組住培醫生的考試成績情況（分，±s）

注：試驗采用循證醫學案例研究教學法，對照組采用傳統教學法

組別試驗組對照組t值P值例數1311出科成績88.00±5.5887.00±6.63-0.4010.692客觀題成績53.69±4.8953.27±3.50-0.2380.814主觀題成績34.31±1.4332.45±3.11-1.9250.067

討論

1、EBM教育能夠使學生更好地應對信息時代和知識更新的挑戰

住院醫師規范化培訓是醫學生教育的重要組成部分，是以臨床思維、臨床技能培訓為主的重要階段，是醫學生走向工作崗位的必經之路，但在具體的培訓實施過程中仍然存在一些尚待解決的問題［9］。隨著信息技術在教學中的應用［10］，傳統的經驗教學模式仍以培訓中的課堂或臨床講授為主，學生被動接受，學習知識遷移能力低。因此，我們結合國家住培醫師管理建設要求，針對本院乳腺科的專科特色，引入EBM 的案例教育模式，使住培醫師由知識的被動吸收者轉變為學習的主動設計者；使學生在有限的時間內，以臨床問題為基礎，掌握最有用和最迫切需要的知識，實現學習的優化。

1982年McMaster 大學率先對住院醫師進行了以患者問題為中心的自學課程培訓，其基本思想和方法就是當今循證醫學實踐的初型。目前，許多發達國家都在改進本科生、研究生和繼續教育課程的教學目的和方法，強調EBM和以問題為基礎的自我教育式的學習方式［11-12］。本研究的傳統教學模式，即在學生入科后即對住培醫生進行入科基礎教育以及科室基本病種臨床路徑的培訓，使學生能夠快速接手科室的日常醫療工作。但住培醫生已經不同于剛步入臨床的大學本科實習生，需要承擔一線臨床住院醫師工作任務，要求具備有一定的臨床思維［13-14］。因此，通過EBM的方法學培訓，使學生將文獻檢索技術和評價臨床研究質量的方法靈活應用于臨床，同時組織學生通過臨床案例進行“以問題為中心”的EBM 實踐［15-16］。利于培養住培醫生的循證思維與臨床思維能力，養成利用現代知識載體，堅持自我教育的習慣，而帶教老師從傳播臨床醫學知識轉變知識互動，實現“翻轉課堂”［17-18］。

2、EBM教育可以彌補傳統醫學教育對現代臨床實踐的不足

盡管在本研究中兩組學生出科考試成績之間沒有顯著性差距［19-20］，更多歸因于我們對住培醫生的考核僅以基礎概念及疾病的基礎診療為主，并未設置一些有爭議且目前尚未統一認識的問題，而臨床上的醫學問題往往并非在書籍或授課中都有標準答案。因此，使學生能夠了解EBM 的概念和理念；使學生掌握自我更新知識和臨床技能的方法和技巧［21-22］；促進學生建立以證據為基礎的醫療行為模式；學會實踐EBM，學會查尋、評價和正確應用他人從事EBM的研究結果，才有可能成為一名走出校門的終身醫學自我教育者。

從問卷調查的研究結果亦可看出，案例研究的EBM 教學法獲得了住培醫生更多的肯定，在激發學習興趣、提高臨床思維能力、提高信息獲取能力、提高接診自信心等方面較傳統教學法差異均有統計學意義。EBM教育能夠使學生更好地應對信息時代和知識更新的挑戰［23-24］，是一種自我更新知識的途徑，始終存在于整個從醫生涯，是一種終生教育。

3、EBM教育未來可以更好地推進中醫的國際化進程

本次納入研究的人員均是中醫或中西醫結合住培醫師。但在臨床實踐過程中，發現關于高水平中醫臨床證據嚴重不足，獲得高質量的系統評價素材十分有限［25-26］。中醫EBM 發展滯后，盡管中醫藥學強調個性化的辨證治療和整體觀，但通過EBM 教育，使學生認識到這門學科目前的發展現狀及其在中醫領域發展的優勢及不足，使他們進入臨床以后可以利用在臨床第一線的優勢，科學、嚴謹地進行科研設計并提供高質量的研究結果［26-27］，從而推動中醫藥的國際化進程。

總之，將EBM 的案例研究教學模式引入中醫院校住培醫師的培訓中有著廣泛的前景，不僅能培養住培醫生主動學習與解決問題的能力，還將對其正確醫學觀的樹立及今后臨床實踐行為的規范具有重要意義。