老年大腸黑變病伴晚期直腸癌的護理

王佃榮 劉偉 王蘭蘭 王倩 李秀舉 趙立平

1臨沂市腫瘤醫院普外一科，臨沂 276000；2臨沂市腫瘤醫院急診科，臨沂 276000；3山東第一醫科大學附屬腫瘤醫院婦科腫瘤三病區，濟南 250117；4臨沂市腫瘤醫院護理部，臨沂 276000

大腸黑變病（melanosis coli，MC）又叫結腸黑變病，是臨床上較少見的一種非炎癥性、良性可逆性腸道疾病［1-2］。MC 從發現至今已有190 多年，其病因及發病機制不清。有研究指出，MC 主要與慢性便秘長期服用蒽醌類瀉藥如大黃、番瀉葉、蘆薈等有關，改善便秘是預防和逆轉大腸黑變病的關鍵［3］。MC 伴發直腸癌臨床不多見，也罕有報道。疾病尚缺乏特異性診療方法及護理措施。2021年1月18日臨沂市腫瘤醫院普外一科收治1 例MC 伴直腸癌患者，完善相關輔助檢查及術前準備，行腹腔鏡Hartmann術，術后給予抗感染及對癥支持治療等綜合治療和針對性護理，患者康復出院。現報道如下。

病例資料

患者男，74歲，因“便頻伴大便變細半月余”于2021年1月18日收入臨沂市腫瘤醫院普外一科。既往曾患有三叉神經疼痛，手術治療后存在步態異常。自訴患有12年便秘史，自行服用各種通便藥物，未見明顯好轉。入院查體：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區無叩痛，腸鳴音正常，移動性濁音陰性。肛門外觀無異常；肛門指診（膝胸位）進指6 cm 捫及直腸腔內環壁近1圈隆起腫物，基地寬，活動度差，觸血陽性。

2021年1月12日腸鏡檢查（圖1）示：直腸距肛門6 cm腸腔內生長型腫物，阻塞腸腔，鏡身不能通過，取B4 送檢，質脆。所見直腸黏膜色澤灰暗，呈豹皮樣外觀。病理示：直腸腺癌（臨沂市中醫醫院病理號：202100410）。2021年1月12日超聲示：雙側頸動脈內中膜增厚并發斑塊形成，右鎖骨下動脈起始段粥樣硬化斑塊形成；2021年1月12日MR 示：腦內多發缺血梗死灶，部分軟化，腦白質稀疏，腦萎縮；腦血管改變，考慮動脈硬化。結腸腫瘤標志物：癌胚 抗 原4.93 mg∕L，糖類抗原CA19910.95 U∕ml，降鈣素原0.040 μ g∕L；生 化：鉀4.11 mmol∕L，鈉144 mmol∕L，氯103 mmol∕L，二氧化碳26.1 mmol∕L，葡萄糖6.0 mmol∕L，谷丙轉氨酶19 U∕L，谷草轉氨酶25 U∕L，白蛋白42.3 g∕L，直接膽紅素2.7 μmol∕L，間接膽紅素12.1 μmol∕L；血細胞分析：白細胞計數5.8×109∕L，中性粒細胞% 62.9%，血小板計數258×109∕L；心電圖示異常Q 波；腹部增強CT 示直腸壁增厚。心臟彩色超聲示二三尖瓣狹窄；肺功能檢查示輕度通氣功能障礙。

圖1 1 例老年大腸黑變病合并晚期直腸癌患者進境至距肛門6 cm 見腔內生長型腫物，阻塞腸腔，鏡身不能通過，取B4 送檢，質脆。所見直腸黏膜色澤灰暗，呈豹皮樣外觀

術前診斷：直腸癌、高血壓病（1 級）、動脈粥樣硬化（腦動脈、頸動脈及右鎖骨下動脈）、腦梗死（多發）、腦萎縮。具備手術指征，無明確手術禁忌證，完善相關輔助檢查及術前準備，擬行全身麻醉下腹腔鏡輔助直腸癌根治術。術中進鏡探查見：腹腔無腹水，腹膜光滑，肝膽未見明顯異常。癌腫上緣位于腹膜反折處，下緣距離肛緣約5 cm。瘤體侵出漿膜外，侵及外周脂肪組織。腸周淋巴結可見部分腫大。術中診斷：低位直腸癌sT4bNxM0。因患者高齡，腸管全程呈黑變病表現，腸黏膜血運色澤不佳，肺功能狀態不佳，與家屬溝通后，施行腹腔鏡輔助直腸癌切除、近端吻合器造口、遠端封閉（Hartmann）術。手術過程順利，術中出血約100 ml。術后進ICU，4 d 后轉回普通病房。術后10 d 康復出院。

護理

1、入院綜合評估

老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）［4-5］是老年患者體弱狀態評估的金標準。根據專家共識，參考改良CGA量表，包括人口特征、合并癥情況、日常活動能力、功能狀態、疼痛情況、經濟條件、社會支持、情感狀態、精神福祉和生活質量，做出針對性護理目標。根據個人需求制訂個體化的護理方案。

1.1、術前氣道管理 該患者肺功能檢查示輕度通氣功能障礙。呼吸功能鍛煉能夠提高患者呼吸肌的強度和耐力。⑴指導患者吹氣球。具體做法是指導患者深吸一口氣，直至不能再吸為止，后憋氣2 s，對著氣球口緩慢吹氣，直到不能再吹為止，2～3 次∕d，15～20 min∕次，氣球1 次∕d 更換；⑵保持病室溫濕度適宜，間斷吸氧，氧流量為3 ml∕h，3 次∕d，每次2 h，增加心肺對氧氣的儲備，提高血氧含量，從而增強對手術的耐受能力。戒煙至少2 周，同時用特布他林5 mg 加布地奈德2 mg 行霧化吸入Q8h 治療，減少氣道黏液分泌，稀釋痰液使其容易排出。同時靜脈輸注沐舒坦、多索茶堿、痰熱清等藥物輔助祛痰平喘。坐位或臥位等舒適體位，先行5～6 次深呼吸，于深吸氣末屏氣，繼而咳嗽，連續咳嗽數次使痰到咽部附近，再用力咳嗽，使痰排出。

1.2、心理護理 老年人缺乏醫學常識，對疾病認識程度差，對手術過程及術后效果不了解，常有恐懼、不安、焦慮、悲觀心理和消極情緒。耐心詢問患者需求，傾聽患者傾訴，了解患者思想顧慮，交談時語調輕柔，反復多次詳細講解直至患者理解領悟，并與家屬保持有效的溝通，必要時請家屬協助溝通、解釋。護理人員向患者全面介紹進行腹腔鏡手術治療的安全、創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點。向患者介紹以往的成功治療經驗，以消除患者顧慮，幫助其樹立信心，積極配合治療［6］。

2、術前腸道準備

入院當日即囑患者無渣或低渣飲食，采用復方聚乙二醇電解質散（3～4 盒）做術前腸道準備，每盒溶入750 ml 溫水中沖服，半小時喝完，繼而多飲水，多走動并順時針按摩腹部，以促進腸蠕動。復方聚乙二醇電解質散屬于滲透性瀉藥，對改善便秘，促進黏膜色素消失有一定作用。肛門括約肌松弛在老年人中普遍存在，加之患者高齡、各方面反應遲鈍，行動緩慢，需要在家屬陪同的前提下口服瀉藥，以防如廁時出現跌倒，多次排泄導致低血糖、昏厥等不良后果的出現。術前12 h 禁食，術前4 h 禁水，同時術前給予腸外營養支持，術前補液對于保持有效循環血量，保證組織臟器血供，保持機體內環境穩定，避免間質水腫及心臟負荷的增加等方面均具有積極作用。適宜的術前補液能夠減少術后并發癥和改善患者預后。

3、術后護理

3.1、密切監測生命體征 本例患者全身麻醉未清醒時給予去枕平臥位、頭偏向一側，待清醒后（即患者意識清醒、問答自如、有吞咽動作），生命體征正常，繼續觀察20 min即可枕枕頭，如患者無不適，可取半臥位。患者臥位舒適，配合良好。此外，麻醉清醒后，即告知患者早期活動可促進胃腸蠕動，早日排氣排便，可預防并發癥；評價患者對宣教情況的接受程度，使其確信術后早期活動的安全性和對術后恢復有益，同時指導患者掌握床上活動的要領，教會患者深呼吸、翻身、踝泵運動和起床三部曲。術后當天，做好基礎護理，如口腔護理、面部清潔、會陰護理、氣壓治療、霧化吸入、按摩足三里。術后第1天協助患者床上坐起，拍背咳痰，并教會患者握拳運動、抬臀運動。術后第2天教會患者下床的方法，并協助其床邊活動。運用起床三部曲，躺30 s，坐起30 s，床邊站30 s，室內活動。術后第3天，逐漸擴大活動范圍，根據患者實際情況可擴大到室外活動，以患者不感到勞累為準。按計劃逐步落實活動量，根據自己體質逐步增加。

3.2、疼痛護理 患者術后采用多模式鎮痛，72 h內常規使用患者自控鎮痛（PCA）止痛，根據患者年齡、體質量、手術種類設定參數，達到理想鎮痛狀態。PCA 鎮痛術后起效快，血藥濃度穩定，無鎮痛盲區，有利于早期活動，減少手術應激反應。術后72 h 過渡到0.9%生理鹽水+地佐辛10 mg靜脈滴注，術后7 d 告知患者及時表達疼痛，了解疼痛對身體恢復的危害性，運用面部表情評分法獲取患者疼痛信息，做出正確評估。臥床休息時協助患者取半臥位，減輕腹部切口張力；下床活動時防止管道拖拽引起的疼痛，妥善固定，避免拉扯。

3.3、并發癥預防護理 ⑴譫妄：譫妄是老年患者術后常見的并發癥，與年齡、術后應激反應、低氧血癥、疼痛、用藥因素有關［7］。該患者全身麻醉清醒后術后第1 天出現意識模糊，躁動不安，遵醫囑給予右美托咪定微量泵泵入。白天適當延長探視時間，請家屬主動關心安慰患者，夜間給予約束帶保護。按護理級別加強巡視，加強與患者的溝通交流，做治療護理時向患者解釋并取得患者配合，減少緊張情緒。夜間盡可能給患者提供舒適的休息環境，病床加護欄，妥善固定各種引流管，防止拔出。術后第4 天病情平穩后轉普通病房，患者在家屬的陪伴下無其他精神癥狀發生。⑵肺炎：該老年患者肺功能檢查示輕度通氣功能障礙，加之麻醉時氣管插管的刺激，呼吸道中可能有較多痰液，且無力咳嗽。腹腔鏡手術后，CO2潴留，患者神志清醒延遲，呼吸道分泌物不易排出而導致墜積性肺炎。術后監測血氧飽和度，給予面罩吸氧6 L∕min，每次6 h，保證有效的供氧。鼓勵和幫助患者深呼吸、翻身扣背、保持呼吸道通暢并合理應用抗感染藥物。同時給予霧化吸入，消除咽喉部水腫及稀釋痰液，并指導患者有效排痰。方法：雙手行兩側胸腹壁保護傷口；咳嗽前深吸氣。鼓勵患者早期下床活動。術后繼續給予沐舒坦、多索茶堿、痰熱清靜脈滴注輔助祛痰平喘。

3.4、引流管護理 術后胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管、肛管引流，各管道做好標識，妥善固定引流管，避免受壓，扭曲，堵塞，脫落，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質及量，每日更換引流袋，嚴格無菌操作，站立或活動時引流管低于腹部切口，以防引流液反流引起感染。告知患者及家屬術后引流的重要性，并加強各種引流管的護理，根據引流液的性質、量確定拔管時間。告知陪護協助看護好，避免患者煩躁不安時無意識拔管，杜絕非計劃性拔管事件。

3.5、營養支持 術后繼續給予全腸外營養，腸外營養液選用卡文1440 ml，輸液段連接延長管，控制輸液速度，60 滴∕min，應用7 d，加強術后腸麻痹的綜合治療與護理。術后第5 天患者腸鳴音恢復，拔除胃腸減壓管，分次少量飲水，先給予3～5 ml 溫開水濕潤口腔，每隔30 min 1 次，如無腹痛腹脹，可進食米油。由無渣流食逐漸過渡到流食，如米湯、魚湯、雞湯；患者進食后無不適，逐步過渡到半流質飲食，如粥、爛面條、蛋花湯等。少量多餐，減輕胃腸功能負擔。避免產氣食物，進食應有規律以便養成定時排便的習慣。術后腸外營養支持、有效的飲食過渡是患者治療成功的保證。

3.6、腹壁造瘺口護理 責任護士及時對患者進行腸造瘺相關知識的宣教，詳細介紹造瘺口的護理要點及并發癥的處理，熟練掌握造瘺口袋更換流程。該患者全腸管黑變病，黏膜呈現出棕色、黑色的色素沉著，呈豹皮狀改變，其術后造瘺口不同于一般患者，對造瘺口并發癥的觀察增加了難度。吻合器結腸造瘺口術術后造瘺口并發癥少，仍需加強造瘺口觀察，保持造瘺口周圍皮膚清潔，術后每日進行造瘺口評估，及時發現造瘺口及周圍有無異常情況，觀察造瘺口血供情況，造瘺口黏膜亮度、光澤度和濕潤度，是否較前出現腸黏膜顏色變暗、發紫（術后造瘺口觀察情況見圖2、圖3）。住院期間指導患者并教會家屬佩戴造瘺口袋，掌握造瘺口的護理知識和方法，詳細介紹拆除造瘺口底板、修剪和粘貼造瘺口袋的技巧和方法。講解造瘺口附屬產品的使用方法，如皮膚保護膜、皮膚保護粉、防漏膏的使用等，如出現造瘺口并發癥可第一時間通過陽光之家造瘺口人微信群進行咨詢，或者去造瘺口門診就診。老年黑變病伴直腸癌患者造瘺口并發癥的護理有效提高，減輕了患者的焦慮和痛苦，提高了其生活質量，縮短了住院時間，有效的健康宣教對遠期造瘺口并發癥的預防起到了關鍵的作用。

圖2 1 例老年大腸黑變病合并晚期直腸癌患者術后第3 天，造口黏膜質硬灰白 圖3 1 例老年大腸黑變病合并晚期直腸癌患者術后第9天，造口黏膜質軟紅潤

結果

術前個體化綜合評估，加強肺功能鍛煉，進行有效的心理干預和充分的腸道準備。術后合理的營養支持，實施多模式鎮痛策略，加強管路護理、注重黑變結腸造口護理，密切觀察病情變化，積極防治并發癥，加強健康宣教指導。經過19 d的精心治療和護理，患者康復出院。

討論

近年來，健康宣教知識不斷普及，人們對查體意識有所提高，電子腸鏡檢查已列入常規查體項目，MC 的檢出率越來越高。老年人是MC 發病的主體人群［8］，老年患者MC 發病率逐年遞增，在臨床上倍受重視。MC本質是結腸黏膜固有層內巨噬細胞含有大量脂褐素，腸鏡下見部分或全腸呈棕褐色或黑色黏膜沉著，呈斑片狀、虎皮狀改變，間斷或連續分布，黏膜是光滑、完整的［9-11］。本例患者MC 臨床分度為Ⅲ度：深黑褐色見于全結、直腸。MC 病因及發病機制至今尚無定論。黑變病與結直腸癌的關系說法不一。李桂芹［12］研究MC 對大腸癌檢出率無影響。郁強［13］研究結果并不支持MC的發病與結腸癌有關的觀點，兩者之間的相關性還需進一步研究探討。劉祥瑞等［14］報道直腸癌是MC 的伴發危險因素。MC 是否為結直腸癌的癌前病變一直是爭論的熱點［15］。本例患者老年男性，合并癥多，術前診斷直腸癌、高血壓病（1 級）、動脈粥樣硬化（腦動脈、頸動脈及右鎖骨下動脈）、腦梗死（多發）、腦萎縮，行腹腔鏡輔助Hartmann術，風險高，護理難度大。直腸癌早期主要癥狀為便秘、便血、排便習慣改變等，無特異性，因此大部分患者確診時已進入進展期或者晚期［16］。腹腔鏡手術運用先進的腹腔鏡儀器設備和手術器械，具有患者痛苦少、創傷小、恢復快等特點，在臨床治療中應用廣泛［17］。術前給予患者個體化綜合評估，加強肺功能鍛煉，進行有效的心理干預和充分的腸道準備。老年患者是術后發生譫妄的高危人群［18］，腸道腫瘤手術的患者術前可能存在一定程度的腹脹、腹瀉、腹痛、便秘等腸道不適癥狀和緊張焦慮的情緒［19］，便秘與黑變病有相關性［20］。術后第1 天出現譫妄，給予鎮靜催眠藥物，右美托咪定的鎮痛、鎮靜效果較佳［21］；建立個性化心理護理，實施家屬彈性探視制度［22］，加強對家屬的健康宣教，督導家屬與患者溝通，緩解其焦慮情緒，術后第3 天癥狀緩解。術后合并肺炎，鼓勵和幫助患者深呼吸、翻身扣背、保持呼吸道通暢并合理應用抗感染藥物。同時給予霧化吸入，消除咽喉部水腫及稀釋痰液，并指導患者有效排痰。直腸癌根治術后腸造口的護理尤為重要，通過視頻播放，宣傳手冊多方式教會患者及家屬更換造口袋，從而降低造口患者的病恥感［23］，有效提高老年黑變病伴直腸癌患者造口并發癥的護理，減輕其心理負擔，利于術后恢復。術后合理的營養支持，實施多模式鎮痛策略，加強管路護理、注重黑變結腸造口護理，密切觀察病情變化，積極防治并發癥，加強健康宣教指導。有效咳嗽訓練和凈化呼吸道，同時選用敏感抗生素治療。通過以上護理措施，經過19 d的精心治療和護理，MC伴直腸癌老年患者安全渡過圍術期，順利出院。